tratamiento de la hta y nuevos casos de diabetes prof. dr. jorge resk hospital nacional de clinicas...
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TRATAMIENTO DE LA HTAY NUEVOS CASOS DE DIABETES
TRATAMIENTO DE LA HTAY NUEVOS CASOS DE DIABETES
PROF. DR. JORGE RESKHOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA
PROF. DR. JORGE RESKHOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA
DIABETES AS A RISK EQUIVALENT OF CADDIABETES AS A RISK EQUIVALENT OF CAD
Haffner et al. N Engl J Med 1998: 339: 229-234. Haffner et al. N Engl J Med 1998: 339: 229-234.
3,5
18,8 20,2
45
----
-+-+
+-+-
++++
1010
2020
3030
4040
5050
7 yr
s in
cide
nce
rate
of M
I (%
)7
yrs
inci
denc
e ra
te o
f MI (
%) Non Diabetic: n= 1373
Diabetic: n= 1059
DMM IDMM I
NURSES’ HEALTH STUDY (1976-1996)ELEVATED RISK OF CVD PRIOR TO CLINICAL
DIAGNOSIS OF TYPE 2 DIABETES
NURSES’ HEALTH STUDY (1976-1996)ELEVATED RISK OF CVD PRIOR TO CLINICAL
DIAGNOSIS OF TYPE 2 DIABETES
Hu FB, et al. Diabetes Care 2002; 25(7): 1129-1134.Hu FB, et al. Diabetes Care 2002; 25(7): 1129-1134.
n= 117.629
1
2,82
3,71
5,02
Non-DiabeticThrought
Study
Prior toDiagnosisDiabetes
After diagnosisDiabetes
Diabetic atBaseline
0
1
2
3
4
5
6
DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL Y MORTALIDAD
DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL Y MORTALIDAD
• DIABETES MELLITUS 1
• DM + HIPERTENSION ARTERIAL 7
• DM + NEFROPATIA + HTA 37
• DIABETES MELLITUS 1
• DM + HIPERTENSION ARTERIAL 7
• DM + NEFROPATIA + HTA 37
HIPERTENSIÓN ARTERIAL E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
Modan et al. J Clin Invest 1985; 75: 809-817.Modan et al. J Clin Invest 1985; 75: 809-817.
27,8%
48,1%
Normotensos Hipertensos
(n= 381)No Tratados
(n= 342)
* p< 0.0001 vs Normotensos
*61,7%
HipertensosTratados(n= 243)
*
NUEVOS CASOS DE DIABETES MELLITUS Y TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
NUEVOS CASOS DE DIABETES MELLITUS Y TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
HOPE STUDY HOPE STUDY
00
55
1010
P <.001P <.001
PLACEBOPLACEBO RAMIPRILRAMIPRIL
ATENOLOLATENOLOL LOSARTANLOSARTAN
P <.001P <.001
00
55
1010
1515
2020
2525
3030 LIFE STUDYLIFE STUDYCAPPP STUDYCAPPP STUDY
INSIGHT STUDYINSIGHT STUDY
00
55
1010
P <.04P <.04
CONVENTIONALCONVENTIONAL CAPTOPRILCAPTOPRIL
00
55P = .02P = .02
CO-AMILORIDECO-AMILORIDE NIFEDIPINENIFEDIPINE
NUEVOS CASOS DE DIABETES MELLITUS Y TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
NUEVOS CASOS DE DIABETES MELLITUS Y TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
ALLHAT STUDYALLHAT STUDY
00
55
1010
1515
CHLORTHALIDONECHLORTHALIDONE AMLODIPINE AMLODIPINE LISINOPRIL LISINOPRIL
P .001 P .001
P = .04P = .04
11.6%11.6%
9.8%9.8%8.1%8.1%
VALUE STUDYVALUE STUDY
00
22
44
66
88
1010
1212
1414
VALSARTANVALSARTANAMLODIPINEAMLODIPINE
13.1%
16.4%16.4%
1616
1818 P < 0.0001P < 0.0001
INCIDENT DIABETES IN CLINICAL TRIALS OF ANTIHYPERTENSIVE DRUGS:
A NETWORK META-ANALYSIS
INCIDENT DIABETES IN CLINICAL TRIALS OF ANTIHYPERTENSIVE DRUGS:
A NETWORK META-ANALYSIS
