trastornos del ureter y unión ureteropelvica, trastornos de la prostata, vejiga y vesiculas...

UROLOGÍA

HENRI CÁRDENAS PIÑA

Décimo primer Nivel

RIOBAMBA ECUADOR

El uréter puede faltar por completo o puede tener un extremo ciego después de

extenderse sólo en parte de su camino hacia el flanco.

Cualquier anomalía es causada durante el desarrollo

embrionario, por falla de la yema ureteral para formarse desde el

conducto mesonéfrico, o por detención en su desarrollo antes

de hacer contacto con el blastema mesonéfrico.

PAX-2 RET

No se necesita ningún tratamiento ni seguimiento desde

el punto de vista neurológico.

La duplicación ocurre mas frecuentemente en mujeres que en

hombres y a menudo es bilateral.

El modo de herencia es autosómico

dominante, aunque el gen tiene penetrancia

incompleta.

Infecciones persistentes y recurrentes

Mujeres: incontinencia caracterizada por escurrimiento constante, y al mismo tiempo un

patrón normal de vaciado

Hombres: no presenta incontinencia

• Demuestra la duplicaciónUrografía excretora

• Descubre el reflujo vesicoureteral y la presencia de ureterocele

Cistouretrografía

• Visualiza un polo superior hidronefrótico, uréter distal dilatado, grosor del parénquima y anomalías de la vejiga.

Ultrasonografía

La gammagrafía renal es útil para la estimación del grado de la función renal en cada segmento renal

• El tratamiento del reflujo solo no debe estar influido por la presencia de la duplicación ureteral

• Los grado mas bajos de reflujo se tratan medicamente y los grados altos quirurgicamente

Es una saculación de la porción terminal del uréter. Puede

ser intravesical o ectópica. Estos últimos son cuatro veces

mas frecuentes que los intravesicales.

Se ha atribuido a la

canalización

retrasada o

incompleta de la

yema ureteral que

conduce a una

obstrucción prenatal

temprana y

expansión de la

yema ureteral antes

de su absorción

dentro del seno

urogenital. La

dilatación quística se

forma entre las capas

musculares

superficiales y

profundas del

trígono.

Obstrucción del orificio de salida de la vejiga

Incontinencia

Ureteroceleprolapsa a través de la uretra femenina

Cálculos secundarios a la estasis urinaria

Urografía excretora

Ultrasonografía

Cistouretrografía

Gammagrafía

Heminefrectomíay ureterectomía

Escisión del ureterocele

Reconstrucción vesical

Reimplantanciónureteral

Son causados por un retraso o falta en la separación de la yema ureteral del conducto

mesonéfrico durante el desarrollo embrionario.

PAX-2 y RET

La anomalía primaria puede ser una yema ureteral

anormalmente situada

Niños

IVU

Epididimitis

Niñas

El orificio ureteralpuede encontrarse en la uretra, vagina

o perineo

Infección, incontinencia, goteo continuo

Ultrasonografía Cistouretrografía RMNCitoscopía o Laparoscopía

El cuadro clínico y el grado de la función renal determinan el abordaje terapéutico

• Un uréter retrocavoes un uréter embriológicamente normal que se queda atrapado por detrás dela vena cava debido a persistencia anormal de la vena subcardinalderecha

• Esto obliga al uréter derecho a circundar la vena cava desde la parte de atrás

• El uréter desciende normalmente hasta L3, donde se curva hacia atrás y arriba en forma de J invertida para pasar por detrás de la VC.

Urografía excretora

Ultrasonografía

RMN

La reparación quirúrgica consiste en

separar el uréter, llevando el uréter

distal desde detrás de la vena cava y

reanostomosándolo al extremo proximal.

