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Prof. Juan J. Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dental

Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla

Patología y Terapéutica Dental III

Lección 20

TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO

CON ÁPICE INMADURO.

APICOFORMACIÓN.

¿Cuantos habéis hecho tratamientos

en dientes inmaduros?

Apicoformación hace 20 años

Apicoformacón con Biodentine y

gutapercha termoplástica hoy

EL PROBLEMA DEL TRATAMIENTO

ENDODÓNCICO DE DIENTES CON

DESARROLLO RADICULAR INCOMPLETO

ERUPCIÓN DENTARIA

- Desarrollo radicular: estadios de Moorrees -

* Cuando el diente ha erupcionado su desarrollo radicular está en la fase 4 de Moorrees 2/3 a 3/4 de desarrollo de la raíz.

Fase 5: 1,5 años tras erupción.

Fase 6: 2 - 2,5 años tras erupción.

Fase 7: 2,5 - 3 años tras erupción.

CONCEPTO DE DIENTE INMADURO O CON

ÁPICE ABIERTO

* La erupción dentaria se produce sin que haya terminado el

desarrollo radicular: diente inmaduro o con ápice abierto.

DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO

- Implicaciones endodóncicas -

Necrosis pulpar en un diente con desarrollo radicular incompleto:

a) La raíz no alcanza su longitud normal.

b) Paredes radiculares delgadas y propensas a la fractura.

c) Foramen apical muy abierto (en trabuco).

DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO

- Implicaciones endodóncicas -

1) Dificultad para la instrumentación

del conducto radicular.

2) Ausencia de stop apical para la

obturación.

3) Riesgo de fractura en el

postoperatorio:

- Raíz corta

- Paredes delgadas.

- Corono/radicular desfavorable.

1. Apicogénesis - Apexogenesis. Protección pulpar indirecta

Protección pulpar directa

Biopulpectomía parcial superficial

Biopulpectomía parcial cervical.

2. Apicoformación - Apexification. Apicoformación con hidróxido de calcio.

Apicoformación con MTA

3. Endodoncia regenerativa.

Pulpa vital

Pulpa necrótica

TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO

- Técnicas endodóncicas en dientes con ápice inmaduro -

Terapia endodóncica clásica

APICOFORMACIÓN

Endodoncia regenerativa

REVASCULARIZACIÓN PULPAR

TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO

CON ÁPICE INMADURO

- Opciones de tratamiento endodóncio -

APICOFORMACIÓN

Apexification

TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO

CON ÁPICE INMADURO

- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación -

* Concepto:

Tratamiento que se realiza en un diente con

rizogénesis incompleta y que ha sufrido

necrosis pulpar.

* Objetivos:

Inducir el desarrollo radicular o permitir la

formación de una barrera calcificada que

oblitere el orificio apical y permita un

posterior tratamiento de conductos..

TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO

CON ÁPICE INMADURO

- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación -

* Definición de la AAE (Asociación

Americana de Endodoncia):

La apicoformación es un método que

induce la formación de una barrera

calcificada en un diente con ápice abierto

o la continuación del desarrollo apical de

una raíz incompletamente formada en

dientes con pulpa necrótica.

TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO

CON ÁPICE INMADURO

- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación -

La necrosis del diente con ápice inmaduro

suele conllevar la degradación de la vaina

epitelial de Hertwig y el cese del desarrollo

radicular pero, en ocasiones, puede quedar

vaina vital.

* Causas de necrosis pulpar en dientes

inmaduros:

- Dientes anteriores: traumatismos.

- Dientes posteriores: caries.

* Indicaciones y situaciones clínicas:

1.-Dientes con ápice abierto y pulpa necrótica en

donde la edad del paciente y el grado de

desarrollo radicular coinciden (necrosis

pulpar reciente) puede formarse una

barrera calcificada en el ápice, quedando la

longitud radicular en el mismo nivel en el que

se hallaba antes de iniciar el tratamiento y sin

disminuir la luz del conducto; pero, en

ocasiones, continua el crecimiento radicular y

se cierra el ápice (¡¿Regeneración pulpar!?).

TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO

CON ÁPICE INMADURO

- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación (Apexification) -

TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO

CON ÁPICE INMADURO

- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación (Apexification) -

* Indicaciones y situaciones clínicas:

2.-Dientes con ápice abierto y pulpa

necrótica en los que el estado de su

evolución es menor a la edad del

paciente (necrosis pulpar que ocurrió

hace años); se formará una barrera

calcificada en el ápice, quedando la

longitud radicular en el mismo nivel en

el que se hallaba antes de iniciar el

tratamiento y sin disminuir la luz del

conducto.

TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO

CON ÁPICE INMADURO

- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación (Apexification) -

1) Apicoformación con hidróxido cálcico en

varias sesiones.

2) Apicoformación con biocerámicos en varias

sesiones.

3) Apicoformación con biocerámicos en una

sola sesión (tapón apical).

TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO

CON ÁPICE INMADURO

- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación -

* Técnica: descrita por Maisto y Capurro (1964), difundida por Frank:

1) Radiografía preoperatoria (verificar desarrollo radicular).

2) Anestesia y aislamiento con dique de goma.

3) Cavidad de acceso.

4) Ensanchar tercio coronal del conducto hasta calibre del tercio medio.

5) Determinar la longitud de trabajo (RX):A 1-2 mm del extremo más corto de la pared radicular.

TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO

- Apicoformación con hidróxido de calcio en varias sesiones -

* Técnica (Maisto y Capurro (1964), difundida por Frank):

6) Instrumentación con limas limas H o K de gran calibre; limado circunferencial sin debilitar las paredes.

7) Irrigar con HClO y EDTA y secar con puntas de papel de gran calibre.

8) Colocar una pasta de hidróxido de calcio en solución acuosa o en polietilenglicol usando compactadores hasta la longitud de trabajo; se absorbe el agua con puntas de papel para dejar una consistencia densa.

9) Obturación temporal, sellado y radiografía.

TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO

- Apicoformación con hidróxido de calcio en varias sesiones -

2.- Hidróxido de calcio.

3.- ZnO-Eugenol.

4.- Provisional.

TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO

- Apicoformación con hidróxido de calcio en varias sesiones -

A) Revisión al cabo de un mes:- Radiografía de control.- Valorar clínica.- Limpiar conductos e irrigar con agua de cal o suero

fisiológico.- Volver a rellenar con la pasta de hidróxido de calcio.

B) Revisiones cada tres meses hasta el cierre apical:- En 9 a 18 meses se forma el tope apical.- Explorar con lima #20 la formación de la barrera

apical.

C) Obturación definitiva:- Técnica de gutapercha termoplastificada.

TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO

- Apicoformación con hidróxido de calcio en varias sesiones -

5.- Puente dentinario.

6.- Gutapercha.

7.- Ionómero de vidrio.

8.- Composite.

TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO

- Apicoformación: obturación definitiva -

TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO

- Apicoformación con hidróxido de calcio en varias sesiones -

Apicoformación del diente # 11 con hidróxido de calcio y obturación con Obtura.

TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO

- Apicoformación con hidróxido de calcio en varias sesiones -

TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO

- Apicoformación con cemento biocerámico(MTA) en varias sesiones -

MATERIALES BIOCERÁMICOS.

PROPIEDADES Y CARACTERÍSTICAS.

“Las biocerámicas son un subtipo importante de material

biocompatible. Son materiales cerámicos biocompatibles,

que están específicamente diseñados para ser utilizados en

la fabricación de implantes quirúrgicos, prótesis y órganos

artificiales, así como para cumplir una determinada

función fisiológica en el cuerpo humano que es la base

fundamental de un material biocerámico”

Atendiendo a su actividad química en el organismo

humano, se consideran dos tipos de biocerámicas:

1. Bioinerte: alumina y circonio

2. Bioactivas: hidroxiapatita, fosfato de calcio…

Fueron introducidos en la Endodoncia en la década

de 1990, primero como materiales de obturación

retrógrada y luego como cementos de reparación

de la raíz, selladores de conductos radiculares, y

recubrimientos para conos de gutapercha.

