técnicas en urgencias curso urgencias huphm 2012

Técnicas Habituales

en Urgencias

Dr. Carlos Alonso Blas

Sº de Urgencias

I - NO CORRERÁS NI GRITARÁS

II -HONRARÁS A ENFERMERÍA

III- NO USARÁS EL NOMBRE

DEL ADJUNTO EN VANO

IV- SANTIFICARÁS LOS PASES

V- NO LLEGARÁS TARDE.

NUNCA.

VI- NO OBVIARÁS LAS

CONSTANTES

VII-NO PERDERÁS LOS

PAPELES

VIII-CONSIGNARÁS LOS

ELECTROS

IX- INFORMARÁS

X- JUICIO CLINICO Y PLAN

SOBRE TODAS LAS COSAS

BIBLIOGRAFIA Medicina de Urgencias

SONDAJE NASOGÁSTRICO SONDAJE VESICAL PUNCION LUMBAR PARACENTESIS

TORACOCENTESIS ARTROCENTESIS

VIDEOS IN CLINICAL MEDICINE

SONDAJE NASOGASTRICO

INDICACIONES •  Diagnóstico de HDA

•  Vaciar el contenido gástrico (Íleo)

•  Lavado gástrico •  Administración de alimentación enteral y/o

medicamentos / carbón activado

•  Prevención de broncoaspiración

CONTRAINDICACIONES •  Obstrucción esofágica,

ingesta de cáusticos o derivados del petróleo

•  Sospecha fractura base cráneo

•  Sospecha perforación esofágica

•  Coagulopatía grave no controlada

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

•  Varices esofágicas o esofagitis severa no es una contraindicación absoluta, pero exige valorar muy bien su indicación y extremar las precauciones.

•  Bajo nivel de conciencia es una contraindicación relativa por el incremento del riesgo de aspiración.

Medición de la sonda nasogástrica

Complicaciones

•  Inserción traumática •  Introducción en vía aérea o intracraneal •  Broncoaspiración del contenido gástrico. •  Perforación esofágica •  Complicaciones irritativas •  Rotura de varices esofágicas.

SONDAJE VESICAL

Concepto Introducción aséptica de un catéter hasta la vejiga

a fin de obtener un drenaje al exterior

Sondaje intermitente Único o repetido en el tiempo. Después de realizar el sondaje, se retira el catéter. Sondaje temporal. Después de realizar el sondaje, el paciente permanece un tiempo definido con el catéter. Sondaje permanente. Después de realizar el sondaje, el paciente ha de permanecer indefinidamente con el catéter (con los recambios correspondientes)

•  Fines diagnósticos: – Obtención de muestra de orina – Control de diuresis –  Introducción de contrastes para pruebas rx

•  Fines Terapéuticos – Alivio de RAO – Tratamiento de Vejiga neurógena –  Instilación vesical de fármacos – Lavados vesicales en hematuria – Curación de escaras de decúbito (evitar maceración)

Contraindicaciones relativas

•  Prostatitis aguda •  Uretritis aguda, flemones y abscesos

periuretrales

•  Estenosis o rigidez uretral

•  Sospecha de rotura uretral traumática

•  Alergia a tetracaina o latex

Complicaciones

•  Falsa vía uretral •  Parafimosis •  ITU •  RAU por obstrucción •  Hematuria ex vacuo •  Estenosis uretral

PUNCIÓN LUMBAR

CONCEPTO

La punción lumbar (PL) consiste en la obtención de LCR con fines s.t. diagnósticos mediante punción a nivel lumbar, en el espacio intervertebral L3-L4 o L4-L5

INDICACIONES Meningitis y Encefalitis. Mandatoria si sospecha clínica de infección SNC. Se debe realizar una PL de forma sistemática en adultos febriles con alteración del estado mental/convulsiones y sin foco de la fiebre. Hemorragia subaracnoidea (HSA). Sangrados centinela à 20 al 50% Debe realizarse una PL si la TC es negativa y se sigue sospechando una HSA. Síndrome de Guillain-Barré (disociacion albumino citologica) Esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes. Hidrocefalia normotensa. Hipertensión intracraneal benigna (pseudotumor cerebral). Otros: Vasculitis. Sarcoidosis. Lupus Eritematoso Diseminado. Poliomielitis. Linfoma SNC

INDICACIONES TERAPEUTICAS

•  Reducción de la presión intracraneal (PIC).

•  Administración intratecal de fármacos. •  Administración de contrastes para

estudios de imagen.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS •  Lesión intracraneal con efecto masa. •  Compresiones medulares agudas que pueden ser

agravadas con la punción lumbar. •  Lesiones cutáneas, infección local u óseas de la región

lumbar.

