terapia conductual dialÉctica (dbt) y … · consumir es una de las conductas objetivo dentro de...

TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA (DBT)

Y TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS.

Dra. Jimena Quijada.Grupo DBT Chile.

Mindfulness .

Viñeta clínica :• Romina, 30 años, publicista.• Vive sola, padres separados, hermana

trabaja fuera de Santiago.• Ant. de consumo de alcohol y cocaína que

se inició en período de Universidad, 23-24 años, período de máx consumo 25 años, 2 a 3 vces por semana.

• Ant familiares : abuelo paterno dependencia OH y VIF, bisabuelo paterno suicidio consumado.

• Ant de disrregulación emocional : de niña “conflictiva e irritable”, disfunción en relaciones de pareja, ant intoxicaciones farmacológicas frente a situaciones en que se siente “atrapada”.

Adaptación de la TCD para el tratamiento

de adicciones.

TCD apunta a tratar al mismo tiempo TUS y otras cdtas. maladaptativas de

pctes TPL :1) Reducir el descontrol conductual severo

(sustancias, cdta suicida, autodaño no suicida, cdtas que interfieren con la terapia, cdtas que interfieren con la calidad de vida).

2) Promover la puesta en práctica de cdtas más adaptativas y hábiles para fruncionar en la vida.

Modificaciones en TCD usual para TCD + TUS :

Obtenidas de la literatura sobre intervenciones útiles en Tto. TUS y de la experiencia clínica.

Se enfatiza un marco conceptual para entender la coocurrencia de TPL y TUS.

Se adopta una postura dialéctica para definir las metas de Tto en relación al consumo y las recaídas.

Se modifica la jerarquía de cdtas objetivo del Tto. para incluír notoriamente al consumo de sustancias.

Reorganización de M. Linehan

Desregulación cognitiva

Desregulación emocional

Desregulación Interpersonal

Desregulación del SelfDesregulación conductual

•Labilidad afectiva •Problemas con la rabia

•Labilidad afectiva •Problemas con la rabia

•Relaciones caóticas•Miedo al abandono

•Relaciones caóticas•Miedo al abandono

•Trast. de identidad•Sentimientos de vacío

•Trast. de identidad•Sentimientos de vacío

•Cond. autodaño no s.•Cond. Impulsivas

•Cond. autodaño no s.•Cond. Impulsivas

•Resp. disociativas• Ideación paranoide

•Resp. disociativas• Ideación paranoide

Trastorno de Personalidad Límite :

Etiopatogenia del TPL :

• Teoría biosocial basada en el descontrol emocional, el cual se debería a:

– Factores biológicos

– Un entorno invalidante

– La interrelación en el tiempo entre ambos.

Personalidad NormalPersonalidad Normal Personalidad LimítrofePersonalidad Limítrofe

Perfil de Respuesta :

Invalidación:

• La comunicación de experiencias privadas se encuentra con un ambiente que ignora, niega o desestima su valor.

• Las expresiones emocionales son castigadas y la escalada emocionales reforzada en forma intermitente.

• Se sobresimplifica la solución de los problemas y el logro de metas.

La invalidación tiene dos características:

• Le dice a la persona que está equivocada en sus descripciones y análisis de su propia experiencia.

• La persona aprende que sus emociones, interpretaciones, respuestas, son poco confiables. Debe buscar afuera la información y aprobación a lo que siente, piensa, hace.

• Atribuye su experiencia a características sociales inaceptables o rasgos de personalidad fallidos.

Vulnerabilidad emocionalVulnerabilidad emocional

Habilidad en modulación de emociones

Habilidad en modulación de emociones

TTO

Tratamiento :

Forma de psicoterapia integrada, sistematizada

y manualizada.

Ciencia

Con

ductu

al Práctica Zen

Filosofía Dialéctica

DBT

Premisas Filosóficas :

Paradigma Básico de T. Conductual Dialéctica :

Antecedentes(claves internas o externas)

Antecedentes(claves internas o externas)

Disrregulaciónemocional

Disrregulaciónemocional

conductaconducta

consecuenciasconsecuencias

Análisis en cadena de los eventos momento a momento + análisis

funcional :

Vulnerabilidad

Evento desencadenante

Nexos

Conducta

Problema

Consecuencias

En terapias tradicionales :

Aproximación a un Balance Dialéctico :

Estrategias de Cambio

Solución de Problemas

Estrategias de Aceptación

Validación

Validación.