Es la anomalía congénita más

común del uréter

Mas frecuente en niños que en

niñas

En los casos unilaterales es más frecuente

en el lado izquierdo

La obstrucción bilateral ocurre en 10 a 15% de los casos y en especial es

común en lactantes

La causa exacta de la obstrucción no está clara. Se han informado pólipos y válvulas ureterales pero son raros

Casi siempre hay una angulación y retorcimiento en la unión dela pelvis renal dilatada y el uréter

Esto por sí mismo puede originar obstrucción, la estenosis verdadera es rara; sin embargo se observa un uréter proximal hipoplásico, de pared delgada

Entre otros datos encontramos un origen alto del uréter desde la pelvis renal y una relación anormal del uréter proximal con la arteria renal del polo inferior

Dolor

Vómito

Hematuria e IVU

Cálculos

Traumatismo del riñón

crecido

Hipertensión

Ultrasonografía

Renografíadiurética o urografía anterógradacon estudios de flujo de presión

Cistouretrografía

La obstrucción sintomática debe tratarse

quirúrgicamente

Evaluar la importancia de la hidronefrosis

La cirugía temprana previene las infecciones futuras, cálculos u otros. Por otro lado, muchos pcts pueden vivir sin

consecuencia alguna de la hidronefrosis

La cirugía temprana se recomienda en pcts que

tienen riñones con función disminuida, hidronefrosis

masiva, infección o cálculos.

Con independencia de la técnica utilizada, todas las

reparaciones exitosas tienen en común la creación de una

unión ureteropélvica en forma de embudo y de

calibre adecuado.

Pieloureteroplastiadesmembrada

La anterior + plastia en Y-V

Colgajo pélvico

Técnicas percutáne

as

La obstrucción en la unión

ureterovesicales 4 veces

mas común en niños

Puede ser bilateral y asimétrica

El uréter izquierdo está

más comprometido que el derecho

En la operación o por

fluoroscopía revela una

falla del uréter distal

para transmitir la onda

peristáltica normal, lo

que resulta en una

obstrucción funcional.

Mas aún, en la

fluoroscopía, se ve la

peristalsis retrógrada.

Esta transmite

presiones anormales

hacia el riñón, lo que

produce dilatación

calicial fuera de

proporción con la

dilatación pélvica renal.

• La mayoría de los casos se detectan en la ultrasonografía prenatal.

• Sin embargo, algunos se detectan debido a hematuria o a infección.

• La ultrasonografía muestra la configuración patognomónica de uréter distal dilatado, uréter proximal menos dilatado, pelvis renal de aspecto relativamente normal y cálices romos fuera de proporción con la pelvis renal.

Reimplantación ureteral con

escisión del uréter distal

Remodelación o el plegamiento ureterales

50% de los casos se resuelven

espontáneamente

Riesgo de infección: en

neonatos de 1 a 2 años , antibióticos

profilácticos

No debe asumirse que todo tracto urinario superior dilatado está obstruido. Una

cistouretrografía de vaciado es una parte esencial de la valoración, no sólo para

excluir reflujo sino también para asegurar que no existe anomalía del tracto

urinario inferior responsable dela dilatación del tracto urinario superior.

• Renografía diurética con radionúclidos

• Punción renal percutánea, urografía anterógrada y estudios de flujo de presión

• Medición de la presión pélvica renal durante la infusión de solución salina dentro de la pelvis renal a altas tasas. (prueba de Whitaker)

Cálculos ureterales

Tumores de células transicionales del

uréter

Cambios inflamatorios crónicos de la pared ureteral que originan

contractura o peristalsis insuficiente

Estreñimiento grave

Obstrucción secundaria debida a acodamiento o fibrosis alrededor de los

uréteres redundantes

Trastornos ginecológicos benignos como endometriosis o

síndrome de la vena ovárica derecha

Infiltración neoplásica local asociada con

carcinoma de cérvix, vesical o prostático

Linfadenopatía pélvica asociada con tumores

metastásicos

Lesiones ureteralesiatrogénicas

Fibrosis retroperitoneal

Uno o ambos uréteres pueden ser comprimidos por un

proceso inflamatorio que involucre los tejidos

retroperitoneales sobre las vértebras lumbares inferiores.

