toxicidad sistémica por anestésicos locales

TOXICIDAD SISTÉMICA POR ANESTÉSICOS LOCALES

SANTIAGO JARAMILLO JARAMILLO

Residente de anestesia

Universidad CES

Reg Anesth Pain Med 2010;35: 152Y161

GENERALIDADES

• ASRA

• Practica médica y odontológica

• Raro

• Local Anesthesic Systemic Toxicity (LAST)

• Compresión de la fisiopatlógia

• No hay RCTs

HISTORIA

• 1880: Cocaina – Convulsiones y falla ventilatoria

• 1904: Procainamida (Einhon)

• 1920: American Médical Association (AMA): comité para estudio de efectos de AL.

• 1960: Bupivacaina

• 1970: asociación entre bupivacaina y paro cardiaco fatal

• 1990: Lipidos como antidoto

EPIDEMIOLOGÍA

• 1951- 7 de cada 39.278 (1.8:10.000)

• 79 de cada 10mil convulsiones por AL en plexo braquial

• Franceses: incidencia de convulsiones de 0 a 25 en 10,000, según el bloqueo

• Fraccion cardiovascular/sistema nervioso central (CV/SNC) = arritmias vs convulsiones

• LAST 1:1000 bloqueos de nervio periférico

PREVENCIÓN

• LO MÁS IMPORTANTE!!!!

• Ninguna intervención sola ha demostrado que elimine el riegso

PREVENCIÓN

• Dosis efectiva mínima

Dosis = (volumen del producto X concentraciòn)

PREVENCIÓN

• Inyección gradual de los anestésicos locales– 3 a 5 ml con pausas de

15 a 30 segundos

• Si es por marcas anatómicas, parestésia o neuroestimulador esperar un tiempo circulatorio– 30 a 45 segundos

PREVENCIÓN

• Aspirar con la aguja o el cateter antes de inyectar

– 2% falso negativo

PREVENCIÓN

• MARCADORES INTRAVASCULARES

– Epinefrina:• 10 – 15 mcg/ml FC 10% o PAS 15mmHg

– Β – bloqueadores, Trabajo de parto, Edad avanzada, Anestesia general o neuroaxial.

• Niños 0.5 mcg/kg PAS 15 mmHg

– Fentanyl• 100 mcg produce sedación en pacientes en trabajo de

parto

PREVENCIÓN

• Guía ecográfica

– ¿ la frecuencia de inyección intravascular?

– Pendiente determinar

– ¿ la dosis de AL?

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

• Prima la clínica

• Sintomas

–Neurológicos

–Cardiovasculares

DIAGNÓSTICO

1 Síntomas excitatorios del SNC– Agitación– Cámbios auditivos– Sabor metálico– Sintomas psiquiatricos de inicio súbito

2 Convulsiones3. Depresión

– Somnolencia– Coma– Paro respiratório

DIAGNÓSTICO

4. Signos iniciales de toxicidad cardiaca

• Hipertensión

• Taquicardia

• Arritmias ventriculares

5. Depresión cardiaca

• Bradicardia

• Bloqueos de la conducción

• Asistólia

• Disminución de la contractilidad

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica

Simultanea CV – SNC

Síntomas CV sin SNC

Presentaciones atípicas

DIAGNÓSTICO

• TIEMPO DE INICIO

– Inmediato (< 60 seg)• Inyección intravascular

– Retrasada (1 a 5 mins)• Inyección intravascular

intermitente

• Inyección en MI

• Retraso en la absorción

– Tardío (> 15 min)• Dosis potencialmente

tóxica

DIAGNÓSTICO

• PRESENTACIONES ATÍPICAS– Cardiovascular

– Renal

– Hepático

– Pulmonar

– Metabólico

• Vigilancia estricta de los pacientes– Dosis potencialmente tóxicas

– Extremos de la vida

DIAGNÓSTICO

• Ante la amplia variabilidad de las presentaciones:

–Alta sospecha clínica

–Poco nivel de tolerancia

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

• Si los síntomas se presentan…

–Inicie manejo inmediato de la vía aérea

–Prevenir Hipoxia y acidosis

TRATAMIENTO

• SI INICIAN CONVULSIONES…

–Benzodiacepinas

–Propofol o tiopental?

TRATAMIENTO

• Propofol se debe evitar en la medida de lo posible

• Si no mejora con Benzodiacepinas…

• Succinilcolina…– Minimozar acidosis e

hipoxia

TRATAMIENTO

Epinefrina 1 mcg/kg (10 – 100 mcg en bolo)

por arritmiaNo usar Vasopresina

Evitar β-bloqueadores y calcioantagonistas

Si arritmia ventricular: amiodarona

PARO

LIPIDOS AL 20 %

TRATAMIENTO

LIPIDOS

Administrar ante el primer sintoma de

LAST

Dosis

Bolo de 1.5 ml/kg

0.25 ml/kg/min infusión hasta 10

min luego del paro

Si no mejoría nuevo bolo e infusion 0.5

ml/kg/min

Dosis máxima 10 ml/kg por 30 min

TRATAMIENTO

EL PROPOFOL NO ES UN SUSTITUTO DE LOS LIPIDOS

AL 20%

TRATAMIENTO

• Si fallan los lípidos y los vasopresores…

• Montar al paciente en Bypass cardiopulmonar

FUTURO

• Mejoria en el entendimiento de la farmacocinética y farmacodinamia de los AL.

• Medicamentos de liberación con microesferas o liposómas

• Mejoría en los métodos de resucitación

• Alternatívas farmacológicas a los lípidos

• Medicamentos que neutralicen a los AL.

GRACIAS!!!!