tratamiento de enfermedades prevalentes 1. tema 3. quimioprofilaxis de placa microbiana
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- Controlan la placa microbiana
- Reduce frecuencia de caries
- Previene enfermedad periodontal
- Desensibilizan dentina expuesta
- Reducen olores bucales
- Fines cosméticos
- Prevención de caries
- Reducir sensibilidad
- Formación de sarro
- Tratar gingivitis y enf. Periodontal
- Eliminar olores bucales
Tema 3: QUIMIOPROFILAXIS DE LA PLACA MICROBIANA
a) Dentífricos. Componentes básicos y activos
b) Pastas antiinflamatorias y desensibilizante
c) Pastas anti sarro. Bifosfonato.
d) Flúor. Farmacocinética y farmacodinamia. Efectos adversos. Flúor sistémico y tópico.
Vías de administración
e) Antisépticos. Clorhexidina: química, espectro, mecanismo de acción, indicaciones y
efectos adversos
f) Asociaciones: antisépticos- flúor, xilitol
Son muestras homogéneas y estables de diversos compuestos en variadas
proporciones, cuya presencia y concentraciones dependen del tipo de producto
ofrecido por el fabricante.
Se usan con un cepillo para limpiar las superficies accesibles de dientes
La función por excelencia es controlar la placa microbiana, y al reducir esta reduce
probabilidad de desarrollo de caries
Cuando pasta dental esta medicada, previene enfermedad periodontal
Funciones: Indicaciones:
Componentes:
Terapéuticos Adicionales
Abrasivos Flúor Triclosán Nitrato de potasio Cloruro de estroncio Peróxidos Pirofosfatos
Aromatizantes Agentes espesantes Detergentes Humectantes
Todas las pastas tienen:
Sistema limpiador: detergente, abrasivo y espumante
Sistema estabilizante: tenso activos, emulsificantes y lubricantes orgánicos
Sistema profiláctico: complementa al limpiador, antibacterianos, sales fluoradas
Presentación final: saborizantes, odorantes y colorantes
Composición típica de pastas dentífricas:
Composición Concentración
Abrasivo (limpia diente por fricción)
Humectante (previene perdida de agua)
Agua
Aglutinante (estabiliza la preparación)
Detergente (reduce tensión superficial)
Saborizante
Conservante
Terapéutico
40- 50 %
20- 30 %
20- 30 %
1- 2%
1- 3 %
1- 2%
0,05- 0,5 %
0,4- 1,0 %
Componentes básicos:
1. Abrasivos
2. Jabones y detergentes
3. Saborizantes
4. Colorantes
5. Conservantes
6. Espesantes
7. Espungímero
8. Aromatizantes
9. Edulcorantes
1) Abrasivos:
Carbonato de Ca
Fosfato de Ca
Albúmina
Bicarbonato de sodio
Silica
Tiza
*La abrasión va a estar en función de la calidad del cepillo utilizado, cuanto más duro, mayor
abrasión, lo mismo con la presión que se ejerza.
*La función de los abrasivos son: 1) Ayudar a eliminar placa dental 2) Pulir superficie del
esmalte 3) Eliminar manchas extrínsecas
Componentes terapéuticos:
- Fluoruros
No se utilizan porque interaccionan con el flúor
Son los más utilizados por su pequeño tamaño de las partículas (partículas grandes rayan la superficie)
b) Jabones y detergentes:
Antiguamente los jabones hacían que la profilaxis fuera desagradable por el sabor que
tenían
Actualmente con el lauril sulfato de sodio se logró que las pastas no fueran
desagradables.