MATERIALES BIOCERÁMICOS.

PROPIEDADES Y CARACTERÍSTICAS.

MATERIALES

BIOCERÁMICOS.

CLASIFICACIÓN Y

TIPOS

Lista de materiales

biocerámicos

existentes en el

mercado:

material / fabricante

MTA:

AGREGADO TRIÓXIDO MINERAL

MTA:

HISTORIA

Inicio 1990s : se introduce en el mercado. Desarrollado por

la Universidad de Loma Linda

1993 : se describe por primera vez en la literatura

científica dental

Lee SJ, Monsef M, Torabinejad M. Sealing ability of a mineral

trioxide aggregate for repair of lateral root perforations.

J Endod. 1993 Nov;19(11):541-4.

1998 : FDA lo aprueba para su uso endodóntico

Schmitt D1, Lee J, Bogen G. Multifaceted use of ProRoot MTA root

canal repair material.

Pediatr Dent. 2001 Jul-Aug;23(4):326-30.

MTA:

COMPOSICIÓN

Cemento Portland refinado

Óxido de bismuto

Trazas de elementos:

Si O2

Ca O

Mg O

K2 SO4

Na2 So4

MTA:

COMPOSICIÓN

Partículas finas hidrofílicas (clinquers) de:

Silicato tricálcico

Aluminato tricálcico

Silicato dicálcico

Aluminato férrico tetracálcico

Oxido de bismuto

Sulfato de calcio dihidratado.

MTA:

COMPOSICIÓN

MTA:

PROPIEDADES

1. Liberación de iones Calcio: Induce a la remineralización ósea; proporciona un sellado

biológico de perforaciones y total reparación de los tejidos peri-

radiculares lesionados.

2. Acción biológica:Material odontológico inductor de neoformación del cemento peri-

radicular.

3. Hidrofílico: Permite el uso en ambiente húmedo sin la pérdida de

propiedades.

4. Alta alcalinidad:

Acción antibacteriana

5. Baja solubilidad:

No permite filtración marginal

6. Óxido de Calcio:

Promueve la biocompatibilidad del tejido

7. Óxidos añadidos:

Buena resistencia a la compresión

8. Alta radiopacidad:

Superior a la dentina, lo que permite una excelente visualización

radiográfica

MTA:

PROPIEDADES

Mecanismo de acción:

1º Descomposición en CaO y Ca3(PO4)2, precipitan enforma amorfa.

2º CaO reacciona con el agua intersticial y forma hidróxidocálcico.

MTA:

PROPIEDADES

MTA:

VENTAJAS

Excelente sellador marginal que impide la migración

bacteriana y penetración de fluidos tisulares para el

interior del canal radicular.

Detiene biologicamente las perforaciones radiculares y

de furca por la inducción de formación de cemento.

Inducción de formación de barrera

dentinaria cuando es utilizado

sobre la pulpa.

Utilización con presencia de humedad, sin perdida

de sus propiedades.

El MTA ya viene esterilizado por rayos de cobalto.

La esterilización posterior es dispensable, pues el

pH del producto es altamente alcalino (10.2) no

permitiendo el crecimiento bacteriano.

MTA:

VENTAJAS

* Indicación: Se precisa una restauración rápida.

TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO

- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en varias sesiones -

* Técnica de Torabinejad con MTA en 2 (varias) sesiones:

1) Preparación del conducto radicular.2) Pasta de hidróxido de calcio acuosa durante una semana.3) Irrigación (presión negativa – Endovac), eliminación de la pasta. 4) Secado.

TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO

- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en varias sesiones -

* Técnica de Torabinejad con MTA en 2 (varias) sesiones:

5) Tapón apical (apical plug): se introduce el MTA en el conducto hasta formar un tapón de 4-5 mm de espesor en la zona apical.

6) Bola de algodón estéril sobre el orificio del conducto y obturación provisional durante al menos 4 horas.

