traqueostomía percutánea (tp) francisca llobell.ppt

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Hospital de Dénia

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Francisca LlobellUnidad de Cuidados Críticos del Hospital de Dénia

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TITULO SEMINARIO | TDP

1955 Shelden y col. Dispositivo dilatador montado sobre un fiador (punción pc)

1985 Ciaglia Dilatación porgresiva de un estoma traqueal (fiador met+cateterguía)

1990 Griggs Cambia dispositivo dilatador por pinza hemostática curva+guia

1996 Fantoni Traqueotomía translaringea

…….. Dilatador único de grosor creciente

……… Combinación de cateter guia con balon hinchable con suero fisiologico

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Nuestra Casuística en UCI médico-quirúrgica (6 camas-14 camas)

AÑO TQ FROVA CBR-CBD

GRIGGS FIBRO + TET LMA TOTAL

2006 0 6 0 5 11 5 7 112007 1 16 0 3 19 9 19 202008 1 11 6 0 17 17 0 182009 1 4 1 2 7 6 2 82010 0 14 13 2 28 21 7 282011 ….. 2 2 ….. ….. ….. ….. …

…

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ECODOPPLER FIBROSCOPIA

Pinzas –Trivalvo- RinoscopioRecursos Disponibles

Jávea 4, y 5 de Junio

Preparación del Pacienteó Hiperextensión del cuello, con elevación de cabeza y tórax de

30º a 40º.

ó Elevar el nivel de analgesia sedación del enfermo

ó FiO2 al 100% durante los tres minutos previos y retirada del TET hasta zona subglótica

ó PEEP entre 5 y 10 cm de agua.

ó Anestesia de la zona con anestésico local con vasoconstrictor.

ó Desinfección y aislamiento del campo quirúrgico

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Posición del paciente

Exploración del Cuello

Variantes anatómicas de las venas del cuello, a la izda. normal y a la derecha con el valsalva vena en la línea media prominente.

Exploración del Cuello

Imagen Ecográfica de la traquea de la de la izda. sin el Valsalva, y a la derecha la misma con la vena prominente casi en la línea media.

Transiluminación del Cuello

Transiluminación del CuelloTransiluminación del Cuello

Jávea 4, y 5 de Junio

Técnica de colocación: Ciaglia

Anestesia de la tráquea

Jávea 4, y 5 de Junio

Técnica Ciaglia

Introducir la cánula montada sobre el dilatador

Jávea 4, y 5 de Junio

Método Portex

Jávea 4, y 5 de Junio

Método de Portex

ó El secreto de este método es la dilatación de las partes blandas del cuello y de la traquea por una pinza especial, montada sobre una guía metálica introducida en la luz traqueal.

Disección de partes blandas pretraqueales

Disección de partes blandas pretraqueales

Perdida de la vía aérea

ó Utilización del fibroscopio:ó Evita la perdida y si ocurre sirve de tutor para

reconducir la situación.ó “No se debe hacer en la actualidad una TQP sin

fibroscopio”

ó Dispositivos supraglóticos:ó Mascarilla laríngeaó Pro Sealó Cobra Pla

Fibroscopio+Pro Seal

Fibroscopio + Pro Seal

Hemorragia Masiva

Lesiones Pared Anterior Traqueaó Lesiones en anillos traqueales

ó Rotura y tendencia a invaginarse

Lesiones Pared Posterior Traqueaó Lesiones directas :agujas, forceps, dilatadores…

FIBRO

ó Decúbitos:ó Por la cánula demasiado rígidaó Neumotaponamiemto no adecuado, presión sobre SNG

Cánulas adecuadas: Blandas, Neumos baja presión y autorregulables (15 cm H2O)

Lesiones Pared Posterior Traquea

Cánulas demasiado rígidas y con peso excesivo tirando de su punta

Lesiones Pared Posterior Traquea

Cánulas de Traqueo

Neumotorax y Enfisema SCó Consecuencia de:ó Falsas víasó Lesiones directas con

instrumentosó Decúbitosó Barotraumas

ó Profilaxis: FIBRO

ó Tratamiento: toracocenetesis bilateral

Deterioro Intercambio GaseosoDurante el procedimiento

ó La TQP no es una técnica de urgencia por lo que realizarla una vez estabilizado el paciente (generalmente pulmones patológicos)

ó La perdida momentánea de la PEEP:ó Prevenir la Hipoxemia con FIO2 1ó El fibro produce efecto PEEP

ó Utilizar el calibre adecuado de fibro para dificultar lo menos posible la ventilación.

Mortalidad del Procedimiento

ó Es baja probablemente menor del 1%ó Ojo con la función pulmonar muy deteriorada

ó Objetivo Mortalidad 0%ó Colaboración multidisciplinariaó Aprendizaje tuteladoó Selección adecuada de pacientesó Utilización del Fibro.

