TÉCNICAS DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (TTSR)

SERVICIO DE NEFROLOGIA HOSPITAL DE MOLLET

Dr. O.Ibrik Servicio de Nefrología

Hospital de Mollet Marzo 2013

Dr. Stanley Shaldon, one of the pioneers of

hemodialysis, inventor of the Shaldon femoral venous

dialysis catheter

The concenpt that dialysis is the insluin of the

chronic nephritic is a dream

It is now a demanding exercise, it’s a service industry

now,it probably cannot be the insulin of chronic

nephritics,

but it provides people with maintenance of life of a

reasonable quality

•Historia de la diálisis

•Principios físicos de las TTSR

•Características generales, tipos y fundamentos básicos

•Técnicas intracorpóreas; Diálisis peritoneal

•Técnicas extracorpóreas; T. Intermitentes(HD, HDF online)

•Indicaciones y elección de la técnica.

HISTÓRIA DE LA DIÁLISIS

• 1830; la quimica de los coloides y el pregamino vegetal como membrana semi permeable > Thomas Graham.

• 1913; Riñón artificial se utiliza en animales >John Abel

• 1925 ;Descubrimiento de la heparina > Howell & Holt • 1926; Primera diàlisis en humanos >Goerge Hass

• 1935; Purificación de la Heparina.

• 1942 ;Primer paciente tratado con maquina de diàlisis > Kolff

• 1950; La hemodiálisis se utiliza para el tratamiento del Fracaso Renal Agudo.

• 1960; Se desarrolla el shunt arterio-venoso externo por los Drs. Scribner & Quinton.

• 1965; Se desarrolla la fistula arterio-venosa interna por los Drs. Brescia & Cimino.

1943, Primera diálisis mediante agujas 1943, Primera diálisis mediante agujas de venopunción directade venopunción directa

Máquinas de hemodiálisis en la actualidad

PRINCIPIOS FÍSICOS DE LAS TTSR

• Difusión: movimiento de solutos a través de una membrana semipermeable generado por un gradiente de concentración (gradiente electroquímico)

• Convección: movimiento de solutos a través de una membrana semipermeable junto con el agua plasmática depurada por el mecanismo de UF(gradiente de presión)

• Adsorción: Proceso específico de depuración extracorpórea por el cual se genera la unión de solutos del plasma o sangre a membranas o sustancias cómo carbón activado, resinas, proteínas o anticuerpos monoclonales

PRINCIPIOS FÍSICOS DE LAS TTSR

El MECANISMO NORMAL DE DEPURACIÓN Ó FG ES PURAMENTE CONVECTIVO

Coeficiente de Cribado para las membranas de alta y de baja permeabilidad en comparación con

el filtrado glomerular normal

Principio físico Intensidad Técnica

Conveción +++ Hemofiltración

Difusión +++ Hemodiàlisis

Conveción + +++/+++ Hemodiafiltración Difusión

PRINCIPIO FÍSICO E INTENSIDAD SEGÚN TIPO DE TÉCNICA

• Diferentes procedimientos que permiten realizar una depuración o adición de solutos de diferente naturaleza del medio interno y/o una ultrafiltración de volumen.

• Diferentes procedimientos disponibles con sus

indicaciones, beneficios potenciales y sus complicaciones.

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL

Características generales

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL TIPOS

• INTRACORPÓREAS– Diálisis Peritoneal (DP)

• EXTRACORPÓREAS– Hemodiálisis intermitente (HDI)– Hemodiálisis diaria ó larga intermitente (HDLI)

– Técnicas extracorpórea de depuración continua:TDEC (No disponibles en la actualidad en nuestra unidad)

• Hemofiltación(HAV y HVV)• Hemodiafiltración (HDFAVC y HDFVVC)• Biofiltración sin acetato (AFB)• Paired Filtration dialysis (PFD)• Plasmaférisis • Hemoperfusión

FUNDAMENTOS BÁSICOS TTSR

1. La demencia grave e irreversible (Alzheimer, demencia multinfarto).

2. Las situaciones de inconsciencia permanente (estados vegetativos persistentes).

3. Los tumores con metástasis avanzados.

4. La enfermedad pulmonar, hepática o cardíaca en estadio terminal (pacientes encamados o limitados al sillón y que precisan ayuda para sus actividades diarias, como el aseo personal).

5. La incapacidad mental grave que impide cooperar con el procedimiento de la diálisis (p. ej., enfermos psiquiátricos que requieren inmovilización o sedación durante cada sesión de diálisis).

