tema. suelo pélvico. traumatismos
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• Prolapsos y “celes” de órganos pélvicos: diafragmas anorectal y genitourinario
• Incontinencia urinaria y/o fecal
• Disfunción intestinal (disquecia), urinaria (disuria), sexual (dispareunia), algias (perianales/perineales)
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
• Músculos elevadores del ano
• Estructuras visceroaponeuróticas
• Hiatos urogenital y anorrectal (angulaciones con efecto valvular,
“flap valve”)
• Fuerzas de retención
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
Las vísceras pélvicas se mantienen por:
• Fuerzas de expulsión
> de la Piab. rafe perineal
• anatomía básica del suelo pélvico
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Músculos elevadores del ano
1. Arco tendinoso de la fascia endopélvica2. Obturador; 3. Ileococigeo; 5. Piramidal4. Isquiococcigeo
2
1. Isquiocavernoso; 2. Bulbocavernoso3. Transverso; 4. Puborectal; 5. Pubococcigeo6. Glúteo mayor
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
Defectos del soporte pélvico
• ANTERIOR:cistocele
• MEDIO:uterocelecúpula vaginal
• POSTERIOR:rectocele;enterocele
c
p.u.
r
e
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
Prolapsos y “celes” del diafragma urogenital
COMPARTIMENTOS
• 11% : tendrán problemas quirúrgicos de la estática pélviana
• 18-20% afectación de los tres componentes viscerales: urinario,
ginecológico y digestivo
• Equilibrio anatómico y funcional: la alteración de uno de ellos
afecta a los otros dos.
ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO Y UNITARIO
histerocelecolpoptosis
Cistoceleenterocelerectocele
Pared anterior: urológicaPared media: ginecológica
Pared posterior:colorrectal
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
PROBLEMA COMPLEJO: ABORDAJE INTERDISCIPLINAR
Mala correlación: - alteración anatómica / problema funcional - corrección quirúrgica / mejoría clínica
Coexistencia: - de distintas patologías, órganos, sistemas - de distintos síndromes clínicos
Clínica: - estreñimiento / defecación obstructiva - incontinencia - ‘prolapsos’ - dolor, disconfort: a veces muy poco concreto
Psico- somáticas: - interrelaciones frecuentes - clínica oculta, perfil de paciente
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
DIAFRAGMA UROGENITAL: Razones para una visión integrada:
Epidemiológicas, anatómicas, fisiopatológicas
Mujer de 63 años: colpocele, cistocele
incontinencia anal (cloaca)
Mujer de 60 años: Prolapso rectal
prolapso uterino, no incontinencia
Fisiopatología / biomecánica del prolapso genital
Mecanismos lesionales:• lesión muscular: rotura mecánica y denervación
• lesión tejido conectivo: rotura, distensión, involución…
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
CISTOCELE:
lateral (ant); central (post); combinados
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
• diafragma urogenital: compartimento anterior
AB
A: histerocele B: eversión vaginal completa y prolapso uterino exteriorizado (recto, cisto y enterocele por tracción)
• diafragma urogenital: compartimento medio
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
• enterocele • rectocele
• diafragma urogenital: compartimento posterior
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
• Postpartum defective perineal body
Fácil de sobrediagnosticar
(asintomático en el 25-70%)
Clínica : problema mecánico (peso) y de
disfunción defecatoria /autodigitación
Defecografía : debe evaluar su tamaño
(>2cm2), evacuabilidad, anismo y
patología acompañante (enterocele)
Tratamiento: sólo si es sintomático y el único problema reparación quirúrgica
“transvaginal / transperineal, ± mallas
Reparación simultánea de defectos
acompañantes
rectocele
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
(Hernia del recto hacia la vagina)
Con frecuencia la paciente estreñida tiene rectocele pero menos frecuentemente éste es la causa del problema: no implica relación causa efecto. Deben excluirse otrosproblemas (anismus, tránsito lento …) para no hacer un tratamiento inadecuado !!!