• El acto de validar o hacer algo válido … un fortalecimiento, un refuerzo, una confirmación.

• Buscar lo sabio, o el aspecto adaptativo de una conducta en una acción disfuncional (suele ser la emoción).

Terapia Conductual: Práctica Zen:

CAMBIO ACEPTACIÓNSOLUCION DE PROBLEMAS VALIDACIÓNRACIONALIDAD INTUICIÓNLÓGICA PARADOJAEXPERIMENTAL EXPERIENCIAL

CAMBIO ACEPTACIÓNSOLUCION DE PROBLEMAS VALIDACIÓNRACIONALIDAD INTUICIÓNLÓGICA PARADOJAEXPERIMENTAL EXPERIENCIAL

Práctica Zen :

• Enfocar la mente en el momento actual.• Ver la realidad tal como es, sin ilusiones.• Aceptar la realidad, sin enjuiciarla.• Enfocarse en la experiencia como un medio

de entender el mundo.• Dejar ir los lazos que no dejan ver la realidad

tal como es.• Encontrar el camino del medio.

Mindfulness :

Traduciendo el Zen en Psicoterapia.

Compasión Radical.

El proceso de cambio en que una idea o hecho (Tesis) genera y se trasforma en su opuesto (Antítesis) y es preservado y satisfecho por él llevando a la reconciliación de los opuestos (Síntesis).

Dialéctica:el Proceso del Cambio Continuo

La tensión entre las fuerzas de la tesis y la antítesis dentro de cada

sistema (positivo y negativo, bueno y malo, padres e hijos, paciente y

terapeuta, persona y ambiente, etc.) es la que produce el cambio.

Dialéctica:

La verdad no es absoluta ni relativa, sino que evoluciona y se construye en el tiempo.

Así, no es posible captar en un momento finito la totalidad de la verdad acerca de cualquier asunto.

Ninguno de los extremos de una dialéctica es un buen lugar para permanecer.

No hay posición rígida posible, y el proceso y el cambio son inevitables.

Supuestos en TCD.

1) Los pctes lo hacen lo mejor que pueden.

2) Los pctes desean mejorar.

3) Necesitan mejorar, intentarlo con más esfuerzo y estar más motivados para el cambio.

Supuestos en TCD.

4) Los pctes no han causado todos sus problemas, pero necesitan resolverlos de todas maneras.

5) La vida de una persona límite y suicidal es muy difícil de soportar así como está siendo vivida.

6) Los pctes necesitan aprender nuevas conductas en todos los contextos relevantes.

7) Los pctes no fallan en la terapia.

8) Los terapeutas que tratan personas límite necesitan apoyo.

Supuestos en TCD.

Trastornos comórbidos con TUS:

1°

Trastornos del ánimo

2°

Trastorno Pd antisocial

3°

Trastorno Pd Límite

Pacientes que buscan tratamiento por Trastornos por uso de sustancias (TUS).

TUS + TPL 1TUS + TPL 2TUS s/ TPLSector 4

5,2% 65,1%

TUS + TPL 1

TUS + TPL 2

TUS sin TPL

Trull y colegas, 2000.

TPL + TUS 1TPL + TUS 2TPL sin TUS

TPL + TUS 1TPL + TUS 2TPL sin TUSSector 4

Pacientes que buscan tratamiento por Trastorno de personalidad límite .

21 %

67 %

Miller, Belkins y Gibbons, 1994.Dulit, Fyer y Haas, 1990.

Consecuencias de comorbilidad TUS + TPL.

Mayores tasas de intentos suicidas y suicidios consumados.

Mayores tasas de problemas médicos, conductuales y legales.

Mayor intensidad de consumo en pctes límite.

Pctes con TPL + TUS son más impulsivos que pctes con TPL sin TUS.

Factores que favorecen comorbilidad :

Pctes TPL : gran disrregulación emocional.

Pctes TPL usan conductas maladaptativas para librarse del dolor emocional, entre ellas consumo de sustancias.