6. Los pacientes hospitalizados (sobre todo ancianos) con fallo multiorgánico que persiste después de 2 o 3 días de tratamiento intensivo

Contraindicaciones de las TTSR

DIÀLISIS PERITONEAL

• Técnica de depuración intracorpórea, de tipo continua (membrana peritoneal con interfase entre capilares peritoneales y cavidad peritoneal).

• Sin anticoagulación, técnicamente simple, buena tolerancia hemodinámica, no membranas bioincompatibles.

• Limitada en pacientes con cirugía de abdomen y Compromiso restrictivo.

• Efectividad cuestionada en pacientes con shock y/o hipercatabolismo marcado.

MECANISMO DEL TRANSPORTE PERITONEAL

1. Difusión de solutos pequeños

2. Convección para agua y solutos pequeños1. Transcelular (sólo agua: Aquaporinas)2. Intercelular (agua y solutos)

3. Difusión modificada macromoléculas

Cortesía de Josep Teixidó

LiquidoPeritoneal

Sangre

La Teoría de los Tres Poros B Rippe

MECANISMO DEL TRANSPORTE PERITONEAL

La Teoría de los Tres Poros B RippeEQUIVALENCIA ANATÓMICA

Preferencia del paciente: • Pacientes laboralmente activos con deseo de independenciay autosuficiencia• Ancianos con buen soporte familiar• Niños• Pacientes con dificultades para desplazarse a un centrode diálisis (trabajo, distancia larga, difícil movilización)

Inestabilidad hemodinámica:• Hipertrofia ventricular grave• Cardiopatías de cualquier etiología asociadas a disfunciónsistólica significativa

Alto riesgo de arritmias graves:• Enfermedad coronaria• Cardiopatías dilatadas

Dificultad para obtener y/o mantener un acceso:• Hipercoagulabilidad• Niños• Ancianos• Diabéticos

Anticoagulación no aconsejable:• Enfermedad ateroembólica• Retinopatía diabética proliferativa• Antecedentes de sangrado recurrente (sobre todo intracraneal)

Diálisis PeritonealIndicaciones

Dinámica asistencial en la unidad de DP

• Dinámica funcional-Aspectos administrativos y organizativos-Aspectos Clínicos

• Dinámica asistencial– Actuaciones sobre el candidato a la técnica– Información sobre el paciente– Implantación y cuidados del acceso peritoneal– Enseñanza

• Actuaciones sobre el paciente en la técnica– Visitas a la unidad de diálisis peritoneal

• Primera visita• Visitas programadas• Visitas urgentes• Visitas a domicilio• Contactos telefónicos

Adiestramiento del paciente que se incorpora a diálisis peritoneal

• Fase de preentrenamiento• Historia de enfermería• Seguimiento y control del buen funcionamiento del catéter

desde su implantación hasta su cicatrización• Entrenamiento

• Planificación• Recursos humanos y didácticos• Programa de entrenamiento teórico-práctico• Desarrollo• Evaluación• Entrenamiento en DPA

• Visitas domiciliarias• Domicilio del paciente• Residencia de ancianos• Incorporación de nuevas técnicas (Telemedicina)

TÉCNICAS EXTRACORPOREAS

– HD intermitente (HDI)

– HDF online

COMPONENETES DE LASTTSR EXTRACORPOREAS

• ACCESO VASCULAR

• MEMBRANA DE DIÀLISIS

• LIQUIDO Ó BAÑO DE DIÀLISIS

• ANTICOAGULACIÓN

ACCESOS VASCULARES

• Uso exclusivo para diálisis

• Accesos vasculares transitorios: -Catéter multifenestrado (x2) o catéter

doble luz • Accesos vasculares permanentes: - Fístulas arteriovenosas (FAV)

• Nativa• Protésica

- Catéter Túnelizado

MEMBRANAS DE DIÁLISIS

• Dializador de fibra hueca

• Membranas: -biológicas (celulosa)

-semisintéticas (cuprofano, hemofano)

-sintéticas (polisulfona, poliacrilonitrilo)

• Propiedades: -capacidad de clearance y UF

-biocompatibilidad

-coste

BAÑO Ó LÍQUIDO DE DIÁLISIS

Liquido de diálisis se diluye con agua tratada en proporción para alcanzar determinada concentración de solutos previo a la entrada

al filtro de diálisis.