Les confiere a las pastas estabilidad y es compatible con el resto de los componentes
Su baja tensión superficial le permite expandirse sobre la superficie del diente sin
dificultad
Ayuda a que se forme espuma y esta contribuye a que se disperse la sustancia
c) Saborizantes
Deben ser de sabor agradable, su efecto debe de ser inmediato y refrescante
Los más usados son:
d) Conservantes
Luego de un año de fabricación los dentífricos deben de conservar el 60% de
flúor soluble
El aumento de tiempo influye en la disminución de flúor disponible y es
significativa en dentífricos a base de MFP
Lo ideal es usar NaF y sílice
*Dósis tóxica aguda de NaF: 5- 10 g y 120 mg en niños de 5 años
e) Fluoruros
En cuanto a su concentración no hay contraindicación en adulto por uso
exclusivamente local
Se ha calculado que un preescolar con dos cepillados diarios puede tragarse 1g de
pasta debido a su inmadures de la deglución
Se recomienda que en niños menores a 2- 3 años los padres les cepillen los dientes
Entre 6 meses y dos años con pastas de baja concentración de flúor
A partir de los 6 años la pasta debe contener entre 1000 a 1450 ppm
*2,2 g de NaF= 1000 mg de ión F
Clasificación de dentífricos:
- Actividad anti- cálculo (quelación de cationes)
- Prevención de caries (Impide desmineralización y favorece mineralización)
- Blanqueamiento dental (Agentes abrasivos y destrucción de pigmentos)
- Aceites esenciales: menta , eucaliptus
- Saborizantes sintéticos
- Reducción de gingivitis (antibacterianos)
- Reducción de formación de placa
- Reducción de hipersensibilidad dentaria (bloquean intercambio de fluidos,
despolarización)
Pastas antisarro
Los agentes más usados como anti sarro son: Pirofosfatos y Bifosfonatos
Los pirofosfatos evitan la calcificación de la placa
interfieren con la incorporación del ion calcio, inhibiendo de esa manera el
crecimiento del cristal y la mineralización de los depósitos blandos.
Algunos contienen flúor, por eso se aceptan como sustancias efectivas para la
disminución de la caries dental, pero no para la enfermedad periodontal.
Se indican para prevenir la caries, disminuir sensibilidad (contienen nitrato de sodio y
sales de estroncio ambos desensibilizantes), inhibir formación de caries y cálculos.
Pastas blanqueadoras
Los agentes más usados son: Peróxido de hidrógeno y peróxido de carbamida
Para que su efecto se mantenga tienen que usarse de manera continuada, una vez que
se suspende el esmalte se vuelve a pigmentar
Su uso continuo favorece el crecimiento de hongos y levaduras (porque liberan 0)
dando aspecto de lengua negra o vellosa, por hipertrofia de las papilas linguales
Pueden dañar pulpa dental y tejidos blandos
Pastas desensibilizantes
Los agentes más usados son: Cloruro de estroncio, nitrato de potasio y citrato de sodio
Para los casos en los cuales hay retracción gingival sensibilidad a nivel del cuello,
sensibilidad a nivel del cuello, o dentina expuesta
Estas sustancias están destinadas a que cierren los canalículos dentinarios, por tanto
son moléculas grandes
Agentes antiplaca
- Los agentes anti placa son antisépticos.
- Acción antiplaca es afectar el crecimiento y la adhesión bacteriana
- La caries y enfermedad periodontal son procesos patológicos multifactoriales que
terminan con la destrucción de los tejidos duros del diente. El factor etiológico es la
placa bacteriana.
- Encontramos una serie de agentes antimicrobianos, que ya sea aplicado por el
profesional o liberado por los dentífricos o enjuagatorios se convierten en eficaces
medidas de prevención de caries y gingivitis.
- Eficazmente anti-microbianos
- No tóxicos
- Costo accesible
Más utilizados:
1. Triclosán (fenol)
2. Hexeditina
3. Clorhexidina
4. Fluoruros
5. Compuestos de amonio cuaternario
Triclosán:
Agente microbiano de amplio espectro (gram + y gram -)
Es bactericida
Lo encontramos en dentífricos, enjuagatorios, jabones, talcos y desodorantes
Antiguamente esta sustancia tenía un efecto muy fugaz en boca, pero al
mezclarlo con copolímero (polivinil éter ácido maleico) permite mayor tiempo
en boca, aumentando sustantividad
El efecto antiplaca es muy pobre, por tanto se lo mezcla con citrato de zinc
(Trectol), para mejorar capacidad antiplaca y anticálculo (se lo da el citrato)
También se lo mezcla con pirofosfato para mejorar propiedad anticálculo
Triclosán tiene efecto antinflamatorio, porque reduce producción de
mediadores de inflamación (prostaglandinas PGE2 e interleucinas1 beta)
Puede interferir con la reabsorción ósea previniendo el flujo de Ca
Útil en el tratamiento de enfermedad periodontal, reduce alergias y capaces
de reducir el dolor
No posee efectos colaterales adversos, y es compatible con componentes
aniónicos de pastas fluoradas
*Principio activo: Actúa sobre la membrana citoplasmática de la bacteria, causa su
desorganización, y por tanto su dispersión de contenido. Además puede prevenir la adhesión
de bacterias e inhibir la colonización y crecimiento bacteriano
Hexeditina
Antiséptico de acción antimicótica y bacteriostática de amplio espectro
Se utiliza como complemento de la higiene oral
En enjuagatorios se lo encuentra en [0,1 %]
Uso prolongado provoca:
- Lesiones descamativas
- Alteraciones del gusto
- Ulcercaciones
Clorhexidina
De mayor eficacia como antiplaca y antigingivitis
De alta sustantividad, se adhiere a tejidos blandos, duros y liberación lenta y
activa
Su actividad disminuye en presencia de sangre, pus, aniones (fosfato, sulfato y
calcio)
Los componentes de los dentífricos pueden disminuir su eficacia
Antimicrobiano de amplio espectro contra gram + y gram -, incluidos S.