Pctes TPL reportan usar sustancias para regular tristeza, vergüenza, sentimientos de vacío, aburrimiento, rabia y sufrimiento (automedicación).

Pctes TPL suelen tener entornos familiares disfuncionales.

Tratamiento según premisas de TCD.

Modos de tratamiento:

1.

Terapia individual.

1.

Entrenamiento grupal de habilidades.

2.

Consultas telefónicas.

3.

Reuniones de consultoría de los terapeutas.

EquipoTCD

Terapeutagrupal

Terapeutagrupal

Terapeutaindividual

Paciente

Farmacoterapeuta

Supervisor

MindfulnessRegulaciónemocional

Efectividadinterpersonal

Tolerancia almalestar

Abstinencia Dialéctica

Abstinencia: la forma más segura de conseguir construír

una vida que

sintamos que vale la pena vivir; objetivo importante del Tto

en etapa 1.

Enfocarse sólo en abstinencia deja al pcte

a merced del “efecto de violación de

la abstinencia”, que crea condiciones favorables al consumo.

Abstinencia DialécticaABSTINENCIA ABSOLUTA•efectiva en prolongar intervalos de abstinencia (Hall,1990;Supnick,1984)•Estrategias de autocontrol:

•Compromiso profundo•Período asegure 100% certeza•Meta lograble“solo por hoy”“negación adaptativa”

PREVENCION DE RECAÍDA•efectiva en disminuir frecuencia e intensidad de recaídas (Marlatt&Donovan,2005)•Recaída: problema a resolver•Manejo del riesgo inevitable•Análisis en cadena de recaída“caer bien” “caer y rodar” apoyo retomar abstinencia• disminuir daño y reparar el daño•Psicoeducación en VIH/SIDA, hepatitis C

Insistir en una incansable abstinencia total antes de cualquier consumo y

aceptación radical, no enjuiciadora y efectiva resolución de problema después de una recaída

Estrategias de autocontrol para lograr abstinencia :

Cómo anticipar y regular la terquedad, la desesperanza y la “palabrería” en torno al compromiso.

Lo más útil es hacer fuerte compromiso de dejar las sustancias por completo, y es más factible si se hacen compromisos acotados y alcanzables.

Se busca directamente la “abstinencia del momento” para lograr la abstinencia total.

Sendero a la mente clara.

Consumir es una de las conductas objetivodentro de la categoría general de disminuir elabuso de sustancias.

DBT diseña otras conductas objetivos necesarias para dejar las drogas y mantenerse limpio.

Estos objetivos relacionados a la disminución del consumo son: El Sendero a la Mente Clara

Sendero a la mente clara.

•

Abstinencia Dialéctica•

Disminuir malestar del síndrome privacional

(Psicoeducación

en

síntomas privacionales

tempranos y tardíos , farmacoterapia)•

Disminuir las opciones u oportunidades de consumo

(“quemar

los puentes”

cortar todas las posibilidades de obtener droga: disminuye probabilidad de recaída en caso que el compromiso falle)

•

Aprender a Tolerar las ansias de consumo

Habilidades de Mindfulness

observar, etiquetar y tolerar el ansia de consumo

“un ansia es sólo un ansia”

“surfear el ansia de consumir”•

Identificar y evitar claves asociadas

(gatillan

síntomas

privacionales, aumenta probabilidad de recaída: realizar análisis en cadena y plan de acción para futuras situaciones)

•

Potenciar y reforzar relaciones saludables

(entrenar Habilidades de Relaciones Interpersonales Efectivas. Cortar relaciones y crear nuevas)

•

Mente Clara

MINDFULNESS Los Tres Estados de la Mente.

MenteRacional

Mente Sabia

MenteEmocional

Habilidades de Mindfulness

:

●

Llegar a Mente sabia a través de las habilidades “Qué” y “Cómo”.

●

Observar ●

Describir Habilidades “Qué”

●

Participar

●

Sin juicio●

Una cosa a la vez Habilidades “Cómo”

●

Efectividad

●

Aceptación radical●

Buena disposición (willingness) Aceptación de la

●

Cambiar la mente Realidad

ESTADOS MENTALES EN LA ADICCION

.

