tratamiento dela insuficiencia cardiaca congestiva...

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Tratamiento de la insuficienciacardiaca congestiva con

vasodilatadores intravenosos en /aunidad de cuidado intensivo

EI empleo de agentes vasodilatadores directos porvia intravenosa ha alcanzado un cierto grado de popu-laridad en el ambito de las unidades de cuidado inten-sivo, tanto para controlar el dolor isquemico como parael alivio de la falla ventricular izquierda congestiva. Lasbases racionales para el uso de los vasodilatadores sefundamentan en la "descarga" del ventriculo izquierdoresultante de la accion de los vasodilatadores, queconduce a disminucion de la presion de lIenadoventricular y a aumento del volumen cardiaco deeyeccion 0 gasto cardiaco, sin que se observen altera-ciones importantes en la presion arterial.

Los vasodilatadores intravenosos se vienen usandodesde 1972 cuando Franciosa y colaboradores aplica-ron nitroprusiato de sodio a pacientes con infarto demiocardio demostrando efectos hernodinamicos posi-tivos, utiles para mejorar la funcion ventricular izquier-da alterada por la enfermedad coronaria isquernica.Esos autores observaron solamente un ligero efectohipotensordel agente. Apartir del informe de Franciosaaparecieron varias publicaciones corroborando la bon-dad de utilizar el nitroprusiato de sodio en pacientescon insuficiencia cardiaca congestiva severa. Variosestudios experimentales comprobaron la mejoria en eldesernpeno ventricular y el efecto positivo sobre elmetabolismo miocardico alterado, como resultado dela aplicacion del nitroprusiato en isquemia coronaria.Este agente ha alcanzado popularidad, pero reciente-mente se ha empleado la nitroglicerina intravenosa conel mismo proposito de controlar la insuficiencia cardia-ca congestiva valiendose del efecto vasodilatador delmedicamento. En la angina inestable el efecto seriadoble, tanto sobre la isquemia vascular como sobre lafalla miocardica.

Los vasodilatadores de accion drecta disminuyen lademanda miocardica de oxigeno en contraste con losagentes inotropicos, como la dobutamina y losinhibidores de la fosfodiesterasa, que la aumentan. EIincremento en los requerimientos de oxigeno por partedel miocardio puede ser particularmente nocivo en elpaciente con enfermedad isquernica pronunciada, Ano ser que haya hipotension ab initiose prefiere iniciarel tratamiento de "emergencia" de la insuficiencia car-diaca congestiva severa con un vasodilatador de acciondirecta, tipo nitroglicerina intravenosa, y seguir luegocon un inotropico positivo. Cuando hay hipotension seinviertc 1:1 sccuencia.

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Los vasodi1atadoresintravenosos hanalcanzado ciertapopu1aridad en 1asunidades de cuidadointensivo

Durante varios afios hubo, sin embargo, controversiasobre el empleo de nitroprusiato de sodio en el escena-rio de infarto, hasta que hace una decada aparecieroninvestigaciones que definieron que el empleo denitroprusiato de sodio debe reservarse para los pacien-tes con infarto de mas de ocho horas de evolucion yfalla ventricular persistente, yen particular para cas osacompafiados de insuficiencia mitral severa y de ruptu-ra del tabique interventricular.

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==lIex3gono=========================

En los casos de falla de la bomba ventricular detecta-dos antes de las ocho horas, se recomienda recurrir anitroglicerina intravenosa. Hay algunas diferencias,mas bien sutiles, entre el nitroprusiato y la nitrogliceri-na. Ambos agentes aparentemente actuan comovasodilatadores (mas venosos que arteriales) a travesde la activacion del GMP ciclico (GMPc) del musculoliso.

La nitroglicerina intravenosa es de uso amplio con-temporaneo para el manejo de sindrornes coronariosinestables y en la falla ventricular inherente a la isquemia.La dosis intravenosa inicial es de 5 a 10 ug/minuto quese incrementa en la medida necesaria para controlar eldolor 0 la congestion. La dosis usualmente alcanza 40a 100 ug/minuto pero hay un amplio espectro devariacion. Dolor de cabeza y tolerancia son dos ele-mentos limitantes. Pueden ocurrir hipotension severay bradicardia, probablemente un fenomeno tipo reflejode Bezold-jarisch (ILADmA V (3): 31-33, 1991), que secontrola con eleva cion de las piernas y atropinaintravenosa. La cornplicacion de hipotension ybradicardia no se ha observado con nitroprusiato.

La supervision del paciente con infarto tratado connitroprusiato 0 nitroglicerina intravenosa debe incluircontrol hernodinamico invasivo con caterer en arteriapulmonar si hay hipotension. En otros casos el segui-miento de la tension arterial de be ser de todas manerascuidadoso.

En sintesis, todavia hay aplicaciones importantes delos vasodilatadores intravenosos en la UCI para tratar ladisfuncion ventricular izquierda severa, particularrnenteen pacientes con infarto 0 sindrornes coronarios ines-tables. Esa utilidad se extiende mas alia del empleohabitual de la nitroglicerina para controlar el dolorisquernico. De interes es el empleo combinado deagentes inotropicos positivos, tipo dobutamina, conlos vasodilatadores directos, tipo nitroglicerinaintravenosa.

Referencia:American Heart Journal121: 1875-1878 (iunio), 1991

Tratamiento de emergencia de la

HIPERTENSION ARTERIALEl tratamiento de emergencia de la hipertension

arterial no es tan frecuente hogafio como antaflo. Lahipertension maligna clasica acompaflada de papile-dema y de encefalopatia hipertensiva es una experien-cia de generaciones preteritas, excepto en comunida-des con atencion medica deficiente e inadecuada de-teccion precoz de hipertension y por ende ausencia deun buen tratamiento farmacologico. Sin embargo, to-davia, a pesardel tratamiento, se observan pacientes enquienes se imp one reducir rapidamente la presionarterial, por ejemplo, en el postoperatorio, cuando hayhemorragia intracraneana, cuando coincide con infar-

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to de miocardio, en casos de diseccion de la aorta, enla pre-eclampsia y en feocromocitoma. En generallahipertension asintomatica no merece tratamiento "agu-do", que a veces busca mas tranquilizar al doctor ydramatiza innecesariamente.

Historicarnente en las tres 0 cuatro ultimas decadasse ha tratado la emergencia hipertensiva con drogasparenterales. Se han utilizado la hidralazina, la alfame-tildopa y la reserpina con resultados impredecibles,pobres 0 suboptimos .. El uso de estas drogas puedegenerar hipotensiones serias con el implicito riesgo dedafio cerebral. El diazoxido ha producido resultados