tiroidectomía y paratiroidectomía

TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA

DR. DICKSON ACOSTAESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL Y

DEL TÓRAX

TRIANGULOS DEL CUELLO

TRIANGULOS DEL CUELLO

SISTEMA ARTERIAL Y VENOSO DE TIROIDES Y PARATIROIDES

GANGLIOS LINFÁTICOS DEL CUELLO

GLÁNDULA TIROIDES Y NERVIOS LARINGEOS RECURRENTES

RELACIONES EN EL CRUZAMIENTO DEL NERVIO LARINGEO

RECURRENTE Y ARTERIA TIROIDEA INFERIOR

RAMIFICACIÓN DEL NERVIO LARINGEO

SUPERIOR Y LAS ARTERIAS

CARÓTIDAS

TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA

TÉCNICA QUIRÚRGICAPOSICIÓN.

- PACIENTE POSICIÓN SEMI – FOWLER.- HIPEREXTENSIÓN DEL CUELLO.- ALMOHADA PEQUEÑA EN ÁREA DEBAJO DE LOS

HOMBROS.- APOYO EN DONA BAJO LA CABEZA.

TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA

TÉCNICA QUIRÚRGICAPREPARACIÓN DE LA PIEL.

- ASEPSIA Y ANTISEPSIA.- MENTON Y EJE DEL CUERPO ALINEADOS A LA LINEA

MEDIA.- MARCAR CON SEDA 2-0 SITIO INCISIÓN (2 TRAVECES DE

DEDOS ENCIMA ESCOTADURA ESTERNAL)- MARCAR CON BISTURÍ LA PARTE MEDIA Y LOS BORDES

DEL SITIO DE LA INCISIÓN.

TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA

TÉCNICA QUIRÚRGICAINCISIÓN CON BISTURÍ DE LA MARCA : GRASA SUBCUTANEA Y MÚSCULO CUTÁNEO DEL CUELLO (FASCIA SUPERFICIAL)

TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA

TÉCNICA QUIRÚRGICAFORMACIÓN DE COLGAJOS.

ESCOTADURA CARTÍLAGO TIROIDES

ESCOTADURA YUGULAR ESTERNAL

TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA

TÉCNICA QUIRÚRGICAABERTURA DE LA FASCIA PROFUNDA (CÁPSULA QUIRÚRGICA) INCISIÓN LONGITUDINAL EN LA LÍNEA MEDIA.

TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA

TÉCNICA QUIRÚRGICAELEVACIÓN DE LOS MÚSCULOS EN CINTA.

TIROHIOIDEOS

1/3 SUPERIOR EVITA LESIÓN DEL

ASA DE HIPOGLOSO

GLANDULAS VOLUMINOSAS

TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA

TÉCNICA QUIRÚRGICAEXPOSICIÓN Y DESPLAZAMIENTO DE LA GLÁNDULA..

DESPLAZAMIENTO DE LA GL. HACIA LINEA MEDIA

TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA

TÉCNICA QUIRÚRGICAFORMAS DE EXPLORAR EL TIROIDES: DE LA PERIFERIA AL CENTRO O DEL CENTRO A LA PERIFERIA..

LIGADURA DEL PEDÍCULO VASCULAR SUPERIOR

TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA

TÉCNICA QUIRÚRGICAFORMAS DE EXPLORAR EL TIROIDES: DE LA PERIFERIA AL CENTRO O DEL CENTRO A LA PERIFERIA..

SECCIÓN DEL PEDÍCULO VASCULAR SUPERIOR

LIGADURA Y SECCIÓN DE VENA TIROIDEA MEDIA

TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA

TÉCNICA QUIRÚRGICAFORMAS DE EXPLORAR EL TIROIDES: DE LA PERIFERIA AL CENTRO O DEL CENTRO A LA PERIFERIA..

AISLAMIENTO, LIGADURA Y SECCIÓN DE PEDÍCULO VASCULAR INFERIOR

EXPOSICIÓN DEL ESPACIO ENTRE LOS VASOS DEL CUELLO

Y LA VAINA PERITIROIDEA

TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA

TÉCNICA QUIRÚRGICAAISLAMIENTO DEL NERVIO RECURRENTE.