Enfermedades malignas ( enfermedad de Hodgkin, carcinoma de mama y carcinoma de colon)

Medicamentos: metisergida(sansert), un derivado del cornezuelo del centeno

para la migraña

Raras veces son idiopáticas

Dolor en región lumbar

Malestar

Anorexia Pérdida de peso

Uremia

Infección es rara

Urografía excretora Uretrografíaretrógrada

Ultrasonografía

TAC RMNTAC con

emisión de positrones

Regresión espontánea

Quirúrgico

Corticosteroides

Uréter debe disecarse

quirúrgicamente de la placa fibrosa

Rara vez autotransplante

Biopsias del tejido fibroso

• La obstrucción ureteral asociada con enfermedad maligna diseminada fue un suceso terminal

• Debido al mejoramiento del tto, la derivación urinaria está indicada

• El objetivo del ttoes dejar el tracto urinario intacto y provocar la menor morbilidad posible

Es un defecto ventral completo del seno

urogenital y del sistema esquelético sobre el que

descansa, se asocian con ella otras anomalía

congénitas.

El hipogastrio bajo está

ocupado por la superficie

interna de la pared posterior

de la vejiga

La orina brota sobre la pared

abdominal desde los orificios

ureterales

Las ramas de los huesos

púbicos están muy separadas

El anillo pélvico carece de rigidez, los

fémures están girados

externamente y el niño “anda como pato”

Los músculos del recto están

separados uno del otro en la parte inferior

Debido a esto, existe una hernia,

formada por la vejiga extrófica y piel que la rodea.

La acompaña epispadias

Fibrosis, desarreglo de la

muscularismucosae e

infección crónica

La infección renal es común y

puede observarse hidronefrosis en l

aurografía

• Reconstrucción completa

• La enterocistoplastia es actualmente el método de elección para aumentar la capacidad vesical y ayudara la función de reservorio.

• La reconstrucción uretral y genital puede ser exitosa. En vejigas de poca capacidad, puede ser necesaria la cistoplastia de aumento.

• Cuando la vejiga es pequeña, fibrótica e inelástica, el cierre funcional se vuelve poco aconsejable yla derivación urinaria con cistectomía es el tratamiento de elección.

• Algunos médicos realizan una anastomosis ureteroileocutánea, mientras que otros prefieren usar el colon para la derivación.

• La complicación común de la reconstrucción total es la incotonencia. El cierre primario completo parece ser la mejor elección para continencia mejorada con morbilidad reducida.

La alantoides conecta el seno urogenital con el ombligo. La alantoides se oblitera y esta representada por un cordón

fibroso (uraco) que va desde la cúpula vesical hasta el ombligo

La formación del uraco está relacionada con el descenso

dela vejiga. La falta de descenso se asocia con un uraco permeable que con la

obstrucción del orificio de salida de la vejiga.

Obliteración incompleta

Obliteración completa

Si sólo se sellan los

extremos del uraco, se

puede formar un quiste de ese cuerpo y volverse muy

grande, presentando

una tumoración en la línea media inferior. Si el

quiste se infecta se

desarrollarán signos de

sepsisgeneralizada y

local.

El tto es la escisión del uraco, si hay

adenocarcinoma, se requiere escisión radical.

Reflujo vesicoureteral

Divertículos vesicales

Vejiga de gran capacidad

Síndrome de vejiga irritable asociado con

enuresis

Fenómeno raro

Dg meramente presuntivo

Revisión suprapúbicadel cuello vesical

Resección transuretral

La verdadera

obstrucción funcional

del cuello vesical

puede ser detectada

sólo en presencia de

presiones de vaciado

aumentadas,

combinadas con

resistencia disminuida

en el segmento del

esfínter externo

asociado con una tasa

baja de flujo.

Principalmente es una enfermedad de las mujeres de

mediana edad. Se caracteriza por fibrosis de la pared

vesical, con la consiguiente pérdida de capacidad.

Obstrucción de los linfáticos vesicales

secundaria a cirugía o infección

pélvica

Tromboflebitis que complica las

infecciones agudas de la vejiga o de los

órganos pélvicos

Espasmo arteriolarintrínseco

prolongado secundario a vasculitis o impulsos

psicogénicos

Origen neurogénicoFactores

endocrinológicos

Células cebadas y GAG de las

superficie vesical

Trastorno neuroinmunoendócrin

o

Inflamación neurogénica

Liberación de neuropéptidos

Activan la secreción

diferencial de mediadores de la

célula cebada

El cambio primario es la fibrosis en las capas profundas de

la vejiga

La capacidad de órgano está disminuida

Mucosa adelgazada, con úlceras y grietas

Histológicamente:

