tÓxicos y corazÓn

TÓXICOS TÓXICOS yy

CORAZÓNCORAZÓNAlejandro Rodríguez Vilela. MIR IV añoTutor: Rosa Campo Pérez16 de octubre de 2008

DefiniciDefinicióónn

• Tóxico: “Sustancia que, incorporada a

un ser vivo, es capaz de producir graves alteraciones funcionales, e incluso la muerte”.

Real Academia española de la lengua

ÍÍndicendice

1. Alcohol2. Cocaína3. Anfetaminas4. CO5. Mercurio6. Arsénico

AlcoholAlcohol

• Destilado y consumido desde la antigüedad

• Alcohol etílico descubierto S XIX.• En la actualidad consumo frecuente en

muchas sociedades .• Cálculo g/día alcohol: Graduación x cantidad x 0,8

AlcoholAlcohol

• Diferentes efectos según consumo.

• Consumo excesivos crónicos (> 90 g/día). Efectos adversos.

• Consumos moderados (15-30 g/día). Efectos beneficiosos.

AlcoholAlcoholModerado Excesivo

HDLLDL oxidación

Sensibilidad insulinaAgregación plaquetaria

HomocisteínaPCR, IL-6

AdiponectinaICAM

AcetaldehídoEstrés oxidativo

TrigliceridosHDL

Reactividad NOICAM

Beneficios Perjuicios

AlcoholAlcohol

• Muerte cardiovascular• Enfermedad coronaria• Insuficiencia cardiaca• ICTUS• Arteriopatía periférica

Consumo leve-moderado

Mukamal et al.NEJM 2003Wals et al. Ann Internal Med 2002

Mukamal et al. Ann Internal Med 2005Camargo et al. Circulation 1997

Funch et al. NEJM 1995Thun et al. NEJM 1997

Muntwyler et al. Lancet 1998Albert et al. Circulation 1999

AlcoholAlcoholConsumo leve-moderado

1. Efectos sobre metabolismo lipídico2. Efectos antioxidantes3. Sensibilidad insulina4. Efecto antitrombótico5. Efectos antinflamatorios.

Genética

AlcoholAlcohol

• Problema importante en la sociedad.

• 10% población adulta es alcóholica.

• En España 15% consume alcohol a diario. 6% es bebedor de riesgo.

• + frecuente en varones.

Abuso

AlcoholAlcohol

• Cardiovasculares - Miocardiopatía dilatada - HTA - FA - Ictus• Otros órganos

Consecuencias consumo excesivo crónico

MiocardiopatMiocardiopatíía alcoha alcohóólicalica

• Es la causa + frec de miocardiopatías de origen tóxico.

• 1/3 miocardiopatías abuso del alcohol.• Afecta por igual hombres y mujeres.• Prevalencia inferior afectación hepática• Riesgo de desarrollo MCD depende de la cantidad y

de la duración.

Waldestrom et al. Alcohol Clin Exp Res 1998Urbano-Marquez et al JAMA 1995Mckenna et al. Am Heart J 1998

MiocardiopatMiocardiopatíía alcoha alcohóólicalicaFisiopatología

Etanol

Acetaldehído

Déficit nutricional

Aditivos tóxicos

apotosis

Daño oxidativoAlt homeostasis Ca

Tiamina

Cobalto…

HipertrofiaDilatación compensadorDisfunción ventricular

• Anatomía patológica - Hallazgos microscópicos similares MCD. - Ultraestructura.

MiocardiopatMiocardiopatíía alcoha alcohóólicalica

- Fase precoces: Reorganización del retículo mitocondrial- Fases avanzadas: Reorganización. Megamitocondrias.Disminución de la actividad oxidación-reducción

MiocardiopatMiocardiopatíía alcoha alcohóólicalica

• Susceptibilidad genética Polimorfismo ECA (DD, II, ID) - Niveles 1,5-3 ECA mas altos en DD. - Mayor riesgo de desordenes cardiacos en

DD - Más MCD alcohólica en DD.