RELATIVAS •  Alteraciones de la coagulación adquiridas o congénitas. •  Trombocitopenia. •  Malformaciones arterio-venosas de la médula espinal.

VER INDICACIONES TAC CRANEAL PREVIO A PL

INDICACIONES DE TC CRANEAL PREVIA A LA PL

En presencia de cuadros clínicos infecciosos agudos del SNC si existe: - Deterioro evidente del nivel de conciencia. - Crisis comiciales. - Focalidad neurológica. - Foco parameníngeo (otitis, sinusitis,mastoiditis...). - Datos de aumento de la PIC o herniación progresiva. • Sospecha de meningitis subagudas-crónicas, encefalitis, absceso cerebral. • Sospecha de HTIC y/o lesiones intracraneales que produzcan ñ presión IC. • Sospecha de HSA. • Sospecha de carcinomatosis meníngea.

TECNICA •  Material

POSICION DEL PACIENTE

ANESTESIA LOCAL

•  EMLA

•  Infiltración

•  Valorar sedación ligera

Numerar los tubos

•  1er tubo (0.5-1mL) à GRAM y cultivos •  2º tubo (1-2 mL) à serologías •  3er tubo à recuento y BQ

NO ACELERAR LA EXTRACCION (gota a gota)

COMPLICACIONES • Cefalea y meningismo postpunción.

Puede surgir horas o hasta semanas tras PL. Reposo, analgésicos, relajantes e ingestión hídrica.

•  Hematomas o hemorragias locales.

•  Infección en el trayecto de la aguja.

•  Dolor lumbar o radicular. Parestesias en MMII

•  Herniación cerebral o enclavamiento amigdalar (fatal en la mayoría de los casos)

PARACENTESIS

CONCEPTO Se define la ascitis como el acumulo de líquido libre en cavidad peritoneal en cantidad >200 ml

Paracentesis diagnóstica: estudio de ascitis de nueva aparición para definir su etiología, y en pacientes con ascitis de larga evolución para descartar la infección del líquido peritoneal. Paracentesis terapéutica: evacuacion de grandes volúmenes de líquido para mejorar el estado respiratorio en ascitis a tensión, ascitis refractaria a diuréticos o en ascitis tumoral.

Indicaciones de paracentesis

Paracentesis diagnóstica Paracentesis terapéutica

A s c i t i s d e n u e v a a p a r i c i ó n o diagnosticada en urgencias

Ascitis conocida con sospecha de proceso

asociado: tuberculosis, neoplasia, HIV Ascitis conocida en presencia de: Fiebre, dolor o distensión abdominal,

íleo, acidosis, leucocitosis, signos de encefalopatía, empeoramiento de función renal o hemorragia digestiva

Ascitis a tensión Ascitis refractaria a tratamiento diurético

(no respuesta a dosis máximas: furosemida 160 mg/d y espironolactona 400 mg/día)

Asc i t i s que or ig ine insuf ic ienc ia respiratoria o hidrotórax

Ascitis que origine herniación abdominal Paracentesis paliativa

Contraindicaciones No existen contraindicaciones absolutas para la práctica de una paracentesis Contraindicaciones relativas Pacientes embarazadas (punción por encima del fundus) Historia de cirugía abdominal, Obstrucción intestinal Coagulopatia severa: Sin la administración de plasma fresco congelado o transfusiones de plaquetas los riesgos de hematoma abdominal son inferiores al 1%, y su uso profiláctico no esta avalado por los estudios clínicos, si bien otros autores contraindican la paracentesis si AP<45% o CID.

Aspecto de la muestra •  Pajizo o acuoso: ascitis no complicada en contexto de cirrosis o ICC.

•  Opalescente: con discreta elevación de triglicéridos. •  Turbio: líquido infectado •  Lechoso o Ascitis quilosa: Concentraciones de triglicéridos >200 mg/dL

•  Rosáceo o hemático: con >104 hematies/mm3 o >106 por mm3, respectivamente. La mayoría se deben a punciones traumáticasàliquido heterogéneo y que se aclara

Suele sugerir un proceso maligno (50% de pacientes con hepatocarcinoma). Para corregir la concentración de PMN en líquidos hemorrágicos debe restarse 1 PMN por cada 250 hematíes.

•  Marronáceo: los pacientes muy ictéricos tienen una concentración de bilirrubina en líquido ascítico hasta un 40% de la sérica dando este aspecto al liquido. Si [Brr]> que sérica à perforación duodenal.