Lancet 2007; 369: 201–07Lancet 2007; 369: 201–07
Lancet 2007; 369: 201–07Lancet 2007; 369: 201–07
INCIDENT DIABETES IN CLINICAL TRIALS OF ANTIHYPERTENSIVE DRUGS:
A NETWORK META-ANALYSIS
INCIDENT DIABETES IN CLINICAL TRIALS OF ANTIHYPERTENSIVE DRUGS:
A NETWORK META-ANALYSIS
ARBARB
ACEIACEI
CCBCCB
PlaceboPlacebo
blocker blocker
DiureticDiuretic
0.57 (0.46-0.72) p<0.00010.57 (0.46-0.72) p<0.0001
0.67 (0.56-0.80) p<0.00010.67 (0.56-0.80) p<0.0001
0.75 (0.62-0.90) p=0.0020.75 (0.62-0.90) p=0.002
0.77 (0.63-0.94) p=0.0090.77 (0.63-0.94) p=0.009
0.90 (0.75-1.09) p=0.300.90 (0.75-1.09) p=0.30
ReferentReferent
Odds ratio of incident diabetesOdds ratio of incident diabetes
0.500.50 0.700.70 0.900.90 1.261.26
Lancet 2007; 369: 201–07Lancet 2007; 369: 201–07
INCIDENT DIABETES IN CLINICAL TRIALS OF ANTIHYPERTENSIVE DRUGS:
A NETWORK META-ANALYSIS
INCIDENT DIABETES IN CLINICAL TRIALS OF ANTIHYPERTENSIVE DRUGS:
A NETWORK META-ANALYSIS
• CONCLUSIÓN:
– La asociación de drogas
antihipertensivas con la incidencia de
Diabetes es más baja para los
bloqueantes de los receptores de
angiotensina e inhibidores de la ECA,
seguida por calcioantagonistas y
placebo, bloqueantes beta y diuréticos.
• CONCLUSIÓN:
– La asociación de drogas
antihipertensivas con la incidencia de
Diabetes es más baja para los
bloqueantes de los receptores de
angiotensina e inhibidores de la ECA,
seguida por calcioantagonistas y
placebo, bloqueantes beta y diuréticos.
INTERVENTIONSINTERVENTIONSGOAL BLOOD PRESSURE WAS LESS THAN 140/90 mm HgGOAL BLOOD PRESSURE WAS LESS THAN 140/90 mm Hg
DOSE (mg/d)DOSE (mg/d) nn
STEP 1 DRUGSSTEP 1 DRUGSCHLORTHALIDONECHLORTHALIDONE 12.5 TO 2512.5 TO 25 1525515255AMLODIPINEAMLODIPINE 2.5 TO 102.5 TO 10 90489048LISINOPRILLISINOPRIL 10 TO 4010 TO 40 90549054
STEP 2 DRUGSSTEP 2 DRUGSATENOLOLATENOLOL 25 TO 10025 TO 100RESERPINERESERPINE 0.05 TO 0.20.05 TO 0.2CLONIDINECLONIDINE 0.1 TO 0.30.1 TO 0.3
STEP 3 DRUGSTEP 3 DRUGHYDRALAZINEHYDRALAZINE 25 TO 10025 TO 100
ALLHATJAMA Dec 2002; 288: 2981-2997
PRIMARY OUTCOMEPRIMARY OUTCOME
RRRR 95% CI95% CI
AMLODIPINE AMLODIPINE vs CHLORTHALIDONEvs CHLORTHALIDONE 0,980,98 0,90-1,070,90-1,07
LISINOPRIL LISINOPRIL vs CHLORTHALIDONEvs CHLORTHALIDONE 0,990,99 0,91-1,080,91-1,08
ALLHATJAMA Dec 2002; 288: 2981-2997
FATAL CHD OR NON-FATAL MYOCARDIAL INFARCTIONFATAL CHD OR NON-FATAL MYOCARDIAL INFARCTION
RRRR 95% CI95% CI
AMLODIPINE AMLODIPINE vs CHLORTHALIDONEvs CHLORTHALIDONEHEART FAILUREHEART FAILURE 1,381,38 1,25-1,521,25-1,52
LISINOPRIL LISINOPRIL vs CHLORTHALIDONEvs CHLORTHALIDONECOMBINED CV DISEASECOMBINED CV DISEASE 1,101,10 1,05-1,161,05-1,16
STROKESTROKE 1,151,15 1,02-1,301,02-1,30
HEART FAILUREHEART FAILURE 1,191,19 1,07-1,311,07-1,31
ALLHATJAMA Dec 2002; 288: 2981-2997
SECONDARY OUTCOMESECONDARY OUTCOME
ADVERSE PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF NEW DIABETES IN TREATED HYPERTENSIVE
SUBJECTS
ADVERSE PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF NEW DIABETES IN TREATED HYPERTENSIVE
SUBJECTS
Verdecchia P et al. Hypertension. 2004; 43: 963-969.