MENTE ADICTA

MENTE CLARA

MENTE LIMPIA

Después de cierto tiempo limpio pacientese mueve de estado

MENTE ADICTA

• Pensamiento, creencias, acciones y emociones dominadas por el ansia de encontrar y consumir droga

• Estado impulsivo, dispuesto a sacrificar todo por obtener droga

• Ej: miente, manipula, roba para buscar y comprar droga

• Habla y ensalza la droga• Ej: “yo controlo mi consumo” “no tengo problema

con la droga”

MENTE LIMPIA

• No consume droga pero olvida peligro recaída• “enceguecido por la luz”• Juicio nublado por el voluntarismo• Es descuidado, se expone a situaciones de riesgo.• Desconoce sus claves de consumo lo que aumenta su

vulnerabilidad• Se siente inmune, su adicción es un tema superado para él• Ej: “yo puedo un poquito” “soy capaz de manejar dinero”

“puedo andar solo”

MENTE CLARA• Meta final objetivos DBT para adicciones• Síntesis de Mente Adicta y Mente limpia• Dialéctica en si misma• Prerrequisito para estar en Mente Sabia• El paciente ha logrado el estado de Mente Limpia e

incorpora la conciencia de que puede volver a Mente Adicta si no se protege adecuadamente.

• Vigilante de si mismo y su entorno • Se prepara y planifica para futuros problemas.• “estar limpio” no es la meta final, queda una jornada dura

que es “mantenerse limpio”• Ej: “ yo evito pasar por sitios de tráfico pues me pueden

venir ganas de consumir”

Conclusiones Generales :

Estudios hasta la fecha, aunque n pequeños, muestran que TCD es equivalente a los tratamientos estándar en la reducción del uso de drogas, no aportando mayor beneficio sobre el TU.

TCD tendría ventajas en reducir el consumo de alcohol y otras conductas impulsivas maladaptativas, entre ellas y de forma notoria el autodaño

no suicidal

y las cdtas

suicidas.

Perfil de pctes con TUS que más se beneficiaría :

Pctes en los cuales la regulación de emociones dolorosas juegue un rol importante como motivador al consumo.

Pctes con múltiples problemas y diagnósticos, incluyendo TUS, que no responden adecuadamente a Ttos. más tradicionales.

Grupo DBT Chile.

www.grupodbtchile.cl

¿

Por qué

investigar TCD en TUS ? .•

Bajo rendimiento en las aproximaciones de tto. tradicionales en pctes con TUS y otros trastornos comórbidos.

•

Evidencia creciente de las limitaciones de los ttos. que abordan los TUS y los trastornos comórbidos en forma secuencial.

•

Evidencia de eficacia de TCD en reducir cdtas impulsivas en pctes TPL, y tratar personas con múltiples trastornos que no responden bien a ttos. tradicionales.

•

Estrategias usadas en la TCD son también utilizadas en tratamientos de eficacia probada para TUS (entrevista motivacional, prevención de recaídas, 12 pasos).

En consecuencia :

Durante los años 90 se destinaron fondos importantes ( NIAAA y NIDA ) para desarrollar modelos de tto. integrados.

La adaptación de la TCD a pctes con TUS y su eficacia se estudió

con

fondos del NIDA.

Evidencia empírica :

4 ensayos randomizados controlados.

Linehan y cols. (1999): DBT v/s TU.

28 mujeres 18 - 45 años con comorbilidad de TPL y TUS.

Randomizadas a TCD y Tto. usual por 1 año, seguimiento 16 meses.

TUS: dependencia alcohol, cocaína, opioides, metanfetaminas, sedantes.

Instrumentos: Structural Clinical Interview DSM III – R (SCID), International Personality Disorder Exam (PED), Test de orina.

Resultados :

DBT TU

Muestra ( n ) 12 16

Uso de sustancias 0.6 1.1

Adherencia 64% 27%

Ajuste global y rol social

+ diferencias significativas

- diferencias significativas

Conclusiones :

Reducción significativa en el uso de sustancias en los sujetos asignados a TCD en relación al grupo Tto. usual.

Mayores índices de ajuste social y global en grupo TCD vs TU, diferencia significativa a los 16 meses.

Linehan y Dimeff, 2002.

23 mujeres con TPL y dependencia a heroína.