Polimorfismos ADH2*1 Fernandez- Sola et al Ann Intern Med 2002Lucas et al. JACC 2005

MiocardiopatMiocardiopatíía alcoha alcohóólicalica

• Presentación clínica: - Asintomáticos. - Insidiosa• Exploración física• Arritmias (HipoK y hipoMg).

Clínica y Manejo

MiocardiopatMiocardiopatíía alcoha alcohóólicalica

• Diagnóstico: - Pruebas de laboratorio: VCM, GGT trombocitopenia. - ETT:

Clínica y Manejo

Hipertrofia + Disfunción diastólica

Dilatación + Disfunción sistólica

• Tratamiento:

1. Abstinencia alcohol.2. Tto médico (BB, IECAs, diuréticos…)3. Suplementos nutricionales.

MiocardiopatMiocardiopatíía alcoha alcohóólicalicaClínica y Manejo

• Factores px: - Abstinencia alcohol. - Tiempo de evolución Aparición fibrosis.

• Supervivencia similar MCD idiopática.???

MiocardiopatMiocardiopatíía alcoha alcohóólicalica

Pronóstico

Prazac et al. Eur Heart J 1996Faunchier et al Eur Heart J 2000

CocaCocaíínana

• Derivado de Erythroxilum coca.• S XIX de generaliza su uso en Europa.• Utilizado como medicina.

• 0,6 % de la población mundial.• En España un 3% entre 15-64 años.• Complicaciones cardiovasculaes, neurológicas,

digestivas, pulmonares, renales, endocrinas…

CocaCocaíínana

• Cocaína en forma de sal hidroclorada usada habitualmente.• Se absorbe por mucosas.• Rápido incio de la acción (1-2min).• Vida media 60 min.• Sus efectos duran más tiempo.• Metabolizada enzimas plasmáticas y hepáticas.• Excreción urinaria.

Farmacología

CocaCocaíínana

1. Bloqueo Canales Na+

2. Bloqueo recaptación de catecolaminas.

3. Liberación de catecolaminas.

Mecanismos de acción

Modificado de Lange et al. NEJM 2001

CocaCocaíínana

• Isquemia miocárdica. IAM.• Miocardiopatías y miocarditis.• Arritmias.• ICTUS.• Disección Aorta.• Otras: endocarditis, HVI…

Complicaciones Cardiovasculares

Isquemia MiocIsquemia Miocáárdicardica

• Dolor torácico causa + frec de consulta urgencias.

• 6% de las consultas son IAM.

• 2/3 casos en las 3 primeras horas.

• Uso concomitante de tabaco.

Cocaína

McCord et al Circulation 2008Mittleman et al. Circulation 1999

• Incremento demanda miocárdica de 02

• Vasocostricción y espasmo coronario.

• Trombosis coronaria.

• Aneurismas coronarios

Isquemia MiocIsquemia MiocáárdicardicaCocaína

Modificado de Lange et al. NEJM 2001

Modificado de Lange

• Complejo.• Forma de presentación. Síntoma + frec

dolor torácico.• ECG: baja sensibilidad. 56-84% ECG

anormal.• Marcadores cardiacos: CPK no útil.

Troponina I la más sensible.• ETT: + HVI

Isquemia MiocIsquemia MiocáárdicardicaDiagnóstico

Cocaína

Isquemia MiocIsquemia MiocáárdicardicaDolor torácico-Cocaína

AAS, Benzodeacepinas

NTG iv, NitroprusiatoFentolamina (alternativa)

Alto riesgo

SCACEST SCASEST

ACTP 1ª Cateterismo

Tto antitrombóticoOjo Bb

Tto al alta: AAS, Clopidogrel, IECAsEstatinas. Considerar BB (alto riesgo).

