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Técnicas de apoyo que podemos utilizar: dietoterapia y alimentación artificial
(Nutrición Enteral y Parenteral)
Dr. Enrique Maciá Botejara Servicio de Medicina Interna
Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz
Fórmula de Harris-Benedict
GEB (♂): 66,47 + (13,75 x peso Kg) + (5x altura cm) - (6,76 x años)
GEB (♀): 655,1 + (9,56 x peso Kg) + (1,85x altura cm) - (4,68 x años)
GET = GEB x actividad x estrés metabólico
Grado de Actividad
Encamado x 1,2No encamado x 1,3
Grado de Estrés metabólico
Intervenciones quirúrgicas x 1,1-1,2
Cuadros infecciosos x 1,2-1,6
Sepsis, pancreatitis aguda grave x 1,4-1,8
Fiebre (Tª > 38ºC) Añadir x 1,13 por cada ºC que exceda de 37 ºC
GE “en general”: 25-35 kc/kg/día para un adulto.
Requerimientos nutricionales Necesidades de Energía.
Weekes. Prot Nutr Soc. 2007; 66: 367-377
Síndrome de realimentación
Ayuno
Alimentación insuficiente
Insulina
Masa celular Glucagón
Agua extracelular
Glucogenolisis Gluconeogénesis Cetoadaptación
Insulina
antinatriuresis Retención
de Na y agua
P
K
Mg
K
Mg
P
Tiamina
R E A L I M E N T A C I Ó N
Síndrome de realimentación
antinatriuresis
Retención
de Na y
agua
P
K
Mg
K
Mg
P
Sobrecarga hídrica
Hiperglucemia
Hipertrigliceridemia. Tiamina
I Cardíaca
Arritmias
Alt hematologicas
Esteatosis hepática.
Disfunción hepática
Insuficiencia respiratoria
Muerte súbita
Iniciar con el 50% de las necesidades
energéticas
Alcanzar el 100% a las ≈ 48-72 horas
Dietas hospitalarias
• Manual de Dietética Hospitalaria
– Dieta basal o general (normal o blanda)
– Dietas con modificación de consistencia
– Dietas con modificaciones en la composicion de nutrientes
• Errores más comunes:
– Ignorarlo
– No adaptarla al paciente
– No cuantificar su consumo
– No valorar la aceptación por el paciente de la dieta hospitalaria
Suplementos nutricionales orales
Antes de usarlos, intentar adaptar la dieta oral.
60 min antes o después de comidas ( posibilidad de saciedad).
Monitorizar la ingesta.
Pueden mejorar las complicaciones y el estado nutricional
No muestra efecto sobre la estancia ni funcionalidad
Se desconoce el efecto sobre la supervivencia
Milne et al. Ann Intern Med. 2006. 144: 37-48.
Baldwind y Weekes. The Cochrane Collaboration. 2008. 2
Milne. The Cochrane Collaboration. 2011. 2
Arias. Nutr Hosp. 2008; 23: 348
Nutrición Artificial ¿Funciona el tracto gastrointestinal?
NO SI
NUTRICIÓN PARENTERAL
NUTRICIÓN ENTERAL
Contraindicaciones de La Nutrición Enteral
Absolutas Vómitos persitentes Hemorragia digestiva Íleo paralítico Obstrucción Perforación
Relativas Fístulas yeyunales altas EII en fase aguda SIC (remanente < 50 cm) Pancreatitis aguda grave
N.E. vs N.P.
Más fisiológica
Más fácil de preparar, administrar y controlar
Menos complicaciones y de menor gravedad
Mantiene el trofismo intestinal
Menos traumática
Más económica
Efectos secundarios del Reposo Intestinal
Atrofia de la mucosa intestinal
Disminución de la actividad enzimática mucosa
Intolerancia a la realimentación
Cambios en la microbiota intestinal
Sobrecrecimiento bacteriano intestinal
Translocación bacteriana
Nutrición Enteral Corto plazo
(<6-8 semanas)
Largo plazo (>6-8 semanas)
¿riesgo de aspiración?
