tiroidectomía y paratiroidectomía
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TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA
DR. DICKSON ACOSTAESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL Y
DEL TÓRAX
TRIANGULOS DEL CUELLO
TRIANGULOS DEL CUELLO
SISTEMA ARTERIAL Y VENOSO DE TIROIDES Y PARATIROIDES
GANGLIOS LINFÁTICOS DEL CUELLO
GLÁNDULA TIROIDES Y NERVIOS LARINGEOS RECURRENTES
RELACIONES EN EL CRUZAMIENTO DEL NERVIO LARINGEO
RECURRENTE Y ARTERIA TIROIDEA INFERIOR
RAMIFICACIÓN DEL NERVIO LARINGEO
SUPERIOR Y LAS ARTERIAS
CARÓTIDAS
TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA
TÉCNICA QUIRÚRGICAPOSICIÓN.
- PACIENTE POSICIÓN SEMI – FOWLER.- HIPEREXTENSIÓN DEL CUELLO.- ALMOHADA PEQUEÑA EN ÁREA DEBAJO DE LOS
HOMBROS.- APOYO EN DONA BAJO LA CABEZA.
TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA
TÉCNICA QUIRÚRGICAPREPARACIÓN DE LA PIEL.
- ASEPSIA Y ANTISEPSIA.- MENTON Y EJE DEL CUERPO ALINEADOS A LA LINEA
MEDIA.- MARCAR CON SEDA 2-0 SITIO INCISIÓN (2 TRAVECES DE
DEDOS ENCIMA ESCOTADURA ESTERNAL)- MARCAR CON BISTURÍ LA PARTE MEDIA Y LOS BORDES
DEL SITIO DE LA INCISIÓN.
TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA
TÉCNICA QUIRÚRGICAINCISIÓN CON BISTURÍ DE LA MARCA : GRASA SUBCUTANEA Y MÚSCULO CUTÁNEO DEL CUELLO (FASCIA SUPERFICIAL)
TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA
TÉCNICA QUIRÚRGICAFORMACIÓN DE COLGAJOS.
ESCOTADURA CARTÍLAGO TIROIDES
ESCOTADURA YUGULAR ESTERNAL
TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA
TÉCNICA QUIRÚRGICAABERTURA DE LA FASCIA PROFUNDA (CÁPSULA QUIRÚRGICA) INCISIÓN LONGITUDINAL EN LA LÍNEA MEDIA.
TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA
TÉCNICA QUIRÚRGICAELEVACIÓN DE LOS MÚSCULOS EN CINTA.
TIROHIOIDEOS
1/3 SUPERIOR EVITA LESIÓN DEL
ASA DE HIPOGLOSO
GLANDULAS VOLUMINOSAS
TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA
TÉCNICA QUIRÚRGICAEXPOSICIÓN Y DESPLAZAMIENTO DE LA GLÁNDULA..
DESPLAZAMIENTO DE LA GL. HACIA LINEA MEDIA
TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA
TÉCNICA QUIRÚRGICAFORMAS DE EXPLORAR EL TIROIDES: DE LA PERIFERIA AL CENTRO O DEL CENTRO A LA PERIFERIA..
LIGADURA DEL PEDÍCULO VASCULAR SUPERIOR
TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA
TÉCNICA QUIRÚRGICAFORMAS DE EXPLORAR EL TIROIDES: DE LA PERIFERIA AL CENTRO O DEL CENTRO A LA PERIFERIA..
SECCIÓN DEL PEDÍCULO VASCULAR SUPERIOR
LIGADURA Y SECCIÓN DE VENA TIROIDEA MEDIA
TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA
TÉCNICA QUIRÚRGICAFORMAS DE EXPLORAR EL TIROIDES: DE LA PERIFERIA AL CENTRO O DEL CENTRO A LA PERIFERIA..
AISLAMIENTO, LIGADURA Y SECCIÓN DE PEDÍCULO VASCULAR INFERIOR
EXPOSICIÓN DEL ESPACIO ENTRE LOS VASOS DEL CUELLO
Y LA VAINA PERITIROIDEA
TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA
TÉCNICA QUIRÚRGICAAISLAMIENTO DEL NERVIO RECURRENTE.