Rat
e o
f E
ven
ts (
per
100
pat
ien
t-ye
ars)
Rat
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Time to Event, yearsTime to Event, years
Pro
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al, %
GroupsGroups
00 33 66 99 1212 1515 AA BB CC
55
9090
8080
7070
6060
5050
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3030
44
33
22
11
00
100100
No diabetesNo diabetes
New diabetesNew diabetes
Previously diabetesPreviously diabetes
AA
BB
CC
P < 0.0001P < 0.0001
0.970.97
3.903.90
4.704.70
ADVERSE PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF NEW DIABETES IN TREATED HYPERTENSIVE
SUBJECTS
ADVERSE PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF NEW DIABETES IN TREATED HYPERTENSIVE
SUBJECTS
Verdecchia P et al. Hypertension. 2004; 43: 963-969.
Probability of new diabetes in relation to baseline glucose concentration and treatment with a diureticProbability of new diabetes in relation to baseline
glucose concentration and treatment with a diuretic
DIABETES IN TREATED HYPERTENSION IS COMMON AND CARRIES A HIGH CARDIOVASCULAR RISK:
RESULTS FROM A 28-YEAR FOLLOW-UP
DIABETES IN TREATED HYPERTENSION IS COMMON AND CARRIES A HIGH CARDIOVASCULAR RISK:
RESULTS FROM A 28-YEAR FOLLOW-UP
J Hypertens 2007; 25:1311–1317
Probability of remaining free from strokeProbability of remaining free from stroke
DIABETES IN TREATED HYPERTENSION IS COMMON AND CARRIES A HIGH CARDIOVASCULAR RISK:
RESULTS FROM A 28-YEAR FOLLOW-UP
DIABETES IN TREATED HYPERTENSION IS COMMON AND CARRIES A HIGH CARDIOVASCULAR RISK:
RESULTS FROM A 28-YEAR FOLLOW-UP
J Hypertens 2007; 25:1311–1317
Probability of remaining free from coronary artery disease
Probability of remaining free from coronary artery disease
DIABETES IN TREATED HYPERTENSION IS COMMON AND CARRIES A HIGH CARDIOVASCULAR RISK:
RESULTS FROM A 28-YEAR FOLLOW-UP
DIABETES IN TREATED HYPERTENSION IS COMMON AND CARRIES A HIGH CARDIOVASCULAR RISK:
RESULTS FROM A 28-YEAR FOLLOW-UP
J Hypertens 2007; 25:1311–1317
Probability of survivalProbability of survival
RESISTENCIA PERIFERICA A LA INSULINARESISTENCIA PERIFERICA A LA INSULINA
1.ALTERACIONES HEMODINAMICAS• DISMINUCION VOLEMIA
• DISMINUCION VOLUMEN MINUTO
2.CAMBIOS EN LA VASCULATURA:• VASOCONSTRICCION
• HIPERTROFIA
• RAREFACCION
3.ALTERACION RECEPTOR INSULINA
4.ANORMALIDADES EN LAS SEÑALES INTRACELULARES POST-RECEPTOR INSULINA.