Randomizadas a grupo TCD y grupo TVC + 12 pasos, ambos con terapia de reemplazo de opioides.

Tratamiento de 12 meses, seguimiento 16 meses

Mediciones en orina 3 veces por semana + autoreporte.

Instrumentos: Structural Clinical Interview II DSM IV Instrumentos: Structural Clinical Interview II DSM IV (SCID(SCID--II), International Personality Disorder Exam (PED), II), International Personality Disorder Exam (PED), Test de orina.Test de orina.

Conclusiones :

Reducción significativa en relación al consumo basal en el uso de opiáceos en ambos tratamientos (exs. orina), durante los 12 meses de Tto. y a los 16 meses de seguimiento .

Entre los 2 grupos hubo diferencias sólo a los 16 meses, con menor consumo de opiáceos en el grupo TCD (27%) vs. TVC +12 pasos (33%).

Ambos grupos mostraron una disminución en los niveles de psicopatología en relación a lo basal, a los 12 y 16 meses.

Los pctes TCD fueron más fidedignos en sus autoreportes al comparar con Exs. orina.

Resultados :

DBTTVC + 12

Pasos

Muestra 11 12

Exs orina + 16 meses 27% 33%

Adherencia 64% 100%

Ajuste global y rol socialDiferencia

SignificativaDiferencia

Significativa

Resultados

Verheul 2003 DBT TAU

Muestra 27 31

Intentos Suicidas7%

No hay diferencias significativas

26% No hay diferencias

significativas

Conductas Impulsivas Autodañinas - Alcohol

Hay diferencias significativas en su

reducción

No hay diferencias significativas en su

reducción

Automutilaciones 35% 57%

Adherencia 63% 23%

2 ensayos randomizados controlados independientes:

58 mujeres con TPL de 1858 mujeres con TPL de 18--70 a70 añños con y sin os con y sin comorbilidad TUS.comorbilidad TUS.

Randomizadas a TCD y TU.Randomizadas a TCD y TU.

1 a1 añño de Tto.o de Tto.

TUS: Opioides, heroTUS: Opioides, heroíína, cocana, cocaíína, anfetaminas, na, anfetaminas, barbitbarbitúúricos, sedantes.ricos, sedantes.

Instrumentos: Structural Clinical Interview II Instrumentos: Structural Clinical Interview II DSM IV (SCIDDSM IV (SCID--II), Personality Diagnostic II), Personality Diagnostic Questionary (PDQ), Test de orina.Questionary (PDQ), Test de orina.

Verheul y col, 2003, Holanda.

Conclusiones :

TCD fue más efectiva que TU en :

cdtas automutilatorias

cdtas impulsivas maladaptativas

consumo de alcohol

deserción de terapia

No hubo diferencias entre los 2 grupos de Tto. en el uso de otras drogas.

Este estudio, a diferencia de los realizados por Linehan, no usó

adaptaciòn de TCD a TUS.

McMain y cols, 2004.

27 mujeres con TPL + TUS

Randomizadas a - TCD adaptada a TUS- TU.

Conclusiones :

Significativa en consumo de alcohol en grupo TCD en relación a consumo basal (aprox. 33 % menor).

No hubo un cambio significativo en relación a la basal en el grupo TU.

En relación al consumo de drogas, grupo TCD tuvo una disminución inicial mayor que TU, pero al final del estudio el grupo TU tuvo una mayor disminución del consumo.

ANÁLISIS EN CADENA DE LOS EVENTOS MOMENTO-A-

MOMENTO EN EL TIEMPO

Vulnerabilidad

Evento Precipitante o clave

Nexos

Conducta

Problema

Consecuencias

Temas a Revisar

•

Abstinencia dialéctica.

•

Sendero para la mente clara.

•

Estados mentales en las adicciones.

Abstinencia Dialéctica

Abstinencia: la forma más segura de conseguir construír una vida que sintamos que vale la pena vivir; objetivo importante del Tto en etapa 1.

Enfocarse sólo en abstinencia deja al pcte a merced del “efecto de violación de la abstinencia”, que crea condiciones favorables al consumo.