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
• Varón 34a. Autodigitación, defec. obst. invaginación interna, sigmoidocele
• 66a. protusión vaginal posthisterectomia
esfuerzo defecatorio: enterocele
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
Prolapso de recto. Clasificación
1.- Mucoso (Tipo I)
2.- Espesor completo:
• Oculto/ Invaginación (Tipo II)
• Externo (Tipo III)
diafragma anorrectal
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
No son formas progresivas:
• El tipo I no se relaciona con los II ó III
• Sólo 1-3% de los tipo II progresa a tipo III
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
PROLAPSO RECTAL COMPLETO PROLAPSO MUCOSO / HEMORROIDAL
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
¡¡ siempre hay anillos
alrededor de urANO !!
Pliegues circulares mantenidos
• Etiología: ¿qué lo inicia? ¿anatomía vs. función?
Moshowitz (fondo saco Douglas profundo)
Broden (invaginación)
Patogenia del prolapso rectal:
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
E.Fisica y sigmoidoscopia : como mínimo
Defecografía : para sospecha de prolapso oculto
Manometría, LTNP, ecografía anal : si incontinencia
Tiempo de tánsito colónico : si estreñimiento importante
RMN dinámica : evaluar lesiones pélvicas asociadas
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO. PROLAPSO RECTAL COMPLETO
CLÍNICA:
Prolapso, mucosidad, rectorragia, tenesmo, incontinencia (40%-80%),
estreñimiento (50%). Frecuente incontinencia urinaria. Ocasional
asociación con “celes”.
EXPLORACIÓN FÍSICA:Hipotonía esfinteriana, prolapso. Otras lesiones asociadas.
EPIDEMIOLOGÍA: variable (jóvenes o no, nuliparas, institucionalizados…)
CLINICA:
• evacuación incompleta
• esfuerzos defecatorios
• sensación de obstrucción
• autodigitación
•..dolor, mucosidad, diarrea
•...incontinencia anal (40%) (rectoanal)
: 85% recto- enterocele; : S.I.I.
“no todos son circulares; no todos se exteriorizan”
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
PROLAPSO OCULTO / INTERNO / INVAGINACIÓN INTERNA
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
PROLAPSO RECTAL: TRATAMIENTO
PROLAPSO EXTERNO: Quirúrgico (resultado: anatómico ≠ funcional)
• Vía abdominal: rectopexia a sacro ± resección sigma redundante
• Vía perineal: Delorme (sin resección); Altemeier (con resección)
PROLAPSO INTERNO: Complejo. Individualizar (rectopexia si IA / STARR ?)
Úlcera rectal solitaria (U.R.S.)
• Entidad relacionada con una disfunción defecatoria, asociada a
prolapso rectal externo u oculto en 75-80%, ó anismo en el 50%
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
Síndrome de periné descendente (S.P.D.)
• Signo de abombamiento perineal
• Sensación de obstrucción defecatoria
• Signo precariedad perineal
Síndrome de periné descendente (S.P.D.)
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
• Síndrome de periné descendente: RMN colpo-cisto-rectografía
vu r
v
u
r
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
• La capacidad de retener y evacuar gases y heces, voluntariamente
(en el momento y lugar que sea personal y socialmente aceptable)
• La incontinencia anal (IA) es un síntoma (subjetivo y emocional)
• La IA no es un fenómeno de “todo o nada” (frecuencia, cantidad,
duración...)
Continencia fecal (anal) :
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
• Síntoma de transcendencia personal y social (afecta profundamente la calidad de vida)
• ♀, edad madura es la población más afecta
• Afecta al ≈ 2% de la población adulta ( hasta 50% en residencias ancianos)
• El coste anual de la IA en pacientes institucionalizados es 7000 €
• El 26% de las pacientes con IU tienen también IA
CONTINENCIA = BALANCE distensibilidad rectal / tipo de heces / función esfínter
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
Tipos de incontinencia anal
síntomasetiología
- urgencia defecatoria
- pasiva, inadvertida
- manchado (“soliling”)
1. SUELO PÉLVICO NORMAL
- diarrea, E.I.I, “overflow”, “proctitis”-
2. SUELO PÉLVICO ANORMAL
- malformaciones anorrectales
- postraumatismos.: accidental, postq., postobst.