Baño estándar : – Sodio : 140-145 mEq/lt– Potasio : 1,5 a 2 mEq/lt– Glucosa (200 mg/dl)– Bicarbonato: 30-35 mEq/lt (de elección)– Otros: Ca, Mg, fosfato

ANTICOAGULACIÓN

• Sistémica (heparina sódica ó HBPM)

• Sin anticoagulación (lavados del sistema con solución salina isotónica c/15-30 min)

• La elección de una modalidad de anticoagulación o la no realización de la misma depende de la presencia de sangrado o el riesgo de desarrollo del mismo (coagulopatía, cirugía mayor < 7 d, biopsia < 72 hs, pericarditis)

HEMODIÀLISIS INTERMITENTE

• La hemodiálisis es una TTSR que suple parcialmente las funciones renales de excretar agua y solutos, así como de regular el equilibrio ácido-base y electrolítico.

• Es principalmente difusiva y consiste en interponer, entre dos compartimentos líquidos (sangre y líquido de diálisis), una membrana semipermeable.(filtro o dializador)

• La membrana semipermeable permite que la traspasen agua y solutos de pequeño y mediano peso molecular, pero no proteínas o células sanguíneas, muy grandes como para atravesar los poros de la membrana.

• Rápida corrección del medio interno y del equilibrio ácido base

• Desventajas : tiempo limitado de tratamiento (3 a 4 horas) , con mala tolerancia a la UF y a FS elevados en pacientes con inestabilidad hemodinámica.

• Síntomas urémicos: náuseas, vómitos, anorexia, astenia.

• Pericarditis urémica.

• Hiperpotasemia con repercusión clínica grave y/o no controlable con tratamiento médico .

• Acidosis metabólica severa no controlable con tratamiento médico.

• Sobrecarga de volumen que no sea por transgresión dietética (sal). • Edema pulmonar no debido a insuficiencia cardíaca descompensada y que no responda a medidas terapéuticas simples. • Encefalopatía urémica: desorientación, confusión, flapping, mioclonías o convulsiones.

• Tendencia hemorrágica con sangrado atribuible a uremia.

• HTA que no responda bien al tratamiento.

• Aclaramiento de creatinina 5 ml/min o concentración de creatinina superior a 12 mg% con peso > 70 kg (10 ml/min para pacientes diabéticos).

ABSOLUTAS PARA SITUACIONES CLARAS

INDICACIONES DE LA HEMODIÁLISIS

• Sintomatología digestiva: náuseas y vómitos

• Neurológicas: tendencia al sueño, disminución de la atención y funcionescognitivas disminuidas, déficit de memoria, neuropatía sensitiva y motora,síndrome de piernas inquietas.

• Dermatológicas: prurito.

INDICACIONES DE LA HEMODIÁLISIS

RELATIVAS MÁS DIFÍCILES DE DEFINIR Y CON VARIABILIDAD INTERPACIENTE

HEMODIAFILTRACION ON-LINE

Es una técnica de depuración extra renal

consistente en la utilización conjunta de la

HEMODIALISIS (movimiento DIFUSIVO) y la

HEMOFILTRACION (movimiento

CONVECTIVO) mediante la aplicación de un

dializador con membrana de alta

permeabilidad (membrana HF, high flux), que

utiliza como liquido de sustitución al propio

baño de diálisis obtenido en condiciones de

ultra pureza (sin bacterias ni pirógenos)

HEMODIAFILTRACION ON-LINE

HEMODIAFILTRACIÓN ONLINESISTEMAS

• Hemodiafiltración predilucional:

el líquido se introduce antes del filtro, para ser

clinicamente efectivo se precisan mas de 70

litros de líquido de sustitución. Por su elevado

coste, nunca ha sido ampliamente aceptada.

• Hemodiafiltración postdilucional:

un mínimo de 30 litros deben ser

intercambiados con infusión después del filtro

Post

Pre

SISTEMAS DE HDF “Online”

Líquido de reinfusión

Ventajas Inconvenientes

Sistema

Predilucional Antes del dializador

-Menor viscosidad-Menor presión transmembrana (PTM)-Mayor transporte difusivo

-Menor eficacia de transporte convectivo -Más coste

Sistema

Postdilucional Después del dializador

-Más utilizado -Más eficacia depurativa-Más barato

Si la tasa de UF>25% • Hemoconcentración• Aumento de la PTM

VENTAJAS DE LA HDF”online”• Mayor dosis de diálisis

• Mejor corrección de la anemia reducción en la necesidad de la eritropoyetina

• Mayor depuración de la β2 microglobulina

• Disminución de la incidencia del “síndrome del Túnel carpiano”

• Mayor protección cardiovascular; mejoría de la Hipo/hipertensión y del perfil lipídico

• Mejor estado nutricional

• Reducción de la morbimortalidad

• Mejor tolerancia