ANGULO DIEDRO ENTRE EL ESÓFAGO CERVICAL Y LA TRAQUEA.DERECHO: OBLÍCUA DESDE AFUERA HACIA ADENTRO Y ABAJO HACIA ARRIBA.IZQUIERDO: CORRE PARALELAMENTE A LA TRAQUEA
TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA
TÉCNICA QUIRÚRGICALOBECTOMÍA DERECHA.
IDENTIFICACIÓN DEL SITIO DE ENTRADA DEL NERVIO RECURRENTE EN LA LARINGE, SE PROCEDE A DESPRENDER EL LÓBULO DERECHO
TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA
TÉCNICA QUIRÚRGICAHEMOSTASIA, CIERRE POR PLANOS..
TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA
ESTRATEGIAS PARA ENCONTRAR LAS GLÁNDULAS PARATIROIDES
1.- EXPLORE LA SUPERFICIE SUPERIOR DE LA GL. TIROIDES, LIGAR LAS TIROIDEAS MEDIAS Y EXPONER EL NERVIO RECURRENTE LARINGEO.
2.- DISECAR EL MEDIASTINO ANTEROSUPERIOR TANTO COMO SEA POSIBLE, CON ATENCIÓN ESPECIAL AL TIMO O SU REMANENTE ATRÁS DEL MANUBRIO ESTERNAL.
3.- EXPLORE LA REGIÓN POR ARRIBA DEL POLO SUPERIOR DE LA GL. TIROIDES HASTA EL HUESO HIOIDES.
4.- EXPLORAR LOS ESPACIOS RETROESOFÁGICOS Y RETROFARÍNGEO.
TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA
ESTRATEGIAS PARA ENCONTRAR LAS GLÁNDULAS PARATIROIDES
5.- EJECUTAR UNA TIROIDECTOMÍA SUBTOTAL.
6.- EXPLORAR MÁS AMPLIAMENTE EL MEDIASTINO EN UNA SEGUNDA OPERACIÓN. SÓLO DEBE LLEVARSE A CABO DESPUÉS QUE EL INFORME DEL ANATOMOPATÓLOGO INDIQUE LA PRESENCIA DE TEJIDO TÍMICO Y TIROIDEO Y AUSENCIA DE TEJIDO PARATIROIDEO.
NOTA:LA MEJOR REFERENCIA ANATÓMICA ES LA
ARTERIA TIROIDEA INFERIOR.
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES ENDOCRINASCRISIS TIROTÓXICAS
HIPOTIROIDISMOHIPOCALCEMIA/HIPOPARATIROIDISMO
COMPLICACIONES NO ENDOCRINASDISFONÍAS
DISNEASDISFAGIASINFECCIÓN
CICATRICES HIPERTRÓFICAS Y QUELOIDESOTRAS: LESIÓN DEL CONDUCTO TORÁCICO
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES ENDOCRINAS
TIROTOXICOSIS
SÍNDROME CARACTERIZADO POR MANIFESTACIONES DE HIPERTIROIDISMO (TIROTOXICOSIS), CON FIEBRE, SEMIOLOGÍA CARDIOVASCULAR, DIGESTIVA Y DEL SNC
FACTORES DESENCADENANTES: MÉDICOS SEPSIS, CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y TOXEMIA DEL EMBARAZO. QUIRÚRGICOS: OPERACIONES EN GENERAL, PERO SOBRE TODO LAS REALIZADA EN LA GLÁNDULA TIROIDES NO PREPARADAS ADECUADAMENTE, ASI TAMBIÉN COMO LA ANESTESIA.
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES ENDOCRINAS
TIROTOXICOSISSE PRESENTA ENTRE LAS 6 Y 18 PRIMERAS HORAS DEL POSTOPERATORIO Y SUS MANIFESTACIONES PERSISTEN HASTA 3 DIAS
EL DX. ES FUNDAMENTALMENTE CLÍNICO Y SE CONFIRMA POR LA DEMOSTRACIÓN DE CIFRAS ELEVADAS DE T3 Y T4
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: BLOQUEAR LOS EFECTOS PERIFÉRICOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS. BLOQUEAR LOS EFECTOS DE LA EXTREMADA ESTIMULACIÓN BETA-ADRENÉRGICA.