PBE Si > 250 PMN Bacteriascitis: microbiologia (+) con < 250 PMN

Las dos principales preguntas que debemos hacernos ante una ascitis son: ¿Está el líquido infectado? Y ¿hay hipertensión portal?

Material Material necesario Paracentesis diagnostica

Paracentesis terapéutica

Guantes estériles. Gafas, bata, mascarilla estériles. Paño fenestrado Anestésico local con o sin adrenalina (de uso opcional) Aguja intramuscular Tubos de recogida de muestras estériles. Povidona yodada Jeringas estériles de 10 o Frascos de hemocultivos. Contenedor de especimen para citología opcional)

LO ANTERIOR MÁS: Anestésico local con o sin adrenalina Angiocateter sobre aguja tamaño 14G-16G Llave de tres pasos Sistema de suero Sistema de aspiración Canalización de vía venosa periférica

Puntos de punción

EVITAR Caput medusae Arterias epigástricas inferiores (linea alba à AVASCULAR) Infecciones / hematomas piel Esplenomegalias Hepatomegalias Globo vesical (SV) Cicatrices quirúrgicas Si escaso liquido, loculaciones o multiples adherencias à

marcar punto por eco o punción ecodirigida

Técnica

Complicaciones -Hemoperitoneo y hematoma abdominal localizado. Pseudoaneurismas de

la arteria hipogástrica inferior. -Infección yatrogéna (menos de 0,1%), -Perforación intestinal (la mayoría de estas lesiones son circunscritas y no dan

problemas posteriores; no obstante se deben evitar movimientos intraabdominales de la aguja que puedan lacerar la pared intestinal).

-Fugas persistentes de líquido ascítico. La realización de la técnica en Z minimiza

esta complicación, no obstante puede requerir la aplicación de una sutura circular simple en el lugar de la paracentesis.

-Compromiso hemodinámico tras paracentesis evacuadora de

grandes volúmenes de liquido (>4-5 L) àexpansores plasmáticos (albúmina humana en HTP si > 5 L).

TORACOCENTESIS

Técnica que permite extracción de un acúmulo de líquido o de aire en el espacio pleural por medio

de un catéter o de una aguja, introducidos percutáneamente en la cavidad torácica

CONCEPTO

INDICACIONES

•  Diagnosticas: análisis bioquímico (pH), microbiológico, anatomopatológico

•  Terapeuticas

CONTRAINDICACIONES

•  Cantidad mínima de derrame o neumotórax sin repercusión respiratoria.

•  Diátesis hemorragica •  VM a presión elevada •  Mesotelioma. •  Empiema Tuberculoso •  IC conocida •  Enfermedad cutanea

Material

•  Guantes y gasas esteriles •  Povidona Yodada •  Agujas IM. Catéteres 16/18 •  Llave de 3 pasos •  Jeringas de 10 y 20 cc •  Anestésico local •  Tubos de ensayo / cultivo •  Equipo aspiracion

Técnica •  Posición del paciente. Monitorización

•  Marcado punto de punción.

•  Desinfección. Anestesia

•  Extracción

Técnica

“BORDE SUPERIOR DE LA COSTILLA INFERIOR”

•  pH (gasometría)

•  Bioquímica

•  Microbiología

•  AP

•  Recuento celular

Muestras

CLASE CARACTERÍSTICAS TRATAMIENTO

1 DPPN no significativo Menor de 10mm en decubito lateral Toracocentesis no indicada

Antibiótico

2 DPPN típico Mayor a 10mm en decúbito pH > 7.20 Glucosa > 40 mg/dL LDH < 1000 Gram/cultivo estériles

Antibiótico Considerar evacuacion según volumen (*)

3 DPPN complicado límite pH 7-7.20 Glucosa >40 mg/dL LDH > 3x limite superior LDH sérica Gram y cultivos estériles

Antibiótico y tubo de drenaje Valorar fibrinolisis intrapleural

4 DPPN complicado simple pH<7 o Glucosa <40mg/dL Gram o cultivo positivos para bacterias (**) No loculación ni pus

Antibiótico y tubo de drenaje (+/- fibrinolíticos)

5 D P P N c o m p l i c a d o

complejo

pH<7 y/o glucosa <40mg/dL Cultivos o gram positivos para bacterias (**) Multiloculado(***)

Antibiótico+ tubo de drenaje +fibrinoliticos Considerar toracoscopia

6 Empiema simple Pus franco Libre o uniloculado

Antibiótico+ tubo de drenaje +fibrinoliticos Considerar toracoscopia

7 Empiema complejo Pus franco Multiloculado(***)

Antibiótico+ tubo de drenaje +fibrinoliticos Suelen requerir toracoscopia y/o decorticación

(*) Valorar toracocentesis seriada o drenaje si empeoramiento clínico

(**) Otros autores lo consideran definitorio de empiema (ver texto). La positividad de técnicas microbiológicas en los grupos 1-3 se suelen considerar falsos (+)

(***) Implica mal pronóstico y la necesidad de TC/Eco para su valoración y dirigir la punción. Eventualmente quirúrgicos.