ANGULO DIEDRO ENTRE EL ESÓFAGO CERVICAL Y LA TRAQUEA.DERECHO: OBLÍCUA DESDE AFUERA HACIA ADENTRO Y ABAJO HACIA ARRIBA.IZQUIERDO: CORRE PARALELAMENTE A LA TRAQUEA

TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA

TÉCNICA QUIRÚRGICALOBECTOMÍA DERECHA.

IDENTIFICACIÓN DEL SITIO DE ENTRADA DEL NERVIO RECURRENTE EN LA LARINGE, SE PROCEDE A DESPRENDER EL LÓBULO DERECHO

TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA

TÉCNICA QUIRÚRGICAHEMOSTASIA, CIERRE POR PLANOS..

TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA

ESTRATEGIAS PARA ENCONTRAR LAS GLÁNDULAS PARATIROIDES

1.- EXPLORE LA SUPERFICIE SUPERIOR DE LA GL. TIROIDES, LIGAR LAS TIROIDEAS MEDIAS Y EXPONER EL NERVIO RECURRENTE LARINGEO.

2.- DISECAR EL MEDIASTINO ANTEROSUPERIOR TANTO COMO SEA POSIBLE, CON ATENCIÓN ESPECIAL AL TIMO O SU REMANENTE ATRÁS DEL MANUBRIO ESTERNAL.

3.- EXPLORE LA REGIÓN POR ARRIBA DEL POLO SUPERIOR DE LA GL. TIROIDES HASTA EL HUESO HIOIDES.

4.- EXPLORAR LOS ESPACIOS RETROESOFÁGICOS Y RETROFARÍNGEO.

TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA

ESTRATEGIAS PARA ENCONTRAR LAS GLÁNDULAS PARATIROIDES

5.- EJECUTAR UNA TIROIDECTOMÍA SUBTOTAL.

6.- EXPLORAR MÁS AMPLIAMENTE EL MEDIASTINO EN UNA SEGUNDA OPERACIÓN. SÓLO DEBE LLEVARSE A CABO DESPUÉS QUE EL INFORME DEL ANATOMOPATÓLOGO INDIQUE LA PRESENCIA DE TEJIDO TÍMICO Y TIROIDEO Y AUSENCIA DE TEJIDO PARATIROIDEO.

NOTA:LA MEJOR REFERENCIA ANATÓMICA ES LA

ARTERIA TIROIDEA INFERIOR.

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES ENDOCRINASCRISIS TIROTÓXICAS

HIPOTIROIDISMOHIPOCALCEMIA/HIPOPARATIROIDISMO

COMPLICACIONES NO ENDOCRINASDISFONÍAS

DISNEASDISFAGIASINFECCIÓN

CICATRICES HIPERTRÓFICAS Y QUELOIDESOTRAS: LESIÓN DEL CONDUCTO TORÁCICO

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES ENDOCRINAS

TIROTOXICOSIS

SÍNDROME CARACTERIZADO POR MANIFESTACIONES DE HIPERTIROIDISMO (TIROTOXICOSIS), CON FIEBRE, SEMIOLOGÍA CARDIOVASCULAR, DIGESTIVA Y DEL SNC

FACTORES DESENCADENANTES: MÉDICOS SEPSIS, CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y TOXEMIA DEL EMBARAZO. QUIRÚRGICOS: OPERACIONES EN GENERAL, PERO SOBRE TODO LAS REALIZADA EN LA GLÁNDULA TIROIDES NO PREPARADAS ADECUADAMENTE, ASI TAMBIÉN COMO LA ANESTESIA.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES ENDOCRINAS