Mucosa adelgazada o incluso denudada

Capilares de la túnica propia están ingurgitados y hay

signos de inflamación

Musculo sustituido por distintas cantidades de tejido fibroso avascular

Linfáticos ingurgitados, aumento de células cebadas

e infiltración linfocítica

Polaquiuria

Nicturia

Dolor suprapúbico

Dolor en uretra o perineo

Hematuria macroscópica

Pcte tenso y ansioso

Historia de alergia

Hipersensibilidad en área

suprapúbica

Sensibilidad en la región de la

vejiga

• Hematuria miscroscópica

• Pruebas de función renal normales

Urografías excretoras

normales, a menos que exista reflujo,

en tal caso se descubre

hidronefrosis

El cistogramarevela una vejiga

con poca capacidad

En la cistografía se observa reflujo hacia un tracto

superior dilatado

La citoscopiaes diagnóstica

En un pcteque no ha sido tratado antes, la mucosa de la vejiga puede ser normal

Si se realiza una segunda distención se ven áreas de hemorragia punteada sobre la porción mas distensible de la pared

Congestión, reacción edematosa y hemorragias petequiales

• Ulceración, tubérculos, piuria.

Tb

• Úlceras vesicales. Se sugiere dg en pcteque vive en área endémica

Esquistosomiasis

•Estenosis ureteralgradual

•Reflujo y sus secuelas

Sobredistensiónhidráulica

Lavado vesical con nitrato de plata

Electrocoagulación superficial de la mucosa

hendida

Instilación de 50ml de dimetilsulfóxido (DMSO) a 50% en la vejiga cada

dos semanas

Acetato de cortisona 100mg o prednisona

(meticorten) 10 a 20mg/día VO en dosis divididas durante 21

días, seguidas de cantidades decrecientes

durante otros 21 días

Antihistaminas(tripelenamina) 50mg 4

veces al día

Heparina sódica (acción prolongada) 20000 unidades diarias IV

Vejiga fibrosa y capacidad pequeña se

realiza cecocistoplastia o ileocistoplastia

En la contractura grave esta indicada la

cistoplastia de aumento

Sedantes generales o vesicales

En infección dar antibióticos

adecuados

En uretritis senil ayudan

los supositorios vaginales de

dietilestilbestrol

• La mayoría de pcts responden a las medidas anteriores, lo que no lo hacen pueden requerir cirugía

Pronóstico

Después de la prostatectomía puede

desarrollarse incontinencia urinaria oarcial o completa, especialmente despúes de

prostatectomía radical o transuretral

Daño de intrínseco al esfínter uretral de músculo

liso. Daño al esfínter voluntario externo o a su resección, esto es raro.

Control urinario mediante un esfínter artificial

Se forma un tubo con un colgajo rectangular de la capa gruesa de la capa circular media del músculo detrusor, en la parte anterior, que permite una acción del esfínter. este tubo se anastomosa a la uretra prostática

Agentes para abultar colocados alrededor del cuello de la vejiga

Soporte perineal que comprime la uretra bulbar

Micción involuntaria en la cama después de los 3 años de edad

50% por retraso en la maduración del sistema nervioso o

por disfunción mioneurogénicaintrínseca de la

vejiga

30% origen psicológico

20% secundarios

a enfermedad

orgánica

La mayoría de los niños logran

espontáneamente e control nocturno ala

edad de 10 años

El entrenamiento del control vesical

debe iniciarse después de un año y medio de

edad

El intentarlo antes de ese tiempo es

infructuoso y puede ser perjudicial

Si no se le da la enseñanza, el niño quizá no desarrolle el

control inhibidor cerebral sobre la vejiga infantil libre

de inhibiciones hasta mucho mas tarde en la niñez

• El nacimiento de un hermano, puede retroceder a un patrón infantil en un intento por recuperar el afecto de sus padres

• Una enfermedad aguda puede acompañarse o ser seguida de la recurrencia del control nocturno incompleto