CLA

SIF

ICA

CIO

N D

E L

OS

DP

PN

Y E

MP

IEM

A

Complicaciones

•  Neumotórax à llave de 3 pasos

•  Tos y dolor torácico, por reexpansión

•  Reacción vagal

•  Infecciones

•  Laceración de vasos intercostales y hemotórax secundario.

•  Laceración pulmonar o de un vaso pleural vertical

•  Punción vísceras abdominales

•  Edema pulmonar ex vacuo

ARTROCENTESIS

Concepto Extracción de líquido sinovial de la cavidad articular mediante una punción estéril de la articulación, para el diagnóstico de las enfermedades articulares o tratamiento (derrame sinovial, hemartros, infiltración corticoide)

INDICACIONES

•  Diagnóstico de una artritis o un derrame articular. Descartar artritis séptica.

•  Obtención de muestras para cultivo, microscopía o bioquímica.

•  Alivio del dolor por el drenaje de líquido articular. Infiltración intraarticular

•  Drenaje de hemartros o artritis séptica

MUESTRAS •  Microbiología

•  Bioquímica

•  Reumatología

•  AP

CONTRAINDICACIONES •  No hay contraindicaciones absolutas RELATIVAS •  SEPSIS de origen no articular •  Infección del TCS o en el trayecto de

artrocentesis •  Coagulopatia grave (revertir s.p.) •  Paciente no colaborador

Complicaciones

•  Infección articular

•  Hematoma en la zona infiltrada.

•  Síncope vasovagal

•  Rotura tendinosa.

Liquido Sinovial normal

•  Altamente viscoso

•  Claro

•  Prácticamente acelular •  •  Concentración de proteínas 1 / 3 de la plasmática

•  Concentración de Glucosa similar a la plasmática

Tipos fundamentales de liquido sinovial

•  NO INFLAMATORIO artrosis, traumatismo, artropatía Charcot

•  INFLAMATORIO— artritis reumatoide, microcristalinas, Reiter o artritis reactiva, espondilitis anquilosante, artritis psoriasica, fiebre reumatica, Artritis asociada a EII, LES, esclerodermia.

•  SEPTICO—Bacterianas, micobacterianas, o fungicas. Formulas >100000 leucocitos/ mm3 no siempre son

septicas •  HEMORRAGICOS

Measure

Normal

Noninflammatory

Inflammatory

Septic

Hemorrhagic

Volume, mL (knee) <3.5 Often >3.5 Often >3.5 Often >3.5 Usually >3.5 Clarity Transparent Transparent Translucent-opaque Opaque Bloody Color Clear Yellow Yellow to opalescent Yellow to green Red Viscosity High High Low Variable Variable WBC, per mm3 <200 200-2,000 2,000-10,000 >100,000* 200-2,000 PMNs, percent <25 <25 50 75 50-75 Culture Negative Negative Negative Often positive Negative Total protein, g/dL 1-2 1-3 3-5 3-5 4-6 LDH (compared to levels in blood) Very low Very low High Variable Similar Glucose, mg/dL Nearly equal to blood Nearly equal to blood >25, lower than blood <25, much lower than blood Nearly equal to blood

Measure

Normal

Noninflammatory

Inflammatory

Septic

Hemorrhagic

Volume, mL (knee) <3.5 Often >3.5 Often >3.5 Often >3.5 Usually >3.5 Clarity Transparent Transparent Translucent-opaque Opaque Bloody Color Clear Yellow Yellow to opalescent Yellow to green Red Viscosity High High Low Variable Variable WBC, per mm3 <200 200-2,000 2,000-10,000 >100,000* 200-2,000 PMNs, percent <25 <25 50 75 50-75 Culture Negative Negative Negative Often positive Negative Total protein, g/dL 1-2 1-3 3-5 3-5 4-6 LDH (compared to levels in blood) Very low Very low High Variable Similar Glucose, mg/dL Nearly equal to blood Nearly equal to blood >25, lower than blood <25, much lower than blood Nearly equal to blood

TECNICA

Rodilla

•  Hombro

CODO

TOBILLO

… y no están todas las

que son …