Mutans, lactobasilos ácidos, cándida albicans y algunos estafilococos
Presentación comercial:
- En enjuagatorios (al 0,12%)
- Geles (al 0,1- 0,2- 2%)
- Barnices (1%)
*Mecanismo de acción: Interfiere en el transporte osmótico de la membrana celular de los
MO, escinde la membrana y produce la lisis bacteriana. Se une a fosfolípidos de membrana,
interfiere en síntesis de ATP, aumenta permeabilidad, haciendo que elementos de bajo peso
molecular como el K se escape (punto reversible: cariostático), si se aumenta concentración
(punto irreversible: bactericida).
*El efecto antiplaca deriva de su habilidad de adherirse a sustratos aniónicos (HA del esmalte,
mucosa, película adquirida), la liberación lenta de sus sitios de retención hace provee un
prolongado efecto bactericida
Indicaciones:
Profilaxis de la formación de placa y gingivitis
Pacientes con alto riesgo de caries, efecto sinérgico con flúor
En pacientes discapacitados, con ortodoncia fija o removible, pre y pos
cirugías, enfermedad periodontal, prevención de bacteriemias
Reacciones adversas:
Coloración dentaria (extrínseca)
Coloración de tejidos blandos y restauraciones
Descamación de tejidos blandos (reversible)
Alteraciones en el gusto
Amonio cuaternario
Efecto antiplaca moderado
Son agentes de superficie activa y alteran la tensión superficial, pero tienen baja
sustantividad
Su actividad se altera por presencia de saborizantes, abrasivos y otras partículas iónicas
*Mecanismo de acción: incremento en la permeabilidad de la pared celular bacteriana,
favoreciendo lisis y disminución del metabolismo celular. Reduce la habilidad de la bacteria
para adherirse a la superficie dentaria.
*Efectos adversos: Manchas en dientes, sabor amargo, posible incremento en calcificación de
placa (cálculos)
Flúor
La utilización de fluoruros logra un gran impacto sobre la salud bucal de individuos y
comunidades.
Pueden indicarse tanto en forma tópica como sistémica (interviene en remineralización)
Tienen mecanismo de acción preventivo y terapéutico.
Interviene en el proceso de desmineralización- remineralización
Favorece la maduración post- eruptiva del esmalte
Forma un reservorio de fluoruro en placa dental, cuando se combina con el
calcio
Aplicación tópica de flúor:
- Son todos aquellos compuestos que proveen a los tejidos bucales el flúor por estar en
directo contacto con los mismos.