Abuso

Riesgo moderado-bajo

Observación UDT

AbusoTest esfuerzoIngreso o alta

CocaínaMcCord et al. Circulation 2008

Isquemia MiocIsquemia MiocáárdicardicaCocaína

Fármacos

• Benzodeacepinas• NTG• B-bloqueantes: no usar.• Calcio antagonistas• Fentolamina

1ª linea

2ª linea

McCord et al. Circulation 2008

• Complicaciones: - 7% IC. - 43% desarrollaron arritmias (18%

ventriculares). • Si continua consumo 60% de recurrencias.

Isquemia MiocIsquemia MiocáárdicardicaComplicaciones y Pronóstico

Cocaína

Hollander et al. Arch Intern Med 1995Hsue et al. Am J Cardiol 2007

Miocardiopatía y miocarditisMiocardiopatía y miocarditis

• Miocarditis: 20-30% de autopsias. - Reacciones de hipersensibilidad->

Vasculitis. - Toxicidad catecolaminergica.• Miocardiopatía: - Toxicidad directa. - Estimulación adrenérgica - Infección (uso parenteral)

Cocaína

Arritmias y cocaArritmias y cocaíínana• Gran variedad de taquiarritmias y

bradiarritmias.• Mecanismos: - Alteración automatismo. - Inducción isquemia. - Substrato anatómico. - Prolongación del QT

Cocaína

MetanfetaminasMetanfetaminas• Efecto similar a la cocaína.• Menos vasoconstricción.• Efectos cardiovasculares, respiratorios,

neurológicos, psiquiátricos…• Mecanismo de acción: - Inhibición recaptación adrenalina. - Centro del hambre.• Duración de acción 20 h.

• Síntomas cardiovasculares: - Hipertensión, taquicardia, arritmias, dolor

torácico…• Intoxicaciones agudas. - Parada cardiaca.• Consumo crónico Miocardiopatía

MetanfetaminasMetanfetaminas

Turnispeed et al. J. Emergen Med 2003

MonMonóóxido de Carbonoxido de Carbono

• Es una de las principales causas de envenenamiento en EEUU.

• Efectos neurólogicos, cardiacos…• La afectación cardiaca es principal causa

de muerte.

MonMonóóxido de Carbonoxido de Carbono

Mayor afinidad COpor la HB que el

02

Cambios curvasDisociación. Menor

aporte de 02 Hipoxia tisular

Apoptosis celular

Mecanismo fisiopatológico

• Seriación de MDM.• ECG• Ecocardiograma.• RNM (realce tardío Fibrosis).• Tto: O2 . Cámara hiperbárica.

MonMonóóxido de Carbonoxido de Carbono

Henry et al. Circulation 2008Satran et al. JACC 2005

• 30 % presentaban cambios ECG sugestivos de isquemia.

• 40% presentaban elevación de MDM.

• 10% presentaban disfunción VI (global o segmentaria).

• Mortalidad 5% (intrahospitalaria).

MonMonóóxido de Carbonoxido de Carbono

Satran et al. JACC 2005Henry et al. JAMA 2006

MercurioMercurio• Metal pesado.• Exposiciones: - Dieta (pescado…) - Ocupacional (dentistas, fabricación de

termómetros...) - Vacunas• Absorción pulmonar y gastrointestinal.• Depósito en el riñón.

• Efectos: altas concéntraciones > 1000 μg/m3 . - Temblor. - Inflamación …. Con excesiva salivación - Síntomas psiquiátricos.• Efectos nefrotóxicos (sd nefrótico, disfunción

tubular).

• riesgo de enfermedad coronaria (exposición crónica a bajas concentraciones).

MercurioMercurio

Salonen et al. Circulation 1995

ArsArsééniconico

• Metal de múltiples usos.

• Intoxicaciones agudas (600 μg/Kg): - Aparición en minutos o en horas. - Síntomas gastrointestinales, deshidratación,

hipotensión - Síntomas neurológicos, renal

• Efectos crónicos: cutáneos, neurológicos, hepáticos, respiratorios, cancer…

• Efectos cardiovasculares: - Hipertensión. - Enfermedad coronaria. - ICTUS.

ArsArsééniconico

Chen et al. Hypertension 1995