tratamiento del virus de la hepatitis c en pacientes renales: tratamiento con interferon alfa 2a...

Tratamiento del Virus de la Hepatitis C en pacientes renales: tratamiento con

Interferon alfa 2A Pegilado

Josep M Cruzado

Servei de Nefrologia

Hospital Universitari de Bellvitge

Respuesta inmune específica frente al VHC por linfocitos citotóxicos y helper

Manifestaciones extrahepáticas: El VHC se replica en células linfoides.

Crioglobulinemia-GNMP Linfomas no Hodgkin

Nefrología HepatologíaVHC

Trasplante combinado hepático y renal

Insuficiencia renal crónicaHepatitis no A no B

Circuitos extracorpóreosTransfusiones:

Ausencia EPOInducción hiporrespuesta para tx

Cambio radicalIdentificación VHCEPOAislamiento de monitorTratamiento antiviral

27.736.5

14.2

HD TR DP

1995

16.225.8

9.9

HD TR DP

2002

PREVALENCIA VHC

Fuente RMRC

¿Es el VHC importante todavía en Nefrología ?

El VHC es un factor de riesgo para desarrollar GN

Es la causa más frecuente de hepatopatía crónica en IRC

Un 25% de los trasplantados renales están infectados

¿ La IRC modifica el curso de la hepatopatía crónica por VHC ?

En pacientes en HD infectados por VHC hay menor viremia y daño hepático estimado mediante biopsia (2 años de infección)

Papel HGFPérdida carga viral por UF (alta permeabilidad)Liberación citoquinas (Th1>Th2)

Rampino et al KI, 1999

¿ Hay que aceptar donantes VHC + para trasplante renal ?

Aumenta mortalidad CV en el receptor, Bucci et al, JASN 2002

Riesgo de PTDM, Abbott et al, JASN 2004

Sin embargo, mejora la supervivencia respecto a continuar en diálisis, Abbott el al, AJT 2004

D- > D+ > diálisis

Bloom et al JASN 2002

Asociación de VHC con PTDM en pacientes trasplantados renales tratados con tacrolimus

¿ Qué le ocurre al receptor de un trasplante renal VHC+ ?

Peor supervivencia del paciente y del injertoInfecciones post-TRRiesgo de PTDM, especialmente relacionado con FK506

Mayor riesgo de proteinuria. Hestin et al, Transplantation

Lesiones glomerulares-crioglobulinemia, Cruzado et al, JASN 1996, AJT

2001

A B

C D

HCV +N = 44

HCV –N = 52

P

CAN

TxGP

De novo MPGN

De novo MGN

Recurrent PRD

9 (20.5%)

5 (11.4%)

20 (45.4%)16 (I), 4 (III)

8 (18.2%)

2 (4.5%)

31 (59.6%)

6 (11.5%)

3 (5.8%)2 (I); 1 (III)

4 (7.7%)

8 (15.4%) < .0001

P= 0.001

Cumulative Percent of graft survival

Survival Time (months)

NEGCANNEGGNPOSCANPOSGN

100806040200

1

.8

.6

.4

.2

0

28

7

9

31RR 4.89, CI 1.15-

20.69 en POSGN vs NEGGN

Tener lesiones glomerulares implica peor pronóstico

Cruzado, et al AJT, 2001

Tratamiento RTX

Bestard, et al 2006

¿ Cómo y cuándo hay que tratar a los pacientes renales VHC+ ?

IFN vs IFN-ribavirinaGN asociadas IRC pre-diálisisIRC en diálisisCandidatos a trasplante renal Trasplantados renalesRespuesta mantenida post-TR, Kamar et al, JASN 2003

NoI FN/RNA –

n = 15

NoI FN/RNA +

n = 39

I FN/RNA –

n = 10

I FN/RNA +

n = 5

P

GN (yes/no) 0 / 15 12 / 27 0 / 10 1 / 4 <0.0001

Cruzado, et al AJT, 2003

¿ Qué es mejor recibir el trasplante lo más rápido posible o bien tratar primero la infección

por VHC ?