Complicaciones TardíasóSangrado por lesión por decúbito de

los grandes vasos

ó Infección del estoma: a menor herida menos posibilidad, la dilatación tiene menor incidencia de 0,6-1,2%

Estenosis Subgloticas y Traqueales

ó Tanto en la TQP como TQQ

ó En relación con restos epiteliales y cartílago en la luz traqueal

ó Las lesiones infraestoma: decúbitos

ó Supraestoma : restos epiteliales y cartílago

Estenosis Subgloticas y Traqueales

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Paso 1Determinar la necesidad de la traqueostomía

Paso 2Preparar al paciente y uno mismo para el procedimiento

Paso 3Estabilizar y fijar la tráquea

Paso 4Introducir guía, dilatador y cánula de traqueostomía

Paso 5Confirmar colocación y asegurar la cánula

Conclusionesó Conocimiento de las posibles complicaciones

ó Meticulosidad en la técnica

ó Aprendizaje tutelado

ó Equipos multidisciplinarios:ó Sin contrarrelojó No contra cirujanos ni ORLó Indicaciones correctas

ó Mejoras en la técnica:ó Fibroscopioó Dispositivos supraglóticosó Separadores autoestáticos y mosquito.

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VIDEOS

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Presentamos:Ciaglia Blue Dolphin™Introductor para traqueostomía percutánea con balón

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Animacion del uso del Ciaglia Blue Dolphin

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Debe diferenciarse la rapidez con que debe accederse a la VA,determina el plan y dispositivos a usar:

ó Emergencia: debe oxigenarse y/o asegurarse la VA inmediatamente por hallarse en HIPOXIA; lesión o muerte encefálica.

ó Urgencia: debe permeabilizarse la VA en los siguientes minutos por el riesgo de pasar a una situación de emergencia.ó Diferible: la permeabilización de la VA puede

aguardar.

31/03/2011Manejo de la Via Aerea en Urgencias 46

ALGORITMO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCILALGORITMO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

RECONOCIDARECONOCIDA

PREPARACIÓNPREPARACIÓN

INTUBACIÓN DESPIERTOINTUBACIÓN INTUBACIÓN DESPIERTODESPIERTO

EXITOSAEXITOSA VÍA QUIRÚRGICAVÍA QUIRÚRGICA

VÍA AÉREA DIFÍCILVÍA AÉREA DIFÍCIL

NO RECONOCIDANO RECONOCIDA

ANESTESIA GENERALANESTESIA GENERAL

VENTILACIÓN CON MÁSCARAVENTILACIÓN CON MÁSCARA

SISI

FALLIDAFALLIDAFALLIDA

ANESTESIAREGIONAL

ANESTESIAREGIONAL

INTUBACIÓNINTUBACIÓNINTUBACIÓN

FALLIDAFALLIDAFALLIDA

EXITOSAEXITOSA

DESPIERTEDESPIERTE

ANESTESIA CON MÁSCARAANESTESIA CON MÁSCARA

NONONO

MÁSCARA LARÍNGEACOMBITUBOVENTILACIÓN JET

MÁSCARA MÁSCARA LARÍNGEALARÍNGEACOMBITUBOCOMBITUBOVENTILACIÓN JETVENTILACIÓN JET

DESPIERTEDESPIERTE

CONFIRMECONFIRME

VÍA QUIRÚRGICAVÍA QUIRÚRGICA

APROPIADAAPROPIADA

EXTUBARSOBRE

INTERCAMBIADOR

EXTUBARSOBRE

INTERCAMBIADOR

PACIENTENO COLABORA

PACIENTEPACIENTENO NO COLABORACOLABORA

POSTPONERPOSTPONER

INTUBACIÓNINTUBACIÓNINTUBACIÓN

VÍA QUIRÚRGICAVÍA QUIRÚRGICA

TT vs. MLO2

O2

• Carrito de Vía Aérea Díficil• Pedir ayuda

ML-MLI

Fibroscopia

31/03/2011Manejo de la Via Aerea en Urgencias 47

Ventilación e intubación imposible

Vía transtraquealpercutánea, Coniotomía

Despertar

Traqueotomíaconvencional

Fallo vía aérea convencionalVIA AEREA QUIRURGICA

ML, Fastrach, Combitubo

Jet transtraqueal

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PacientePacienteNo No intubableintubable y No y No

ventilableventilable. .

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Coniotomía / Cricotirotomía /

Intercricotirotomía

Traqueotomía

Estructura anatómica

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La coniotomía.ó Es por tanto una intervención fácil

ó De rapidísima realización.

ó Apenas hacen falta 30 segundos o a lo sumo dos minutos para llevarla a término

31/03/201151

Accesibilidad

ó Gran ventaja de la coniotomía sobre la traqueotomía y quizás la única, es la accesibilidad quirúrgica a la membrana cricotiroidea.

ó Esta accesibilidad obedece a razones de índole anatómica

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Inconvenientes precoces o inmediatos 1. La vía es de escaso calibre

2. Las cánulas (sin neumo) no protegen la VA.

3. La aspiración traqueal es difícil.

4. Las cánulas se obstruyen fácilmente por su escasocalibre.

5. Hay decanulaciones accidentales (escasa longitud), yobligan a numerosas recanulaciones urgentes

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Quicktrachó Hay dos tamaños

ó - 4mm I.D. cánula para adultos

ó - 2mm I.D. cánula para niños.

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Sistema de ARNDTAguja y SeldingerAguja y Seldinger

Jeringa identificadoraJeringa identificadora

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Set MiniTrach II

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COMPLICACIONES DE LA TTJV

Enfisema subcutáneo- Localizado en lugar de la punción - Cuello - Cara

Enfisema mediastínicoHematoma pretraqueal Inflamación mucosa traqueal Falsa vía Barotrauma

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Falla Plan AFalla Plan B

VIA AÉREA DE EMERGENCIA

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Mínimos Recursos

Poco tiempo

Máxima eficiencia

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Traqueotomía quirúrgica+TET

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