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TAVI en insuficiencia aórtica: avanzando
Abel Andrés Morist. Sº Cardiología – HU Basurto
05/02/2019. CMB - Bilbao
Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)
INTRODUCCIÓN
TAVI se ha expandido en EAO severa de riesgo alto o intermedio.
Uso extensivo en diferentes anatomías de EAO.
Se han explorado diferentes indicaciones “off-label”:
EAO bicúspide
Prótesis aórticas biológicas degeneradas (ViV)
Casos seleccionados de valvulopatía mitral, pulmonar o tricúspide
INSUFICIENCIA AÓRTICA NATIVA
Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)
CASO CLÍNICO: insuficiencia aórtica
Mujer de 85 años sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos.
FRCV: HTA, hipercolesterolemia y diabetes mellitus 2. Prótesis cadera derecha. Sin otras comorbilidadades.
Historia cardiológica: 2001: SVAo (prótesis biológica Perimount nº 21) y derivación aorto-coronaria (AMII-
DA-SF-CX) por estenosis aórtica y enfermedad coronaria severa de TCI. Asintomática desde entonces.
SFB: funciones cognitivas conservadas y autónoma.
Disnea progresiva en los últimos meses hasta mínimos esfuerzos. Sin angina.
Tratamiento habitual: AAS 100mg/d, carvedilol 25 mg/12h, Candesartan 32 mg/HCTZ 25 mg/d, pravastatina 40 mg/d, doxazosina 8 mg/d, glicazida 30 mg/d, sitagliptina 100 mg/d.
Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)
CASO CLÍNICO
EA: ingresa por insuficiencia cardiaca aguda después de meses de disnea progresiva de nueva aparición.
ECG: ritmo sinusal, bloqueo AV de primer grado.
Se realiza ECOCARDIOGRAMA
Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)
ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO
Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)
ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO
Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)
ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO
Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)
ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO
Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)
ECOCARDIOGRAMA
Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)
CASO CLÍNICO
EA: ingresa por insuficiencia cardiaca aguda.
ECG: ritmo sinusal, bloqueo AV de primer grado.
ECOCARDIO (TT y TE):
Prótesis aórtica disfuncionante con regurgitación severa por rotura de un velo.
HVI con FEVI conservada
HAP severa con IT moderada
Euroscore I: 41,4%
Euroscore II: 23,4%
AngioTAC t-a-p. Coronariografía con injertos permeables.
TAVI
“Valve in Valve”
Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)
TAVI ViV – selección prótesis
TAVI ViV
• Anestesia general.
• Control ETE y
fluoroscópico
• PASO 1: comprobación
angiográfica del acceso
femoral y lugar óptimo
de punción.
Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)
TAVI ViV
PASO 2: aortografías, proyección óptima para alineación del anillo protésico, paso de guía a través de la válvula.
TAVI ViV
• PASO 3: posicionamiento de la
prótesis SAPIEN S3 Nº 23.
• Lugar ideal: borde inferior de la S3
alineada o justo debajo de la parte
más baja del margen visible del
stent de la Perimount
TAVI ViV
• PASO 4: aortografía de
comprobación.
Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)
PASO 5: CONTROL ETE POST-TAVI
TAVI ViV
• PASO 6: angiografía
iliofemoral postcierre
con sutura percutánea.
Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)
CASO: EVOLUCIÓN CLÍNICA
Evolución en el ingreso:
BRIHH de nueva aparición sin BAV avanzados.
Buena evolución clínica.
Alta con DAPT y profilaxis de endocarditis.
Evolución tras el alta:
Mejoría de la disnea a medianos-grandes esfuerzos.
Sin mareo-síncope y con Holter ECG sin BAV avanzado.
A los 16 meses de la TAVI buen estado general y el BRIHH ha desaparecido.
¿Y en la IAo sobre válvula nativa?
Avanzando…
Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)
Euro Heart Survey: 10.4% de los pacientes con valvulopatía
nativa tienen IAo aislada. 2% de los >70 años.