Bruchfeld et al, Transplantation 2004

•Aumento de la mortalidad CV

Relación entre hepatitis crónica y evolución post-TR en pacientes VHC+

Death-censored GS > ALT+

Patient survival > ALT-

Bestard et al, TP 2005

Guía Clínica S.E.N.

http://www.senefro.org/modules/subsection/files/guiasvirusb.pdf?check_idfile=816

Guía Clínica S.E.N.

•Respuesta sostenida 20-62%

•Fuera de LE durante el tto + 6 m

•Tratar a todos los candidatos a TR VHC-RNA+

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Guía Clínica S.E.N.

http://www.senefro.org/modules/subsection/files/guiasvirusb.pdf?check_idfile=816

Guía Clínica S.E.N.

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Guía Clínica S.E.N.

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Guía Clínica S.E.N. Bx hepática

http://www.senefro.org/modules/subsection/files/guiasvirusb.pdf?check_idfile=816

•Interferon treatment: lymphoblastoid -nl interferon (GSK, Madrid, Spain) for 1 yr.

•Doses were as follows:

•3 million units (MU) administered subcutaneously (s.c.) after hemodialysis sessions 3 times per week for 6 months, followed by 1.5 MU to 12 months.

Pauta clásica

Casanovas et al, AJG 2001

Pauta clásica

Casanovas et al, AJG 2001

Pauta clásica

Casanovas et al, AJG 2001

Pauta clásica

Casanovas et al, AJG 2001

Guía S.E.N.

Los efectos secundarios del IFN son frecuentes e importantes. Los más frecuentes son:

•síndrome pseudo-gripal,

•molestias gastrointestinales,

•anemia, leucopenia, trombopenia,

•trastornos depresivos.

El síndrome pseudogripal mejora con paracetamol. Casi todos los pacientes necesitan incrementar las dosis de EPO para mejorar la anemia. Cuando los efectos secundarios son importantes se debe reducir o suspender el IFN

La farmacocinética del Peg-IFN- varía en hemodiálisis

Percentage residual IFN α Clearance rates of PEG-IFN-a2a (PEGASYS) ( ), IFN-a2a (Roferon-A ) and PEG-IFN-a2b (PegIntron) ( ) during the experimental HD with the three types of polymethylmetacrylate dialysers (from the left to the right): B3A (low UF-flux/pore size: 25 A° );BKP (high UF-flux/pore size: 60 A° ); and, BKF (intermediate permeability/pore size: 100 A

•Pegasys es el INF que menos se afecta durante la sesión de diálisis.

•El tamaño del poro de la membrana es determinante

• 43 A/AN69ST; se aclara el PegIntron y no el Pegasys

Barril et al. Aliment Pharmacol Ther 2004

La farmacocinética del Peg-IFN- varía en hemodiálisis

•Pegasys se elimina fundamentalmente por vía hepática

•Se añade un polietilenglicol de 40 kDa (PEG) al INF- 2a

•Experiencia en población general en monoterapia o asociado a ribavirina.

•Efectividad superior al convencional (70%)

•Escasa experiencia en hemodiálisis

La farmacocinética del Peg-IFN- varía en hemodiálisis

Teta et al. NDT 2005

Experiencia Hospital Universitari de Bellvitge

•Se han tratado 13 pacientes (inicio febrero 2004)

•Dosis de 135 g semanales durante un año en monoterapia

•Reducción a 90 g semanales si AE

•Respuesta inicial 10/13

•Respuesta sotenida: 5/13

•Recidiva: 5/13

•No respuesta: 3/13

Resumen

•Hay que tratar a los pacientes infectados por el VHC, en especial a los candidatos a trasplante renal

•El tratamiento de elección por sus características farmacocinéticas es el PEG-IFN-a2a.

• Dosis de 135 g semanales durante un año en monoterapia. Reducción a 90 g semanales si AE

• La asociación con ribavirina es discutible en enfermos renales

•Aumentar la dosis de EPO, administrar post-HD, tratamiento con paracetamol.

•Controles semanales durante el primer mes.