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES ENDOCRINAS
TIROTOXICOSISDEBE HACERSE EN RÉGIMEN DE CUIDADOS INTENSIVOS, CON MONITORIZACIÓN C-V
ANTITIROIDEO: PROPILTIURACILO O METIMAZOL, 100MG V.O. O RECTAL C/6HRS
PUEDE ADMINISTRARSE YODURO DE POTASIO (ORAL O IV) JUNTO CON EL PROPILTIURACILO (BLOQUEA LA LIBERACIÓN DE HORMONAS YA SINTETIZADAS).
ANTAGONISTA BETA-ADRENÉRGICO (PROPRANOLOL, 2 A 5 MG IV C/4 HRS). CONTROLA MANIFESTACIONES C-V.
FUNCIÓN CARDÍACA (DIGITAL), FUNCIÓN RENAL (DIURÉTICOS) Y EL EQUILIBRIO H-E (INFUSIÓN DE SUEROS SALINOS Y GLUCOSADOS).
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES ENDOCRINAS
HIPOTIROIDISMO-PUEDE SER PRIMARIO (TIROIDITIS LINFOCÍTICA CRÓNICA O TIROIDITIS DE HASHIMOTO).-SECUNDARIO (CIRUGÍA DE LA GL. TIROIDES, ADMINISTRACIÓN DE YODO RADIOACTIVO, RADIOTERAPIA LOCAL EXTERNA, ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL YODO Y USO DE FÁRMACOS ANTITIROIDEOS (LITIO – AMIODARONA).
-TRATAMIENTO: BOLO IV DE 300 A 500 NG DE T4, SEGUIDO DE 100 NG/DÍA POR VIA IV Y CUANDO SEA FACTIBLE, SE HACE EL CAMBIO A V.O.
-HIDROCORTISONA: 100 A 300 MG DE HIDROCORTISONA IV C/8 HRS. PARA EVITAR INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES ENDOCRINAS
HIPOCALCEMIA/HIPOPARATIROIDISMO
LA HIPOCALCEMIA POSTOPERATORIA PUEDE PRESENTARSE DESPUÉS DE TIROIDECTOMÍAS TOTALES
POR CÁNCER (CONSECUENCIA DE UN ESTADO DE HIPOPARATIROIDISMO) Y TAMBIÉN TRAS
TIROIDECTOMÍAS SUBTOTALES (ENF. GRAVES-BASEDOW: DEBIDA A UNA INTENSA CAPTACIÓN POSTOPERATORIA DE
CALCIO Y FÓSFORO POR UN TEJIDO ÓSEO “HAMBRIENTO”).
DATOS BIOQUÍMICOS: CALCIO SÉRICO TOTAL BAJO, FÓSFORO ELEVADO, DISMINUCIÓN DEL MAGNESIO Y
DESCENSO DEL CALCIO URINARIO
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES ENDOCRINAS
HIPOCALCEMIA/HIPOPARATIROIDISMO
- SINTOMATOLOGÍA SE PRESENTA CON VALORES DE CALCIO SÉRICO MENOR DE 7MG/DL. - DESPUÉS DE LA CIRUGÍA, DEBE VALORARSE EL CALCIO SÉRICO EN LA TARDE Y C/12 HRS. - TRATAMIENTO: GLUCONATO DE CALCIO: DOSIS: SE INICIA HABITUALMENTE CON 1GR (AMP 10ML) POR VIA IV LENTA, LUEGO INFUSIÓN GOTEO CONTÍNUO DE 2GR DURANTE 8 HRS; Ó 15MG/KG. EN CASOS DE TETANIA: 10-20 ML GLUCONATO DE CALCIO EN 10 MIN ALIVIA LOS SÍNTOMAS.