1.ALTERACIONES HEMODINAMICAS• DISMINUCION VOLEMIA
• DISMINUCION VOLUMEN MINUTO
2.CAMBIOS EN LA VASCULATURA:• VASOCONSTRICCION
• HIPERTROFIA
• RAREFACCION
3.ALTERACION RECEPTOR INSULINA
4.ANORMALIDADES EN LAS SEÑALES INTRACELULARES POST-RECEPTOR INSULINA.
EFECTOS DEL S.R.A. SOBRE EL PANCREASEFECTOS DEL S.R.A. SOBRE EL PANCREAS
HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA
GLICACION PROTEINASGLICACION PROTEINAS
PRODUCTOS GLICACION AVANZADAPRODUCTOS GLICACION AVANZADA
ACTIVACION S.R.A.
ISLOTES PANCREAS
ACTIVACION S.R.A.
ISLOTES PANCREAS
ANGIOTENSINA IIANGIOTENSINA II
AUMENTO ESTRÉS OXIDATIVOAUMENTO ESTRÉS OXIDATIVO
EFECTOS DEL S.R.A. SOBRE EL PANCREASEFECTOS DEL S.R.A. SOBRE EL PANCREAS
AUMENTO ESTRÉS OXIDATIVOAUMENTO ESTRÉS OXIDATIVO
ALTERACIONES ESTRUCTURALES
ISLOTES PANCREATICOS
Disrupción / Fibrosis / Apoptosis
ALTERACIONES ESTRUCTURALES
ISLOTES PANCREATICOS
Disrupción / Fibrosis / Apoptosis
DISFUNCIONDISFUNCION
DIABETES MELLITUS TIPO 2DIABETES MELLITUS TIPO 2
EFECTOS DEL S.R.A. SOBRE EL PANCREASEFECTOS DEL S.R.A. SOBRE EL PANCREAS
ACTIVACION DEL S.R.A.
ISLOTES PANCREAS
INFLAMACION
OBESIDAD
HIPERTENSION
HIPERLIPEMIA
EFECTOS DEL BLOQUEO DEL S.R.A.SOBRE EL PANCREAS
EFECTOS DEL BLOQUEO DEL S.R.A.SOBRE EL PANCREAS
BLOQUEO S.R.A.
BLOQUEO S.R.A.
PRODUCTOS GLICACION AVANZADA
PRODUCTOS GLICACION AVANZADA
ANGIOTENSINA IIANGIOTENSINA II
ESTRES OXIDATIVO ESTRES OXIDATIVO
ALTERACIONES ESTRUCTURALESALTERACIONES
ESTRUCTURALESPRESERVAN
FUNCIONPRESERVAN
FUNCION DM 2 DM 2
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
• La asociación de diuréticos + bloqueantes beta ha sido consistentemente asociada con alteraciones metabólicas y nuevo comienzo de diabetes.
• Algunos estudios observacionales de larga duración han mostrado una incidencia significativamente mayor de complicaciones cardiovasculares en quienes desarrollan diabetes.
• La asociación de diuréticos + bloqueantes beta ha sido consistentemente asociada con alteraciones metabólicas y nuevo comienzo de diabetes.
• Algunos estudios observacionales de larga duración han mostrado una incidencia significativamente mayor de complicaciones cardiovasculares en quienes desarrollan diabetes.
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
• No es posible afirmar que la diabetes inducida por el tratamiento tenga un pronóstico diferente a la diabetes espontánea.
• En ausencia de evidencias concluyentes, la mayor incidencia de diabetes inducida por algunos agentes antihipertensivos no debe ser desatendida.
• No es posible afirmar que la diabetes inducida por el tratamiento tenga un pronóstico diferente a la diabetes espontánea.
• En ausencia de evidencias concluyentes, la mayor incidencia de diabetes inducida por algunos agentes antihipertensivos no debe ser desatendida.
G R A C I A SG R A C I A S
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