7) Obturar el conducto con sellador y gutapercha y reconstruir el diente.

TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO

- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en varias sesiones -

Secar el/los conducto/s con puntas de papel.

Utilizando el portador MTA o puntas de papel o limas o puntas de

gutapercha administrar el cemento en el interior de la zona apical.

Condensar el material en la zona apical con un condensador o puntas de

papel, creando tres o cinco milímetros una barrera apical.

Un instrumento ultrasónico usado a media intensidad y sin aguja, puede

ayudar a condensar el material.

MTA:

UTILIZACIÓN EN LA APICOFORMACIÓN

Confirmar el emplazamiento del material con una radiografía. Si

no se ha creado una barrera adecuada, repetir la operación.

Colocar una bolita de algodón humedad en el conducto.

Sellar el acceso con una restauración provisional durante cuatro

horas como mínimo.

Después del tiempo señalado debe estar duro, cuando el material

está endurecido, obturar el resto del conducto.

MTA:

UTILIZACIÓN EN APICOFORMACIÓN

TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO

- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en varias sesiones -

Apicoformación con hidróxido de calcio y colocación de un tapón apical de MTA.

Relleno con gutapercha termoplastificada(Obtura).

TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO

- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en varias sesiones -

TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO

- Apicoformación con hidróxido de calcio y MTA -

AVULSIÓN DE AMBOS INCISIVOS CENTRALES SUPERIORES

EN NIÑO DE 8 AÑOS

a) Aspecto radiográfico inicial tras la reimplantación

b) Trazado del recorrido fistuloso con una punta de gutapercha.

11 - Necrosis pulpar.

21 - Pulpitis reversible.

TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO

- Apicoformación con hidróxido de calcio y MTA -

11 - APICOFORMACIÓN CON HIDRÓXIDO DE CALCIO.

21 - RPD CON HIDRÓXIDO DE CALCIO (APICOGÉNESIS)

a) Control radiográfico a lo largo de 7 meses.

b) Control radiográfico de 12 meses. Hay desarrollo radicular del 21.

TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO

- Apicoformación con hidróxido de calcio y MTA -

a) Control radiográfico de 24 meses. Se observa barrera en el 11.

b) Aspecto clínico a los 24 meses. Oscurecimiento del 11.

TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO

- Apicoformación con hidróxido de calcio y MTA -

Sellado apical con MTA (36 meses).

TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO

- Apicoformación con hidróxido de calcio y MTA -

a) Control radiográfico a los 47 meses.

b) Blanqueamiento dental externo (2 sesiones).

TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO

- Apicoformación con hidróxido de calcio y MTA -

AVULSIÓN DE AMBOS INCISIVOS CENTRALES

SUPERIORES EN NIÑO DE 8 AÑOS

TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO

- Apicoformación con hidróxido de calcio y MTA -

TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO

- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en una sola sesión -

Rx inicial Rx a los 6 meses

TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO

- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en una sola sesión -

TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO

- Apicoformación con MTA en una sola sesión -

BIODENTINE

BIODENTINE

“ Sustituto activo de la dentina ”

PRESENTACIÓN

15 x cápsulas + 15 x unidosis de liquido

5 x cápsulas + 5 x unidosis de liquido

BIODENTINE:

COMPOSICIÓN

POLVO

Silicato tricalcico (C3S) Componente principal

Silicato dicalcico (C2S) Componente secundario

Carbonato y Óxido de calcio Relleno

Óxido de hierro Radiopacidad

Óxido de zirconio Radiopacidad

LÍQUIDO

Cloruro de calcio Acelerador

Polímero hidrosoluble Agente reductor de agua

BIODENTINE:

PROPIEDADES

1) Posee propiedades mecánicas similares a la

dentina sana y puede remplazarla tanto a nivel

coronario como a nivel radicular, sin tratamiento

previo de superficie.

2) Es totalmente biocompatible.

3) Permite la conservación de la vitalidad de la

pulpa y garantiza la estanqueidad a nivel dental.