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES NO ENDOCRINAS
DISFONÍAS.
EDEMA LARÍNGEO: CONSECUENCIA DE LA
MANIPULACIÓN OPERATORIA SOBRE LOS CARTÍLAGOS
TIROIDES Y CRICOIDES, A LA QUE SE SUMA LA
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL. CEDE DE MODO
ESPONTÁNEO, AUNQUE PUEDE REQUERIR LA
ADMINISTRACIÓN DE ANTIINFLAMATORIOS
ESTEROIDEOS (DEXAMETASONA).
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES NO ENDOCRINAS
DISFONÍAS.
LESIÓN UNILATERAL DEL NERVIO LARINGEO RECURRENTE: INCIDENCIA 1%.
PUEDE SER TEMPORAL: TRACCIÓN O ESTIRAMIENTO PERMANENTE: CORTE O LIGADURA.
PROVOCA PARÁLISIS DE LA CUERDA VOCAL IPSILATERAL EN POSICIÓN PARAMEDIA PRODUCIENDO VOZ RONCA O ÁSPERA. TAMBIEN TOS CUANDO TOMAN LÍQUIDO
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES NO ENDOCRINAS
DISFONÍAS.
LESIÓN UNILATERAL DEL NERVIO LARINGEO RECURRENTE: CUANDO ES TEMPORAL EL DAÑO SE RECUPERA EN 6 MESES Y PUEDE DURAR HASTA 1 AÑO.
PRACTICAR TERAPIA DEL HABLA.
SI LA FUNCIÓN NO SE RECUPERA EN 6 0 12 MESES, LA INYECCIÓN LATERAL A LA CUERDA CON TEFLÓN DESPLAZA LA CUERDA HACIA LA LÍNEA MEDIA Y MEJORA LA VOZ
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES NO ENDOCRINAS
DISFONÍAS.
LESIÓN UNILATERAL DEL NERVIO LARINGEO RECURRENTE: DX. EXAMEN LARINGOSCOPICO.
LA HEMOSTASIA METICULOSA, LA DISECCIÓN PRECISA ENTRE LA CAPSULA TIROIDEA Y LA VAINA Y LA DISECCIÓN CUIDADOSA DEL LIGAMENTO DE BERRY, SITIO MÁS FRECUENTE DE LESIÓN
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES NO ENDOCRINAS
DISFONÍAS.
LESIÓN DEL NERVIO LARINGEO SUPERIOR (RAMA EXTERNA).
SE PRODUCE CUANDO SE LIGA EN MASA EL PEDÍCULO
VASCULAR SUPERIOR DE LA GLÁNDULA TIROIDES,
PROVOCANDO VOZ DÉBIL, CON PÉRDIDA DE
RESONANCIA. EN EL LARINGOSCOPIO, LA CUERDA
APARECE EN POSICIÓN NORMAL, PERO FLÁCCIDA
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES NO ENDOCRINAS
DISNEAS.
EDEMA LARÍNGEO. HEMATOMA SUBFASCIAL, ORIGINADO POR UN FALLO EN LA HEMOSTASIA QUIRÚRGICA.
PRODUCE TUMEFACCIÓN DOLOROSA BAJO LA HERIDA Y COMPRESIÓN TRAQUEAL CON DISNEA Y ESTRIDOR.
CONDUCTA: ABRIR HERIDA OPERATORIA DRENANDO EL HEMATOMA. POSTERIORMENTE SE REALIZA HEMOSTASIA CUIDADOSA EN SALA DE QUIRÓFANO.
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES NO ENDOCRINAS
DISNEAS. LESIÓN BILATERAL DE LOS NERVIOS LARINGEOS RECURRENTES. PROVOCA LA UNIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES EN LA LÍNEA MEDIA.
CONDUCTA: REINTUBACIÓN INMEDIATA O TRAQUEOSTOMÍA TRAS LA RETIRADA DEL TUBO. SOLUCIÓN DEFINITIVA: RESECCIÓN DE AMBOS CARTÍLAGOS ARITENOIDES (CAMPO DE ORL).