TIROTOXICOSISSE PRESENTA ENTRE LAS 6 Y 18 PRIMERAS HORAS DEL POSTOPERATORIO Y SUS MANIFESTACIONES PERSISTEN HASTA 3 DIAS

EL DX. ES FUNDAMENTALMENTE CLÍNICO Y SE CONFIRMA POR LA DEMOSTRACIÓN DE CIFRAS ELEVADAS DE T3 Y T4

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:     BLOQUEAR LOS EFECTOS PERIFÉRICOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS.    BLOQUEAR LOS EFECTOS DE LA EXTREMADA ESTIMULACIÓN BETA-ADRENÉRGICA.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES ENDOCRINAS

TIROTOXICOSISDEBE HACERSE EN RÉGIMEN DE CUIDADOS INTENSIVOS, CON MONITORIZACIÓN C-V

ANTITIROIDEO: PROPILTIURACILO O METIMAZOL, 100MG V.O. O RECTAL C/6HRS

PUEDE ADMINISTRARSE YODURO DE POTASIO (ORAL O IV) JUNTO CON EL PROPILTIURACILO (BLOQUEA LA LIBERACIÓN DE HORMONAS YA SINTETIZADAS).

   ANTAGONISTA BETA-ADRENÉRGICO (PROPRANOLOL, 2 A 5 MG IV C/4 HRS). CONTROLA MANIFESTACIONES C-V.

FUNCIÓN CARDÍACA (DIGITAL), FUNCIÓN RENAL (DIURÉTICOS) Y EL EQUILIBRIO H-E (INFUSIÓN DE SUEROS SALINOS Y GLUCOSADOS).

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES ENDOCRINAS

HIPOTIROIDISMO-PUEDE SER PRIMARIO (TIROIDITIS LINFOCÍTICA CRÓNICA O TIROIDITIS DE HASHIMOTO).-SECUNDARIO (CIRUGÍA DE LA GL. TIROIDES, ADMINISTRACIÓN DE YODO RADIOACTIVO, RADIOTERAPIA LOCAL EXTERNA, ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL YODO Y USO DE FÁRMACOS ANTITIROIDEOS (LITIO – AMIODARONA).

-TRATAMIENTO: BOLO IV DE 300 A 500 NG DE T4, SEGUIDO DE 100 NG/DÍA POR VIA IV Y CUANDO SEA FACTIBLE, SE HACE EL CAMBIO A V.O.

-HIDROCORTISONA: 100 A 300 MG DE HIDROCORTISONA IV C/8 HRS. PARA EVITAR INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES ENDOCRINAS

HIPOCALCEMIA/HIPOPARATIROIDISMO

LA HIPOCALCEMIA POSTOPERATORIA PUEDE PRESENTARSE DESPUÉS DE TIROIDECTOMÍAS TOTALES

POR CÁNCER (CONSECUENCIA DE UN ESTADO DE HIPOPARATIROIDISMO) Y TAMBIÉN TRAS

TIROIDECTOMÍAS SUBTOTALES (ENF. GRAVES-BASEDOW: DEBIDA A UNA INTENSA CAPTACIÓN POSTOPERATORIA DE

CALCIO Y FÓSFORO POR UN TEJIDO ÓSEO “HAMBRIENTO”).

DATOS BIOQUÍMICOS: CALCIO SÉRICO TOTAL BAJO, FÓSFORO ELEVADO, DISMINUCIÓN DEL MAGNESIO Y

DESCENSO DEL CALCIO URINARIO

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES ENDOCRINAS

HIPOCALCEMIA/HIPOPARATIROIDISMO

- SINTOMATOLOGÍA SE PRESENTA CON VALORES DE CALCIO SÉRICO MENOR DE 7MG/DL. -  DESPUÉS DE LA CIRUGÍA, DEBE VALORARSE EL CALCIO SÉRICO EN LA TARDE Y C/12 HRS. - TRATAMIENTO: GLUCONATO DE CALCIO: DOSIS: SE INICIA HABITUALMENTE CON 1GR (AMP 10ML) POR VIA IV LENTA, LUEGO INFUSIÓN GOTEO CONTÍNUO DE 2GR DURANTE 8 HRS; Ó 15MG/KG. EN CASOS DE TETANIA: 10-20 ML GLUCONATO DE CALCIO EN 10 MIN ALIVIA LOS SÍNTOMAS.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES NO ENDOCRINAS

DISFONÍAS.