NO SI NO SI
postpilórica postpilórica gástrica gástrica
sonda Nasoentérica
(duodeno o yeyuno)
SNG
¿posibilidad de endoscopia?
yeyunostomía gastrostomía
PEJ JQ PEG
SI NO
GQ
ACCESO NASAL OSTOMIA
SNG: Comprobar ubicación
• A pié de cama
– Sencillos, pero poco seguros
• Auscultación+insuflación (ruidos intestinales,
transmisión..)
• Burbujeo en la espiración
• pH 3-3,5 (¡alteraciones del pH!)
• Control radiológico
– Es el más seguro
Inicio de la Nutrición Enteral
• Técnicas No invasivas
– Una vez comprobada la correcta ubicación
• Técnicas Invasivas
– Quirúrgicas
• 24-48 h después de la intervención (A)
– Endoscópicas
• 6 h (A) o antes (B).
Bankhead and ASPEN Board of Directors. J Parenter Eneteral Nutr. 2009. 33: 122. Arends J et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Clin Nutr 2006: 25: 245.
Fórmulas alimenticias
Fórmula Estándar
1 Kc por mL.
15-16% (Kc no Prot/N 120-150)
≈ 270 mOsm (isoosmolar)
Hipercalórica
1,2 Kc/mL
1,5 Kc/mL
2 Kc/mL
Hiperproteíca
Proteínas >18%
Kc no Prot /gN 70-130
Características Sin sabor Vainilla Otros sabores
1,5 kc/mL Kc no proteicas/gr N 127/1
390 517 656
¿Para sonda o tubo de ostomía? SI NO
Dieta oral
(Completa o Suplementos)
SABOR
NEUTRA
(sin sabor)
O S M O L A R I D A D - +
Con o sin Fibra
Fórmulas alimenticias ¿Dónde va a depositarse
la fórmula nutritiva?
o capacidad digestiva
ESTÓMAGO
¿duodeno?
YEYUNO
duodeno
Poliméricas Oligoméricas
O S M O L A R I D A D - +
Fórmula Estándar
1 Kc por mL.
15-16% (Kc no Prot/N 120-150)
≈ 270 mOsm (isoosmolar)
Hipercalórica
1,2 Kc/mL
1,5 Kc/mL
2 Kc/mL
Hiperproteíca
Proteínas >18%
Kc no Prot /gN 70-130
Con o sin Fibra Sin Fibra
Capacidad de absorción
Baja Capacidad de absorción
Normal
Régimen de Infusión de la N.E.
Bankhead and ASPEN Board of Directors. J Parenter Eneteral Nutr. 2009. 33: 122. Arends J et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Clin Nutr 2006: 25: 245.
Fármacos y N.E. • Comprimidos: Diluir, NO triturar.
• Cápsulas abrir y diluir en 10-20 ml de agua.
• Comprimidos efervescentes: Administrase una vez disueltos.
• NUNCA triturar o diluir las siguientes presentaciónes:
– Liberación retardada, sostenida o modificada
– Cubiertas especiales (entericas, grageas,…)
– Medicamentos de absorción sublingual
– Cápsulas gelatinosas blandas.
• Jarabes:
– Presentación pediátrica: Ajustar dosis
– Alta Osmolaridad (>600 mOsm) diluir en admon SND y SNY
• Presentaciones parenterales: Osmolaridad e inactivación VO.
Piñeiro et al. Nutr Hosp. 2006; 21 (suppl 4): 1-128
Nutrición enteral. Complicaciones Digestivas
•Estreñimiento
•Diarrea • > 5 deposiciones/dia. 2000 ml/dia
• Multifactorial. No solo por la NE • Fármacos, Gastroenteritis, hipoalbuminémia severa
• N.E. • Lactosa, grasa, Na, ...
• Mala progresión
• Concentración, volumen y rapidez de infusión.
• Temperatura inadecuada
Transición NPT/N.E./Oral
Valorar deglución.
Pueden simultanearse
Si cubre >50% necesidades
Vía Oral
NPT Lenta y progresiva
Usar bomba al principio
Pueden coexistir ambas
Arends J et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Clin Nutr 2006; 25: 245.