TRAQEOMALACIA. (DESARROLLADA EN LOS BOCIOS VOLUMINOSOS).
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES NO ENDOCRINAS
DISFAGIAS. DISCRETA Y TRANSITORIA POR DISFUNCIÓN DE LOS MÚSCULOS HIPOFARINGEOS. LESIÓN BILATERAL DE LAS RAMAS INTERNAS DEL NERVIO LARINGEO SUPERIOR SUPONE LA ANESTESIA DE LA MUCOSA DE LA HIPOFARINGE Y DE LA LARINGE.
LOS ALIMENTOS NO ESTIMULAN EL CIERRE DE LA GLOTIS Y PUEDE PROVOCAR BRONCOASPIRACIÓN.
CONDUCTA: TRAQUEOSTOMÍA
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES NO ENDOCRINAS
INFECCIÓN. COMO SE TRATA DE HERIDAS LIMPIAS, SON RARAS LAS INFECCIONES. SOLO SE LIMITA A PROVOCAR PEQUEÑAS COLECCIONES SEROSAS. CICATRICES HIPERTRÓFICAS Y QUELOIDES.
SE PRODUCEN CUANDO LA INCISIÓN SE HA REALIZADO DEMASIADO BAJA.
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES NO ENDOCRINAS
OTRAS: LESIÓN DEL CONDUCTO TORÁCICO IZQUIERDO. ES RARA.
SI SE DESCUBRE EN EL ACTO QX. SE DEBE INTENTAR SU LIGADURA, DE LO CONTRARIO SE MANIFESTARÁ CLÍNICAMENTE COMO UNA FÍSTULA QUILOSA, QUE, EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS, EL TRATAMIENTO ES CONSERVADOR: DIETA O, REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS E INCLUSO NUTRICIÓN PARENTERAL.
EN RAROS CASOS HA SIDO NECESARIA LA LIGADURA INTRATORÁCICA DEL CONDUCTO LINFÁTICO
DISECCIÓN RADICAL DE CUELLO
INCISIONES EMPLEADAS
DISECCIÓN RADICAL DE CUELLO
SEPARACIÓN DE COLGAJOS CUTÁNEOS
LIGADURA Y SECCIÓN DE VENA YUGULAR EXTERNA. SECCIÓN HOJA ANTERIOR APONEUROSIS CERVICAL
PROFUNDA
DISECCIÓN RADICAL DE CUELLO
DOBLE LIGADURA Y SECCIÓN VENA
YUGULAR INTERNA
DISECCIÓN BAJA DEL OMOHIOIDEO. SE DESCUBRE ESCALENO ANTERIOR
DISECCIÓN RADICAL DE CUELLO
SECCIÓN VIENTRE ANTERIOR DEL OMOHIOIDEO EN SU INSERCIÓN EN EL HUESO HIOIDES, DESPEGANDO EL TEJIDO EN BLOQUE CON
BISTURÍ
DISECCIÓN RADICAL DE CUELLO
ESPECIMEN EN BLOQUE SECCIONADO
DISECCIÓN RADICAL DE CUELLO
SECCIÓN DEL ECM EN SU INSERCIÓN APÓFISIS MASTOIDES, SECCIÓN DEL POLO INFERIOR GL. PARÓTIDA. LIGADURA Y
SECCIÓN VENA FACIAL POSTERIOR INCLUIDA.
DISECCIÓN RADICAL DE CUELLO
PINZAMIENTO, SECCIÓN Y LIGADURA DE ARTERIA FACIAL.
TRACCIÓN DE GL SUBMAXILAR (PARA DESCUBRIR EL CONDUCTO DE WHARTON) Y SU RELACIÓN CON EL NERVIO LINGUAL (ARRIBA)
Y EL HIPOGLOSO (ABAJO)
LIGADURA DOBLE Y TRANSFIXIÓN DE YUGULAR INTERNA
DISECCIÓN RADICAL DE CUELLO
DISECCIÓN CULMINADA
CIERRE POR PLANOS Y ASPIRACIÓN CONTÍNUA