- denervación pélvica (partos, prolapso rectal…)
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
¿Cómo se mide la IA?
• estudios funcionales y morfológicos:
manovolumetría anal, LMTNP, ecografía, defecografía...
• sistemas de “cuantificación”:
médico: “scoring” paciente: diario defecatorio
• medidas de “impacto”: QoL(SF-36)
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
Tratamiento médico
• Dieta (ensayo – error)
• Medicación: fibra + loperamida amitriptilina, fenilefrina, enemas
• “Biofeedback” (BFB)
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
Tratamientos minimamente invasivos
• Neuromodulación sacra
• Biomateriales inyectables
Tratamientos quirúrgicos
•esfinteroplastia
•plicatura ant. ó post. (Parks)
•graciloplastia (dinámica)
•esfínter artificial (ABS)
•colostomía
PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO
ESFINTEROPLASTIA
ESFINTEROPLASTIA
ESFINTEROPLASTIA
ESFINTEROPLASTIA
ESFINTEROPLASTIA
Dificultad para defecación¿causa ?
esfuerzo o empuje excesivo
Menopausia, tmo. obstét.Déficit hormonal, alterac.elasticidad. Lesiones neu_rológicas del suelo pélvico
Prolapso rectal interno
Úlcera rectal solitaria
Periné descendente
Debilidad 2º del suelo pélvico(neuropatía pudenda)
incontinencia anal y/o urinaria prolapsos y “celes” defecación obstructiva
secuencia / etiología “debilidad pelviana”
Trauma. abdominal
• Cerrados• Abiertos: - penetrantes - no penetrantes
Trauma abdominal
• Cavidad abdominal
• Retroperitoneo
• Pelvis: “ flancos, glúteos, periné, muslos e ingles”
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
Indicaciones de rectoscopia en traumatismos :
• Rectorragia espontánea. Sangre en tacto rectal. Hematuria
• Herida en periné, gluteos, ingles ó ¼ sup.muslo, vagina
• Trayectoria de herida debajo del reborde pélvico
• Fractura del anillo pélvico
Traumatismos penetrantes colon (intraperitoneal)
• Recomendación nivel 1 (5 ECC ; 1 MA Cochran): Reparación 1ª = mortalidad y < morbilidad (I-C; C-C) que la colostomía.
• Independiente de factores de riesgo: shock (Tx.>6U.) , PATI >25 ó
lesiones asociadas (>3), excepto peritonitis tardía
• Cierre simple en lesiones no destructivas (hematoma, laceración); Resección y anastomosis en destructivas (>50%).
ETIOLOGIA:
• Traumatismos
cerrados (tmo. pelvis)penetrantes (80%)
heridas por empalamiento
• Yatrogenias
endoscopiaenemas
quirúrgicas (gine, urol.)
• Cuerpos extraños
• Multiplicidad de mecanismos y combinaciones lesionales: no E.C.C.
Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales)
• Derivación fecal (lo principal)
• Reparación primaria (difícil)
• Drenaje espacio presacro
• Lavado rectal distal
Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales)
Heridas por empalamiento
Goya: ”Los desastres de la guerra” Vlad Dracul, Príncipe de Valaquia,héroe de Transilvania...
Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales)
Heridas por empalamiento
Cirugía taurina
Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales)
Tratamiento
• Exéresis tejidos desvitalizados
• Reparación y sutura 1ª
• Drenar herida
• Colostomía laparoscópica
Heridas por empalamiento
Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales)
Traumatismos yatrógenos y cuerpos extraños
Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales)
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