- Intervienen en el proceso de mineralización- remineralización (se sustituye el OH por F
e la HA y hace que esta sea más ácido resistente, menos soluble)
- Forman un reservorio en placa. La concentración de flúor en placa es mayor que en la
saliva, porque F se une a Ca de película formando CaF2
Fluoruros de aplicación tópica
Dentífricos:
Los agentes activos más utilizados son: en base a FNa (fluoruros de sodio) y MFP
(monofluorfosfato de sodio), o ambas
Formulaciones efectivas y seguras contienen: 22% de FNa, 0,76% de MFP y 0,4% de FSn
(fluoruro de estaño)
Los dentífricos a base de FNa son más efectivos en re mineralización de lesiones (flúor es
altamente ionizable y es activo desde que entra a la boca)
Los dentífricos a base de MFP son más efectivos para disminuir o frenar desmineralización
durante periodos prolongados a pH bajo (Los flúor de MFP deben liberarse por acción de
fosfatasas presentes en placa y saliva)
Recordar:
En niños de 0 a 2 años → No se usa pasta dental
“ “ de 2 a 6 años → Dentífricos con 1000 ppm
Después de los 6 años → Dentífricos con 1500 ppm
Enjuagatorios:
Elevan nivel de flúor en saliva inmediatamente después de ser utilizado y se mantiene por
varias horas, siendo muy efectivo en niños con alto riesgo a caries favoreciendo
maduración post- eruptiva
Eleva nivel de flúor en saliva y placa
Si bien su venta es libre, se aconseja de que no tengan más de 300mg de F y que se indique
“no ser utilizado en menores de 4 años”, por no tener suficiente madurez como para evitar
tragarlo
Se aconseja ser utilizado en 30 m después de cepillado (mejor el nocturno), y no ingerir
alimentos ni agua en los 30 m posteriores
Eficacia clínica:
Enjuagatorios diarios: FNa 0,05 % → Reducción del 20- 30% de CPO (liberan 225 ppm)
Enjuagatorios semanales: FNa al 0,2 % → Reducción del 20- 50% de CPO (liberan 900
ppm y generalmente se utilizan en programas escolares, uso supervisado)
Auto-aplicación
Aplicación profesional
Dentífricos
Enjuagatorios
Barnices
Geles
Diaminofluoruro
de plata
Geles fluorados:
La mayoría son en base a flúor-fosfato acidulado APF y contienen un 1,23% de fluoruro
(12.000 ppm) y también de 1,35% (13.500 ppm) (medida fluorada mas cerca de la dosis
tóxica)
Además de fluoruro contienen [0,1 %] molar de ácido ortofosfórico a pH 4,5 liberando
12.300 ppm de F (para que ataque esmalte y se absorba mejor el F, pero ataca
restauraciones estéticas, por eso también hay geles neutros)
Aplicación:
1) Selección de cubeta o fabricación con cera, debe de cubrir todas las piezas, lo
suficiente profundas que lleguen al cuello y contacten con mucosa
Profilaxis con pasta profiláctica de abrasividad controlada
Colocación de gel: 1ml como máximo para dentición mixta y 2ml máximo para
dentición permanente
Ubicar paciente en posición erecta, secar ambas arcadas, posicionar cubetas indicando
presión de mordida, y colocar eyector
Dejar actuar 4 minutos y retirar cubetas. Eliminar excesos con gasa de dientes y
lengua.
Indicar salivación durante 30 segundos sin enjuagarse
Recomendar no beber ni comer ni enjuagarse boca por 30 minutos
Se recomienda comenzar con fluortopicación durante a los 6 años (por dentición mixta)
para favorecer maduración post- eruptiva, y mantenerlo cada 3- 6 meses dependiendo del
riesgo de caries
Barnices fluorados:
Son a base FNa al 5% y a base de fluorsilano al 0,1%
Además de formar importantes cantidades de fluoruro de Ca, funcionan como reservorio
de fluoruros pH dependientes
También pueden afectar el potencial cariogénico de bacterias de lesiones sub superficiales
tempranas de caries ejerciendo efecto cariostático opor acción bactericida o
bacteriostático
Se utiliza para favorecer maduración post eruptiva y para tratamiento no invasivo de
lesiones cariosas activas
Aplicación:
No se inactivan por presencia bacteriana y pueden ser aplicados sin profilaxis
Aislación de zona con rollos de algodón, la superficie seca aumenta captación de
fluoruros
Aplicación del barniz con pincel o jeringa
Se aconseja no aplicar en tejido gingival por riesgo a alergia de contacto
El paciente no debe ingerir alimentos ni enjuagarse por una hora luego de aplicado, ni
cepillarse en 12 horas, con consumo de dieta blanda en ese tiempo
Puede ser utilizado en menores de 6 años y pacientes con capacidades diferentes
Reducción de caries de fisura en un 50- 70%, y tiene gran inducción en el CPO
Diaminofluoruro de plata:
Su aplicación promueve la formación de una placa de fluoruro de Ca y fosfato de Ca en la
superficie del esmalte, tornándola insoluble y resistente a los ataques de ácido
Acción bactericida: ión plata oxida los grupos tiol, inhibiendo actividad enzimática de la
bacteria y a nivel de placa, inhibe aglutinación de dextranos, disminuyendo adherencia de
placa sobre sup. dentaria
Las concentraciones varían entre 38% y 10- 12%
Aplicación:
Profilaxis de zona afectada con pasta profiláctica de abrasión controlada
Aislación absoluta y secado de superficie
Topicación cuidadosa con torunda humedecida, sobre la lesión mancha
blanca por 2 ó 3 minutos en preparados de 12% y 1 minuto en los de 38%
Se debe repetir 2 veces con intervalo de 7 días en preparados de 12%. En
los de 38% una sola aplicación basta.