Frecuentemente asocia dilatación de raíz aórtica
Cirugía de SVAo es la terapia gold estándar
Sin embargo:
20% de las IAO con FEVI 30-50% son referidas a cirugía
3% de las IAO con FEVI>30% van a cirugía
Razones para tto conservador: alto riesgo, edad, comorbilidad.
1Iung, et al., Eur Heart J 2003; 24: 1231-43; 2Vahanian, et. al. , Eur Heart J 2012; 33: 2451-2496; 3Nishimura, et al., Circulation 2014; 129: e521-e643. ESC guidelines. Eur Heart J 2017
Insuficiencia aórtica nativa
IAO con síntomas no tratada tiene una supervivencia a 5
años < 30%
Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)
Insuficiencia aórtica nativa
Una solución transcatéter sería de alto interés en esta población ya que un alto % esconsiderado inoperable.
IAo sin calcificación es un reto técnico para la TAVI y una indicación off-label para la mayoríade las actuales THV.
TAVI autoexpandibles podría ser la opción ideal para la IAO por la necesidad frecuente de sobreexpandir la prótesis. Inicialmente no se emplearon las balón-expandibles (Sapien XT).
Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)
Anna Franzone et al. JCIN 2016;9:2308-2317
TAVI EN IAO: diferencias con EAo
Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)
Anclajeinsuficiente
Dislocación / embolización
IAo residual
Ruptura del anillo
Dilatación aórticaconcomitante
Anillo aórticogrande y poco
visible (Rx)
TAVI EN IAO: dificultades
Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)
Experiencias iniciales
Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)
+
Velos + Anillo
Anillo sólo
Anillo + Aorta
TAVI EN IAO: MECANISMOS DE ANCLAJE
Accurate Neo
Jena Valve
LotusDFM
CoreValve / Evolut R
J-valve
EngagerSapien XT/3
Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)
Experiencia inicial con CoreValveen >70 pacientes
Autoexpandible, nitinol
Fijación depende sólo de expansión radial / sobreexpansión
2ª prótesis requerida en 18.6-19.2%
21-23% IAO residual ≥ leve
Nuevo marcapasos en 5-16.3%
Evolut ofrece reposicionamiento
Roy DA et al. J Am Coll Cardiol 2013Testa L et al. EuroIntervention 2014
• Series de casos (n=8) Symetis
Acurate TA y Acurate Neo TF
• Arcos de estabilización / corona
superior para alinear y fijar
• Cintura de fijación en el anillo
• Sin complicaciones
• IAO residual mínima
Wendt D et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014Cerillo AG et al. Cath Cardiovasc Intv 2016
Anclaje en Anillo y Aorta
Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)
• Serie de casos (n=11) para DFMTF
• Fijación en el anillo (dos anillos
inflables)
• Reposicionable / recapturable
• Sobredimensionable en >2mm
• Embolización subaguda (1/11)
requirió CCA
• Mín/leve IAO residual en 18.2% /
9.1%
Schofer J et al. J Am Coll Cardiol Intv 2015Wöhrle J et al. Cath Cardiovasc Intv 2016
• Case report sobre Lotus TF
• Reposicionable / recapturable
• Fijación al anillo por expansiónradial
• Sello adaptable para minimizar IAO perivalvular
• Sobredimensiona un 15%
Fijación al Anillo
Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)
Seiffert M et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014
Sistema TF ahora en
estudios clínicos
• Series de casos (n=31)
• Autoexpandible, nitinol
• Orientación anatómica / clips de fijación a velos
• 2ª prótesis requerida en 3.2%
• IAO leve en 9.7%, mod-sev en 0%
• Nuevo MP en 6.4%
• Recibió marca CE en 2013
• Expiró marca CE en 2016
TA
TF
Anclaje en velos: JenaValve
Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)
Anclaje en Velos y Anillo
Balón-expandible Cromo Cobalto
Falda de tela para reduje IAO periprotésica
Serie de casos (3) en IAO no calcificada: con 15% de sobredimensión con 3-4 ml adicionales de
vol de inflado
Posicionadas 5 mm por debajo de anillo aórtico
Técnica de inflado lento con MP a 180-220 lpm.