Omura et al. Ann Surg 2000; 23: 112
Cantidades mínimas de NE preservan trofismo y función
de la mucosa intestinal, aunque no cubran necesidades.
Nutrición Parenteral
• Acceso Venoso Central.
• Vena Cava • Vena Yugular
• Vena Subclavia
• A través de vena periférica (Drum)
• Vena Cava inferior • Vena Femoral
• Acceso Venoso Periférico.
• Venas periféricas
Administración de nutrientes a través de un acceso venoso.
Nutrición Parenteral. Vías
• Venoso Central.
> 7 – 15 días
Alta Concentración de la Mezcla Nutritiva (>800 mOsm/L)
• Venoso Periférico.
< 7-15 dias
Concentraciones menores (<800 mOsm/L)
No cubre todas las necesidades nutritivas (riesgo de
malnutrición a partir de los 7-15 días)
Perdida rápida y frecuente de la vía
Formula nutritiva
Nutrición Parenteral
Nutrición Parenteral Formula nutritiva
Verificar si tiene electrolitos Añadir Oligoelementos y Vitaminas
¡ojo!: Mayor riesgo de prescripción inadecuada y falta de monitorización.
Nutrición Parenteral Complicaciones infecciosas
Problema Prevención
Punto de inserción
Técnica estéril. Povidona yodada pomada Manejo aséptico. Apósito seco Cambio c/ 48-72 h
Contaminación de las conexiones
Manipulaciones mínimas Manejo aséptico Cambio de sistema infusión c/ 24h
Bacteriemia/sepsis asociada a catéter
Asepsia. Monitorización
Contaminación de la fórmula nutritiva
Preparación aséptica Almacenamiento adecuado Desechar tras 24 h.
Nutrición Parenteral Complicaciones infecciosas
• Bacteriemia/sepsis asociada al catéter
– 1,2-2,3 episodios /1000 dias (via central)
– <1 /1000 días (implantados)
– ≈ 30% catéteres colonizados bacteriemia
– Ojo!: solo con clínica el 85% retirados son estériles
– Cultivos paralelos (vena periférica/catéter)
– Mismo germen en ambos
• Tiempo de crecimiento central/vena > 2 h
• Nº colonias catéter/vena >5:1
Doc. Consenso SEQ, SEHH, SEOM, SEMI. Rev Esp Quimioterápia. 2003; 16: 343
Nutrición Parenteral Complicaciones infecciosas
• Preservar el catéter – Sellado con ATB durante 8 h/día. 14 días.
• Retirada del catéter – Cultivo de la punta y conexiones
– Si colonización: sustitución y no ATB de inicio
– Si sepsis tratamiento ATB
– En todo caso se retirará si: • Fiebre o bacteriemia 48-72 h tras inicio de ttº
• Émbolo sépticos. Sepsis. Shock séptico
• Gérmenes de difícil tratº (hongos, MRSA, ...)
• Infección de la tunelización del reservorio
Yébenes. Med Clin. 2002; 119: 500
Nutrición Parenteral Complicaciones metabólicas
• Hipoglucemia – Suspensión brusca. Exceso de insulina
• Hiperglucemia (>140 mg/dL)
– Factor pronóstico de mala evolución
– Poliuria, sed, hiperventilación, hiperosmolaridad
– Controles glucemia capilar, insulina, disminuir velocidad
infusión y cantidad de glucosa
• Deshidratación hipertónica
– Glucosuria, hipernatriuria
– Reposición hidroelectrolítica, insulina
Nutrición Parenteral Monitorización
CONTROLES CLÍNICOS ANALÍTICOS
Por turnos Temperatura, FC, FR, TA Glucemia capilar
Diarios Balance de fluidos Deshidratación o sobrecarga hídrica.
Glucosa, Na, K, Ca, P, Mg Función renal, Gasometría
Semanales Peso (Pliegue tricipital, Circunferencia muscular del brazo)
Coagulación, Hemograma, VSG Osmolaridad Función hepática y renal, TG, Colesterol T, LDL, Ca, P, Transferrina, Albúmina,
Variables Vit liposolubles, B12, ac. fólico, Fe, Cu, PTH intacta
Muchas Gracias
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