También reduce el riesgo de desarrollo de

sensibilidad postoperatorio y mejora la durabilidad

de las restauraciones efectuadas en dientes con

pulpa viva.

4. Estimula las células de la pulpa para formar

una dentina reactiva. Los puentes de dentina se

forman con mayor rapidez y son más espesos que

los creados con materiales de dentina

equivalentes.

5. Tiempo de fraguado:

Inicial = 12 minutos desde el inicio de la mezcla,

para un uso óptimo dentro de la corona.

Final = 45 minutos.

BIODENTINE:

PROPIEDADES

BIODENTINE:

INDICACIONES

A nivel coronario

-Restauración dentinaria definitiva, bajo composite,

incrustación u onlay

Restauración amelo-dentinaria no definitiva.

Restauración de lesiones cariosas coronarias

profundas y/o voluminosas (técnica sandwich).

Restauración de lesiones cervicales radiculare

Recubrimiento pulpar.

Pulpotomía.

- A nivel radicular

Reparación de perforaciones radiculares.

Reparación de perforaciones del techo de la cámara

pulpar.

Reparación de reabsorciones internas perforantes.

Reparación de reabsorciones externas.

Apexificación.

Obturación apical en endodoncia quirúrgica (obturación

a retro).

BIODENTINE:

INDICACIONES

BIODENTINE:

INDICACIONES

APICOFORMACIÓN CON TAPÓN DE

BIODENTINE

(a) Preoperative radiograph showing tooth 21 with open apices and periapical

radiolucency; (b) Working length radiograph; (c) Calcium hydroxide as

intracanal medicament; (d) Radiograph confirming the placement of

Biodentine apical plug compacted against the barrier material; (e) Backfill

performed using thermoplasticized gutta-percha; (f) One year follow-up

radiograph showing resolution of periapical rarefaction and a thin layer of

calcific tissue formed apical to the Biodentine barrier.

TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO

- Histología de la apicoformación -

TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO

- Histología de la apicoformación -

La reparación apical puede producirse de

dos formas:

1) Ápice anatómico:

- Cuando existe concordancia entre el

desarrollo radicular y la edad del paciente,

si no ha habido periodontitis apical.

- Se forma un ápice con las mismas

características que el diente contralateral,

con alargamiento de la longitud radicular

inicial.

TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO

- Histología de la apicoformación -

La reparación apical puede producirse de

dos formas:

2) Barrera apical:

- Se desarrollo una barrera de tejido

calcificado (osteocemento) manteniéndose

la longitud radicular inicial.

- Se produce al desaparecer la infección del

interior del conducto y por la liberación de

iones calcio que precipitan como carbonato

cálcico.

DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO

- Apicoformación: inconvenientes -

DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO

- Apicoformación: inconvenientes -

a) La raíz no alcanza su longitud normal.

b) Paredes radiculares delgadas.

c) Propensión a la fractura.

DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO

- Apicoformación: fractura radicular -

a) La raíz no alcanza su longitud normal.

b) Paredes radiculares delgadas.

c) Propensión a la fractura.

DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO

- Apicoformación: fractura radicular -

Fractura radicular a los 4 meses de una apicoformación.

APICOFORMACIÓN VS REVASCULARIZACIÓN

Apicoformación:

- Tapón apical.

- Raíz corta.

- Paredes delgadas.

- Riesgo de fractura.

Revascularización:

- Formación del ápice.

- Desarrollo radicular completo.

- Engrosamiento de las paredes.

- Tejido vital pulpar.

- Respuesta positiva a test pulpares.

INVESTIGACIÓN Revascularización pulpar.- Desarrollo completo de la raíz en longitud.

- Engrosameinto de las paredes dentinarias.

- Cierre apical.

APICOFORMACIÓN VS REVASCULARIZACIÓN

Apicoformación:

- Tapón apical.

- Raíz corta.

- Paredes delgadas.

- Riesgo de fractura.

Revascularización:

- Formación del ápice.

- Desarrollo radicular completo.

- Engrosamiento de las paredes.

- Tejido vital pulpar.

- Respuesta positiva a test pulpares.