Abstinencia DialécticaABSTINENCIA ABSOLUTA•efectiva en prolongar intervalos de abstinencia (Hall,1990;Supnick,1984)•Estrategias de autocontrol:

•Compromiso profundo•Período asegure 100% certeza•Meta lograble“solo por hoy”“negación adaptativa”

PREVENCION DE RECAÍDA•efectiva en disminuir frecuencia e intensidad de recaídas (Marlatt&Donovan,2005)•Recaída: problema a resolver•Manejo del riesgo inevitable•Análisis en cadena de recaída“caer bien” “caer y rodar” apoyo retomar abstinencia• disminuir daño y reparar el daño•Psicoeducación en VIH/SIDA, hepatitis C

Insistir en una incansable abstinencia total antes de cualquier consumo y

aceptación radical, no enjuiciadora y efectiva resolución de problema después de una recaída

Estrategias de autocontrol para lograr abstinencia :

Cómo anticipar y regular la terquedad, la desesperanza y la “palabrería” en torno al compromiso.

Lo más útil es hacer fuerte compromiso de dejar las sustancias por completo, y es más factible si se hacen compromisos acotados y alcanzables.

Se busca directamente la “abstinencia del momento” para lograr la abstinencia total.

Sendero a la mente clara.

Consumir es una de las conductas objetivodentro de la categoría general de disminuir elabuso de sustancias.

DBT diseña otras conductas objetivos necesarias para dejar las drogas y mantenerse limpio.

Estos objetivos relacionados a la disminución del consumo son: El Sendero a la Mente Clara

Sendero a la mente clara.

•

Abstinencia Dialéctica•

Disminuir malestar del síndrome privacional

(Psicoeducación en

síntomas privacionales tempranos y tardíos , farmacoterapia)•

Disminuir las opciones u oportunidades de consumo

(“quemar

los puentes”

cortar todas las posibilidades de obtener droga: disminuye probabilidad de recaída en caso que el compromiso falle)

•

Aprender a Tolerar las ansias de consumo

Habilidades de Mindfulness observar, etiquetar y tolerar el ansia de consumo

“un ansia es sólo un ansia”

“surfear el ansia de consumir”•

Identificar y evitar claves asociadas

(gatillan síntomas

privacionales, aumenta probabilidad de recaída: realizar análisis en cadena y plan de acción para futuras situaciones)

•

Potenciar y reforzar relaciones saludables

(entrenar Habilidades de Relaciones Interpersonales Efectivas. Cortar relaciones y crear nuevas)

•

Mente Clara

MINDFULNESS Los Tres Estados de la Mente.

MenteRacional

Mente Sabia

MenteEmocional

ESTADOS MENTALES EN LA ADICCION

.

MENTE ADICTA

MENTE CLARA

MENTE LIMPIA

Después de cierto tiempo limpio pacientese mueve de estado

MENTE ADICTA

• Pensamiento, creencias, acciones y emociones dominadas por el ansia de encontrar y consumir droga

• Estado impulsivo, dispuesto a sacrificar todo por obtener droga

• Ej: miente, manipula, roba para buscar y comprar droga

• Habla y ensalza la droga• Ej: “yo controlo mi consumo” “no tengo problema

con la droga”

MENTE LIMPIA

• No consume droga pero olvida peligro recaída• “enceguecido por la luz”• Juicio nublado por el voluntarismo• Es descuidado, se expone a situaciones de riesgo.• Desconoce sus claves de consumo lo que aumenta su

vulnerabilidad• Se siente inmune, su adicción es un tema superado para él• Ej: “yo puedo un poquito” “soy capaz de manejar dinero”

“puedo andar solo”

MENTE CLARA• Meta final objetivos DBT para adicciones• Síntesis de Mente Adicta y Mente limpia• Dialéctica en si misma• Prerrequisito para estar en Mente Sabia• El paciente ha logrado el estado de Mente Limpia e

incorpora la conciencia de que puede volver a Mente Adicta si no se protege adecuadamente.

• Vigilante de si mismo y su entorno • Se prepara y planifica para futuros problemas.• “estar limpio” no es la meta final, queda una jornada dura

que es “mantenerse limpio”• Ej: “ yo evito pasar por sitios de tráfico pues me pueden

venir ganas de consumir”

Grupo DBT Chile.

www.grupodbtchile.cl