• Estrés fisiológico o psicológico restablece la presencia de vejiga inestable

Mojar la cama

Capacidad vesical

disminuida

Polaquiuria y urgencia

Ansiedad y tensión

Signos

• EFG y urológicas son normales

Laboratorio

• Todos los estudios, incluidos el EGO es normal. El electroencefalograma puede ser anormal

Radiológicos

• Urografía excretora es normal, cistografía no presenta trabeculación, Rx de vejiga no muestra orina residual

Exploración instrumental

• La uretrocistoscopia es normal. Los estudios cistométricos son anormales y se obtiene una curva típica de la vejiga neurogénica “inestable”. Factores genéticos causa de enuresis

Obstrucción

Infección

Enfermedad neurogénica

Estenosis uretral distal

• Después de la cena se limitarán los líquidos

• Se vaciará la vejiga completamente a la hora de acostarse

• E niño será despertado un poco antes de la hora habitual en que moja la cama

Imipramina: 25mg antes de a

comida, que aumenta hasta

50mg

Atropina o belladona.

Bromuro de metantelina 25 a 75mg ala hora de

acostarse

Sulfato de dextroanfetamina

5 a 10mg a la hora de

acostarse

Desmopresina como aerosol

nasal de noche

Fenitoína

Psicoterapia

Unos llegan a la uretra en e curso de una autoexploración inquisitiva,

otros se inteoducen como dispositivos anticonceptivos para

tapar la uretra y bloquear la emisión de semen

Causa cistitis, hay hematuria. La Rxrevela losobjetos

metálicos. Se utiliza también la citiscopia.

Citoscopia o extracción

suprapúbica del cuerpo extraño.

Enfermedad intestinal primaria: diverticulitis 50-60%, cáncer de cólon20-25%, enfermedad de Crohn 10%

Enfermedad ginecológica primaria: necrosis por presión durante parto

difícil, cáncer cervicouterino marcado

Tratamiento para una enfermedad ginecológica después de histerectomía, cesárea baja o radioterapia por tumor

Traumatismo

La vejiga puede estar

comunicada con la piel, e

intestino o los órganos

reproductivos femeninos

Irritabilidad vesical

Paso de heces y gas a través de

la uretra

Cambio en hábitos

intestinales

Signos de obstrucción

intestinal

Sensibilidad abdominal

Orinainfectada

Escurrimiento de orina

Abertura fistulosa

Fistula ureterovaginales

Fistula vesicovaginales

Fistula rectovaginales

Rectosigmoides: colostomía proximal

Fístula del ID o vesicales apendiculares: resección y cierre intestinal o apendicular del defecto vesical

Electrodo dentro de la fístula

Tornillo de metal

Reparación quirúrgica

Extirpación de los órganos reproductores femeninos implicados con cierre de la abertura en la vejiga

• No se conoce la causa

• Algo de disuria u obstrucción

• Vejiga distendida o crecida en forma de pera

Urografía excretora y cistografía

muestra dilatación de ambos tractos

superiores y desplazamiento hacia arriba y

compresión lateral de la vejiga

Rx en área perivesical revelan

zonas de radiolucides

compatibles con tejido adiposo

TAC establece el Dg al demostrar la naturaleza adiposa

del tejido perivascular

Derivación urinaria

Después de la radioterapia para

carcinoma de cérvix o vejiga, están propensas a

hemorragia vesical intermitente. Lo mismo

ocurre con las que reciben ciclofosfamida

Formalina al 3.9%. El catéter se pinza

durante 30 min y se lava la vejiga con alcohol al 10%. Necesaria una

segunda o tercera instilación los días

siguientes.

Tasa de mortalidad significativa

HOMBRES

Citostomía o vesicostomía

cutánea

MUJERES

Fístula vesicovaginal

permite el drenaje

Si se realiza la

derivación

supravesical

de orina sin

cistectomía

puede

desarrollarse

infección grave

de la vejiga

debido a la

falta de lavado.

Quistes de próstata y vesículas seminales

Crecimiento de utrículo prostático

Los quistes pueden causar síntomas de

obstrucción del cuello vesical

• La hemospermia no es queja rara de hombres de edad madura

• Es a esposa quien reconoce el síntoma

• Causada por hiperplasia de mucosa de las vesículas seminales

• Dietilestilbestrol5mg/día por una semana