No tocar mucosa por tener efecto cáustico
Una desventaja es la coloración negra
Flúor sistémico
La OPS recomienda programas nacionales de fluoración (agua, sal), como estrategias para
bajar CPOD
Tiene efecto pre- eruptivo (formación del diente) y post- eruptivo (mediante la saliva)
Vía de entrada del flúor es gatro-intestinal por ingesta de alimentos ricos en flúor
La ingesta diaria de flúor varía entre 0,2 mg en lactantes a 5 mg en adulto
El flúor dentro del organismo pasa por 3 fases, farmacocinética:
Absorción:
por difusión simple se absorben rápido y su biodisponibilidad es de un 90 a 95% (el
resto se elimina)
En los primeros 30 min de ingestión [F] aumenta drásticamente
Luego disminuye bastante rápido (se reparte en ≠ tejidos) y luego lento (por
excreción renal)
Distribución: Se va hacia tejidos pero no permanece en tejidos no mineralizados
Excreción: principalmente por vía renal, también por heces, sudor y saliva
Margen de seguridad
Intoxicación aguda:
Dosis letal en adulto de 70 Kg → 32 a 64 mg/kg
Dosis letal en niños → 15 mg/Kg
DPT: dosis probablemente tóxica: 5 mg/Kg
Se manifiesta por irritación de tracto gastrointestinal, aumento de salivación
transpiración y contracciones musculares, luego hay depresión de ap. Respiratorio,
circulatorio y del SNC. Sin atención muere en 2 o 3 días.
Se aconseja inducción de vómito, vaciado estomacal, consumo de alimentos que
disminuyan reabsorción de flúor (leches, sales de Ca)
Intoxicación crónica:
Período de riesgo para fluorosis dental: 22 a 26 meses
Fluorosis produce manchas blancas por hiper- calcificación de esmalte, coloración
marrón o esmalte veteado
También alteraciones óseas
Medidas sistémicas:
Sal fluorada
Agua fluorada
Tabletas de flúor (fluoretas)
Sal fluorada en Uruguay (decretos 375/90):
Fluoruro de sodio en sal fina
Fluoruro de potasio en sal gruesa
Están en paquetes con color verde
Se distribuye en todas las localidades con menos de 0,61 ppm
Control de flúor en agua por parte de OSE
Consumo: voluntario
Se agrega 250 mg de fluoruro de sodio cada 1/5 k de sal
Asociación antiséptico clorhexidina- flúor
La combinación es efectiva en inhibición de S. Mutans
El monofluorfosfato es incompatible con clorhexidina
Clorhexidina y NaF tienen efecto sinérgico, el flúor remineraliza, reduce solubilidad de
esmalte y tiene actividad microbiana, clorhexidina solo antimicrobiano, no
remineraliza
Bibliografía:
El flúor como optimizador del ecosistema bucal. García G; Pucci F.; Swarc E. Cap. 5, pág 69-
93. Odontopediatría hoy. Montevideo: UDELAR Facultad de Odontología, Catedra de
Odontopediatría, 2002.
Estado actual de los antimicrobianos en la prevención de caries y enfermedad periodontal.
Seif T. Cap 10. Pág. 257- 278. Cariología: Prevención diagnóstico y tratamiento
contemporáneo de la caries dental. Caracas: Actividades médico- odontológicas
latinoamerica, 1997.
Clorhexidina. Usos y dosis. Claudia Bevilacqua. Rev. AOA
Efectos del uso del Xilitol. Odontología hoy. Año 2. N° 5. 1995
Estrategias antimicrobianas en la prevención de la caries dental. Caries Research; 1993, 27
(72- 76)
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