       EDEMA LARÍNGEO: CONSECUENCIA DE LA

MANIPULACIÓN OPERATORIA SOBRE LOS CARTÍLAGOS

TIROIDES Y CRICOIDES, A LA QUE SE SUMA LA

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL. CEDE DE MODO

ESPONTÁNEO, AUNQUE PUEDE REQUERIR LA

ADMINISTRACIÓN DE ANTIINFLAMATORIOS

ESTEROIDEOS (DEXAMETASONA).

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES NO ENDOCRINAS

DISFONÍAS.

LESIÓN UNILATERAL DEL NERVIO LARINGEO RECURRENTE:   INCIDENCIA 1%.

PUEDE SER TEMPORAL: TRACCIÓN O ESTIRAMIENTO PERMANENTE: CORTE O LIGADURA.

PROVOCA PARÁLISIS DE LA CUERDA VOCAL IPSILATERAL EN POSICIÓN PARAMEDIA PRODUCIENDO VOZ RONCA O ÁSPERA. TAMBIEN TOS CUANDO TOMAN LÍQUIDO

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES NO ENDOCRINAS

DISFONÍAS.

LESIÓN UNILATERAL DEL NERVIO LARINGEO RECURRENTE:   CUANDO ES TEMPORAL EL DAÑO SE RECUPERA EN 6 MESES Y PUEDE DURAR HASTA 1 AÑO.

PRACTICAR TERAPIA DEL HABLA.

SI LA FUNCIÓN NO SE RECUPERA EN 6 0 12 MESES, LA INYECCIÓN LATERAL A LA CUERDA CON TEFLÓN DESPLAZA LA CUERDA HACIA LA LÍNEA MEDIA Y MEJORA LA VOZ

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES NO ENDOCRINAS

DISFONÍAS.

LESIÓN UNILATERAL DEL NERVIO LARINGEO RECURRENTE:      DX. EXAMEN LARINGOSCOPICO.

LA HEMOSTASIA METICULOSA, LA DISECCIÓN PRECISA ENTRE LA CAPSULA TIROIDEA Y LA VAINA Y LA DISECCIÓN CUIDADOSA DEL LIGAMENTO DE BERRY, SITIO MÁS FRECUENTE DE LESIÓN

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES NO ENDOCRINAS

DISFONÍAS.

LESIÓN DEL NERVIO LARINGEO SUPERIOR (RAMA EXTERNA).

SE PRODUCE CUANDO SE LIGA EN MASA EL PEDÍCULO

VASCULAR SUPERIOR DE LA GLÁNDULA TIROIDES,

PROVOCANDO VOZ DÉBIL, CON PÉRDIDA DE

RESONANCIA. EN EL LARINGOSCOPIO, LA CUERDA

APARECE EN POSICIÓN NORMAL, PERO FLÁCCIDA

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES NO ENDOCRINAS

DISNEAS.

EDEMA LARÍNGEO. HEMATOMA SUBFASCIAL, ORIGINADO POR UN FALLO EN LA HEMOSTASIA QUIRÚRGICA.

PRODUCE TUMEFACCIÓN DOLOROSA BAJO LA HERIDA Y COMPRESIÓN TRAQUEAL CON DISNEA Y ESTRIDOR.

CONDUCTA: ABRIR HERIDA OPERATORIA DRENANDO EL HEMATOMA. POSTERIORMENTE SE REALIZA HEMOSTASIA CUIDADOSA EN SALA DE QUIRÓFANO.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES NO ENDOCRINAS

DISNEAS. LESIÓN BILATERAL DE LOS NERVIOS LARINGEOS RECURRENTES.   PROVOCA LA UNIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES EN LA LÍNEA MEDIA.

CONDUCTA: REINTUBACIÓN INMEDIATA O TRAQUEOSTOMÍA TRAS LA RETIRADA DEL TUBO. SOLUCIÓN DEFINITIVA: RESECCIÓN DE AMBOS CARTÍLAGOS ARITENOIDES (CAMPO DE ORL).