1Urena, et al., J Am Coll Cardiol 2016; 68:1705-6
Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)
2016 – Revisión sistemática Anna Franzone et al. JACC Cardiov Int 22(9):2308-17
Revisión estudios hasta 2016 con >5 casos de TAVI para IAO nativa
237 pacientes en 13 estudios
4/5 THV autoexpandible
Éxito de implante 74-100%. Requirieron 2ª prótesis 7%
Mortalidad a 30d 7% (95%CI: 3-
13%)
Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)
2017 – Registro TAVI en IAO nativa
331 pacientes con IAO nativa no calcificada de alto riesgo (Euroscore II 9,8 %) o inoperables en un registro de 40 centros, 2007-2017.
36% recibieron una TAVI de 1ª generación y 64% una TAVI de nueva generación.
Sung-Han Yoon et al. JACC 2017;70:2752-2763
Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)
2017 – Registro TAVI en IAO nativa
IMPLICACIONES: los pacientes con IAO nativa sometidos a TAVI tienen major resultado con los nuevos dispositivos.
Sung-Han Yoon et al. JACC 2017;70:2752-2763
Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)
2018 – Registro STS/ACC TVT
Edad menor en IAO (69,3 a) vs EAO (81,1 a)
Comparó entre 2014-2016 los pacientes incluidos en el registro tratados con TAVI
autoexpandibles por EAO (15.932) con los de IAO (125).
>1 valve used more
commonly in
AI vs. AS, p<0.001
Saif Ainwaruddin. TCT 2018
IAO EAO
Número de prótesis TAVI/paciente
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2018 – Registro STS/ACC TVT
IAO residual posTAVI
Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)
30-Day Endpoints, %*Overall
(N=16057)
AI
(N=125)
AS
(N=15932)P
All-cause mortality 4.4 15.5 4.3 <0.001
Vascular complication 5.2 3.2 5.2 0.357
Pacemaker implantation1 20.2 17.9 20.2 0.527
Unplanned other cardiac surgery or intervention 1.4 4.2 1.4 0.008
2018 – Registro STS/ACC TVTRESULTADOS
*Sin diferencias entre CoreValve y Evolut R
In-Hospital Endpoints, %*Overall
(N=16057)
AI
(N=125)
AS
(N=15932)P
Device migration 0.5 7.2 0.4 <0.001
Device embolization, LV 0.1 3.2 0.0 <0.001
Device embolization, aorta 0.6 2.4 0.5 0.033
Aortic valve reintervention 0.4 5.6 0.4 <0.001
Vascular complication 4.5 3.2 4.5 0.664
All-cause mortality 3.0 15.2 2.9 <0.001
30 day all-cause mortality; AI vs. AS, Adjusted
Hazard Ratio 95% CI P value
4.316 [2.564, 7.266] <.0001
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2018 – Registro STS/ACC TVTResultados
Procedures from January 2014 to September 2015
Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)
CONCLUSIONES
La cirugía sigue siendo el gold-standard del tratamiento de la IAO no calcificada
En caso de alto riesgo quirúrgico, la TAVI actual es una alternativa (“off-label”)
Poca experiencia y peores resultados que en EAO.
Es esencial una valoración por imagen previa 3D
Los nuevos dispositivos tienen mejores resultados (dedicados)
El dispositivo ideal de TAVI para IAO sería:
Mínimamente invasivo (TF)
Reposicionable y recapturable
Fijación activa sin dilator el anillo aórtico
Mecanismos de sellado para evitar IAO residual
Tamaño adecuado para anillos dilatados
Resultados a largo plazo (especialmente para dilatación aórtica progresiva)
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