tratamiento del iam
Post on 03-Aug-2015
208 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Objetivos:Objetivos:
• Prevenir y tratar la Muerte Súbita
• Limitar el tamaño del IAM
• Aliviar los síntomas
• Prevenir y tratar las complicaciones
IAM en la guardia: Tratamiento inicial
Conectar el paciente al cardiodesfibriladorLa principal causa de muerte en las primeras horas es la Fibrilación Ventricular
AASAAS
Administrar sin demora una aspirina (500mg)
La administración precoz de AAS disminuye la mortalidad (23%) y el reinfarto
IAM en la guardia:Tratamiento inicial
AntesUCO
UCO BbloqNTG
AASTL
% m
ort
alid
ad
13%
8%
30%
17%
IAM en la guardia:Tratamiento inicial
Interrogatorio dirigido y rápido
Hora de inicio de los síntomas
Disnea?
El momento de mayor dolor (=10
puntos) Cuántos puntos tiene
ahora?
Valorar contraindicaciones para:
Trombolíticos: Sangrados
activos,cirugías mayor <2semanas,
antec ACV, HTA persisitente
>180/110, enf terminal.
B bloqueantes: EPOC, ASMA , ICC,
BRADICARDIA.
Cad
a m
inu
to q
ue
pasa s
e p
ierd
e m
ás
mio
card
io
IAM en la guardia:Tratamiento inicial
Examen físico dirigido y rápido
Presión arterialEstado de concienciaPerfusión periférica
Ingurgitación yugularSoplos cardíacosRales congestivosLaboratorio:
CK, CK-MB, LDH, TGOHto, urea, creatinina, ionograma
Clase de KillipA sin fallo de bombaB: Rales congestivosC: EAPD: Shock cardiogénico
IAM en la guardia: Tratamiento inicial
AASAAS
Asegurar un acceso venoso
Oxigenoterapia
Administrar nitritos
Garantizar el rápido acceso a un tratamiento de reperfusión
Betabloqueantes
IAM en la guardia:Tratamiento inicial
NTGNTG:: * Vasodilatador coronario, disminuye pre- y poscarga, mejora el flujo subendocárdico (reclutando circulacion colateral).
* Si normonivela el SST, descarta IAM transmural.
* Dosis: 5-200 /min (25mg + 250ccDx100/cc)
Objetivo: TA 10% en normotenso o 30% en HTA.
Se utiliza las 1° 24Hs; luego se justifica si el paciente persiste HTA, ICC o Recurrencia isquemica.
* Contraindicaciones: hipotensión arterial, bradicardia, IAM VD?
Su EFECTO sobre la MORTALIDAD es NEUTRO
IAM en la guardia:Tratamiento inicial
BETA BLOQUEANTES:
* Disminuyen el VO2 miocardico por TA,FC e Inotropismo. * estrés parietal, tamano final IAM,incidencia arritmias malignas , ruptura cardiaca externa y recurrencia isquemica (APIAM, re-IAM) * Disminuye la mortalidad 15% (ISIS 1)
EV: 1-10 mg en pacientes hiperdinámicos Atenolol (taquicardicos e HTA)
VO: 25-100 mg
CONTRAINDICACIONES: EPOC, ICC M-Severa,PR> 0.24 o BAV>grado , TAS <100 mmHg , bradicardia <60. En ICC L-Moderada o trast conduccion leves se puede probar tolerancia con esmolol.El tratamiento se prolonga como profilaxis 2° durante 2-3 años
IAM en la guardia:Tratamiento inicial
IECA: *Administrados precozmente desde el 1°dia, reducen : - MORTALIDAD y DESARROLLO de ICC.- MORTALIDAD y DESARROLLO de ICC.* ESTABILIZACION PREVIA de la TA ,iniciar DOSIS bajas (enalapril 2.5mg c/12 Hs).* MAYOR BENEFICIO en IAM de ALTO RIESGO: + IAM ANTERIOR+ IAM ANTERIOR + IAM PREVIO+ IAM PREVIO + SIGNOS de ICC (Clinicos-+ SIGNOS de ICC (Clinicos-ecocardiograficos) ecocardiograficos) * post-carga VI, mejora la Expansion y Remodelado.* NO habria DIFERENCIAS entre los DISTINTOS IECA
•CUANTO TIEMPO?CUANTO TIEMPO?
•Signos DS VISignos DS VI: minimo 3 años: minimo 3 años•Sin DSVI (bajo riesgo): 4-6 sem.
•CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES• TAS < 100mmHgTAS < 100mmHg• Hipersensibilidad (tos, angioedema)• EST RENAL BILATERAL o IRSevera
BENEFICIO de TROMBOLITICOS
65
37
2926
18
9
0
10
20
30
40
50
60
70
1 hora
2 horas
3 horas
3-6 horas
6-12 horas
12-24 horas
VIDAS x 1OOO
TIEMPO
IAM en la guardia:Tratamiento inicial
LOS TROMBOLITICOS DEMOSTRARON DISMINUIR LA MORTALIDAD DEL IAM
UN 25%
•21 VIDAS POR CADA 1000 PACIENTES TRATADOS
POR CADA HORA DE DEMORA, SE PIERDE DE SALVAR 1,6 VIDAS CADA
1000 PACIENTES TRATADOS
Tratamiento de reperfusiónIAM en la guardia:
LA ASOCIACION TROMBOLITICOS YLA ASOCIACION TROMBOLITICOS YAAS DISMINUYE LA MORTALIDAD UN AAS DISMINUYE LA MORTALIDAD UN
40%40%
IAM en la guardia:Tratamiento inicial
Aspirina y Streptokinasa
Estudio ISIS-2Lancet 2:349,1988
IAM en la guardia:Tratamiento de reperfusión
Contraindicaciones:Hemorragia activa o reciente <2semanasTraumatismo, Cx o tumor cráneo espinal <1añoCirugía mayor mes previo.ACV Hemorragico o Isquemico(<1 año)HTA no controlable >200/110Diseccion Aortica
< 12 hs de evolución
INDICACIONES de TROMBOLITICOS
* Angor >20’ c/ SDST que no cede con NITRITOS* SDST en dos o mas derivaciones contiguas >1mm en derivaciones frontales >2mm en derivaciones precordiales* BCRI agudo con clinica de IAM
TPATPA•IAM extenso•< 4 horas•JOVEN
SKSK *ANCIANOS
•DOSIS BOLO:15mg 1ªDosis :50mg (O,75mg/kg)en 30’ 2ªDosis :35mg (O,5Omg/kg)en 60’Maximo :1OO mg
•DOSIS 1.5OO.OOO UI en 100 ml SF a pasar en 30-6O min
*HEPARINA*(efecto procoagulante del TL)
IAM en la guardia:Tratamiento de reperfusión
NO EXISTEN DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS en cuantoa EFECTIVIDAD entre los DISTINTOS TROMBOLITICOSEn nuestro medio el mas empleado es la ESTREPTOKINASA
De elección en:
INDICACIONES de TROMBOLITICOS
•CLINICOCLINICO DOLOR en 50%
5O% sumatoria SST,intraTL y a los 60’
CPK x 2 del basal a los 60’ del TL(pico precoz)
2 de 3
•ECGECG
•ENZIMATICOSENZIMATICOS
El criterio electrocardiografico es el elemento mas importante
•ARRITMIASARRITMIAS •Poco sensibles •Alta especificidad
•RIVA•Bradicardia sinusal
CRITERIOS CLINICOS REPERFUSION CORONARIACRITERIOS CLINICOS REPERFUSION CORONARIA
Tratamiento de reperfusiónIAM en la guardia:
IAM en la guardia:Tratamiento de reperfusión
•HEMORRAGIAS MAYOR (O,4-O,5%), especialmente CEREBRAL
MENOR (7O%), sitios de puncion
•HIPERSENSIBILIDAD con SK
•HIPOTENSION ARTERIAL (20%), especialmente SK (goteo o suspender transitoriamente,expansion con cristaloides)
•RUPTURA CARDIACA ( HTA al ingreso, administracion tardia)
•HTA al ingreso•EDAD>65años•PESO <70kg •t-PA
Efectos ColateralesEfectos Colaterales
IAM en la guardia:Tratamiento de reperfusión
Angioplastia de rescate
Cuándo indicar angioplastia
Angioplastia primaria Cuando es rápidamente accesible
IAM de alto riesgo: extenso, IAM previo, ICC, shock cardiogenico
IAM con contraindicacion para TL
Pacientes con criterios negativos o dudosos de reperfusión en IAM extenso
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA:
*El paciente en la Unidad Coronaria, BARRERO-PIOMBO
*Acute Coronary Syndromes, Circulation 2000:102 (suppl I) 172-203
*Guías de actualización en el IAM, Sociedad Española CardiologíaRev Esp Cardiol 1999; 52: 919-956
*CARDIOLOGIA 2000,BERTOLASI y col.
*TRATADO de CARDIOLOGIA; BRAUNWALD: 5°edicion
top related