TRAQEOMALACIA. (DESARROLLADA EN LOS BOCIOS VOLUMINOSOS).

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES NO ENDOCRINAS

DISFAGIAS.  DISCRETA Y TRANSITORIA POR DISFUNCIÓN DE LOS MÚSCULOS HIPOFARINGEOS.   LESIÓN BILATERAL DE LAS RAMAS INTERNAS DEL NERVIO LARINGEO SUPERIOR SUPONE LA ANESTESIA DE LA MUCOSA DE LA HIPOFARINGE Y DE LA LARINGE.   

LOS ALIMENTOS NO ESTIMULAN EL CIERRE DE LA GLOTIS Y PUEDE PROVOCAR BRONCOASPIRACIÓN.

CONDUCTA: TRAQUEOSTOMÍA

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES NO ENDOCRINAS

INFECCIÓN.   COMO SE TRATA DE HERIDAS LIMPIAS, SON RARAS LAS INFECCIONES. SOLO SE LIMITA A PROVOCAR PEQUEÑAS COLECCIONES SEROSAS. CICATRICES HIPERTRÓFICAS Y QUELOIDES.

SE PRODUCEN CUANDO LA INCISIÓN SE HA REALIZADO DEMASIADO BAJA.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES NO ENDOCRINAS

OTRAS: LESIÓN DEL CONDUCTO TORÁCICO IZQUIERDO. ES RARA.

SI SE DESCUBRE EN EL ACTO QX. SE DEBE INTENTAR SU LIGADURA, DE LO CONTRARIO SE MANIFESTARÁ CLÍNICAMENTE COMO UNA FÍSTULA QUILOSA, QUE, EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS, EL TRATAMIENTO ES CONSERVADOR: DIETA O, REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS E INCLUSO NUTRICIÓN PARENTERAL.

EN RAROS CASOS HA SIDO NECESARIA LA LIGADURA INTRATORÁCICA DEL CONDUCTO LINFÁTICO

DISECCIÓN RADICAL DE CUELLO

INCISIONES EMPLEADAS

DISECCIÓN RADICAL DE CUELLO

SEPARACIÓN DE COLGAJOS CUTÁNEOS

LIGADURA Y SECCIÓN DE VENA YUGULAR EXTERNA. SECCIÓN HOJA ANTERIOR APONEUROSIS CERVICAL

PROFUNDA

DISECCIÓN RADICAL DE CUELLO

DOBLE LIGADURA Y SECCIÓN VENA

YUGULAR INTERNA

DISECCIÓN BAJA DEL OMOHIOIDEO. SE DESCUBRE ESCALENO ANTERIOR

DISECCIÓN RADICAL DE CUELLO

SECCIÓN VIENTRE ANTERIOR DEL OMOHIOIDEO EN SU INSERCIÓN EN EL HUESO HIOIDES, DESPEGANDO EL TEJIDO EN BLOQUE CON

BISTURÍ

DISECCIÓN RADICAL DE CUELLO

ESPECIMEN EN BLOQUE SECCIONADO

DISECCIÓN RADICAL DE CUELLO

SECCIÓN DEL ECM EN SU INSERCIÓN APÓFISIS MASTOIDES, SECCIÓN DEL POLO INFERIOR GL. PARÓTIDA. LIGADURA Y

SECCIÓN VENA FACIAL POSTERIOR INCLUIDA.

DISECCIÓN RADICAL DE CUELLO

PINZAMIENTO, SECCIÓN Y LIGADURA DE ARTERIA FACIAL.

TRACCIÓN DE GL SUBMAXILAR (PARA DESCUBRIR EL CONDUCTO DE WHARTON) Y SU RELACIÓN CON EL NERVIO LINGUAL (ARRIBA)

Y EL HIPOGLOSO (ABAJO)

LIGADURA DOBLE Y TRANSFIXIÓN DE YUGULAR INTERNA

DISECCIÓN RADICAL DE CUELLO

DISECCIÓN CULMINADA

CIERRE POR PLANOS Y ASPIRACIÓN CONTÍNUA