taponamiento cardiaco

TAPONAMIENTO CARDIACOCuadro Clínico y Diagnóstico

Compresión cardíaca por líquido o sangre en el pericardio.

Acumulación de líquido en cavidad pericárdica

Aumento de la presión

intrapericárdica

Hipertensión venosa

sistémica

Colapso circulatorio

Etiología Neoplasia Pericarditis idiopática Uremia IAM (administración de heparina) Procedimientos cardíacos diagnósticos (perforación) Infección bacteriana Tuberculosis Radiación Mixedema Aneurisma disecante de aorta Sindrome pospericardiotomia Lupus eritematoso generalizado Miocardiopatía (administración de anticoagulantes)

Fisiopatología del Derrame Pericárdico Líquido pericárdico: 25-35 ml (normal

hasta 50 ml) Cantidad mínima detectable 15 ml. Instalación de los primeros 80-120 ml se

acomodan fácilmente sin que aumente demasiado la presión pericárdica.

Con 20-40 ml más, la presión intrapericárdica casi se duplica: descomensación brusca.

En derrame crónico y taponamiento en etapa temprana no se afecta la contractilidad cardiaca, perfusión miocárdica normal.

Presión intrapericárdica en aumento: mecanismos compensadores del corazón fallan.

Presión auricular aumenta con rapidez.

Aurículas y circulación pulmonar son más vulnerables al aumento de la presión intrapericárdica.

Volumen sanguíneo total afecta la compensación cardiaca:Paciente hipovolémico, presión venosa

reducida, disminuye el gasto cardiaco, y encubre en diagnóstico (no hay elevación de la PVC o ingurgitación venoyugular)

SÍNDROME CLÍNICO:

HIPERTENSIÓN VENOSA SISTÉMICA HIPOPERFUSIÓN SISTÉMICA PULSO ARTERIAL PARADÓJICO

A menudo los signos clínicos específicos no son exactos.

Pulso Arterial ParadójicoDisminución inspiratoria de la PA sistólica radial > a 10 mmHG

EL PULSO PARADÓJICO NO ES PATOGNOMÓNICO:

• EPOC Agudo-Asma- Estenosis laríngea.• Derrames pleurales.• Tumores intratorácicos.• Cifoscoliosis.• Mediastinopericarditis adhesiva.• Pericarditis constrictiva.• Shock hipovolémico• Infarto VD

• Todo paciente atemorizado e hipotenso con esfuerzo espiratorio exhibe pulso paradójico

La mayoría de los pacientes con taponamiento demostrado muestran una diferencia de 20 a 30 mmHg o más durante el ciclo respiratorio.

El pulso paradójico en pacientes con colapso diastólico del ventrículo derecho:Sensibilidad 79%Especificidad 40%Valor predictivo positivo 81%Valor predictivo negativo 40%

El pulso paradójico en pacientes con taponamiento traumático no se considera confiable

Si bien la falta de pulso paradójico se opone a un diagnóstico de taponamiento grave, no lo descarta por completo.

HIPERTENSIÓN VENOSA SISTÉMICA

Ingurgitación yugular Distensión venosa: aumento en la PVC,

también es un signo tardío de taponamiento cardiaco.

Puede estar encubierta por la venoconstricción por agentes vasopresores, descarga simpática o hipovolemia.

La medición de la PVC es más fiable que la existencia de distensión venosa.

La mayoría con taponamiento significativo presentan una PVC igual o mayor a 12-14 cmH2O

Hipoperfusión

Oliguria Desorientación Vasoconstricción periférica Hipotensión arterial Caída de la presión diferencial

INSTALACIÓN

RÁPIDALENTA

TRIADA DE BECK (1935)

Triada para compresión aguda:Elevación de la PVCHipotensión arterialRuidos cardiacos apagados

Triada para compresión crónica:Elevación de la PVCAscitisCorazón pequeño e inerte

TRIADA DE BECK

Sólo alrededor de 1/3 de los pacientes con traumatismo mayor muestran la triada completa

La presentación de los tres signos físicos es una manifestación muy tardía del taponamiento, y por lo general sólo se observa poco antes del paro cardiaco.

Taponamiento grado I:Gasto cardiaco y presión arterial son

normales, pero la PVC y la FC están elevadas.

Taponamiento grado II:Presión arterial es normal o un poco

disminuida, PVC aumentada, taquicardia. Taponamiento grado III:

Datos típicos de la triada aguda de Beck.

ESTUDIOS AUXILIARES

Radiografía torácica y EKG son útiles para aumentar el grado de suspicacia en el dx de derrame pericárdico y taponamiento.

El DIAGNÓSTICO de derrame pericárdico debe establecerse mediante TAC, o de preferencia USG cardiaco.

Ecografía El mejor instrumento disponible

para diagnosticar derrame pericárdico y taponamiento.

Trans esofágico (proyección posterior del corazón)

También se muestra la pared ventricular y distingue al paciente con un derrame grande.

Mejor manera de establecer dx de taponamiento: observar el colapso diastólico del ventrículo derecho.

Signos ecográficos de taponamiento Colapso telediastólico AD (> SENSIBILIDAD) Colapso protodiastólico VD (> ESPECIFICIDAD) Colapso de cavidades izquierdas VCI dilatada sin colapso inspiratorio Cambios respiratorios en el movimiento de la

válvula mitral y en las dimensiones ventriculares

TAC

Eficaz para definir la existencia y magnitud de un derrame pericárdico en pacientes estables

En algunas situaciones proporciona un Dx más definitivo que la ecocardiografía.

Los hallazgos ecográficos a menudo preceden a los signos clínicos

El taponamiento cardiaco es un diagnóstico CLÍNICO

Tratamiento Pericardiocentesis

1. Diagnósticar la causa o presentación de un derrame pericárdico

2. Aliviar el taponamiento

No hay contraindicaciones absolutas para su realización

No debe hacerse cuando haya mejores opciones terapéuticas.

Relativa: falta de TAC o USG ya que aumenta la tasa de complicaciones

Control fluoroscópico o ultrasonográfico Ideal: llevarse a cabo mediante control

fluoroscópico Urgencias: ayuda mediante USG

Identificar zona con mayor acumulación de líquido

Difícil identificación del momento en que la punta de la aguja penetra en saco pericárdico

Asistencia EKG: pinza de cocodrilo para conectar aguja a una derivación precordial

Equipo Aguja raquídea de 7.5 a 12.5 cm calibre 18

con obturador Aguja del catéter Intracath recubierto de

teflon

Alternativa: Catéter de plástico sobre una guía flexible o

un alambre en J, se usa aguja calibre 18 de pared delgada para colocar el alambre.

Drenaje: se introduce un catéter grande como la camisa de Cordis 7 a 9 Fr

Técnica Aplicar medidas temporales mientras se

realiza procedimiento o el tratamiento quirúrgico (pericardiotomía o toracotomía)

Reanimación con líquido: resultados hemodinámicos benéficos por algún tiempo, pero no siempre es seguro.

Agentes vasopresores: Noradrenalina: no mostró incrementar GC en

derrame malignoDopamina y Dobutamina: demostraron aumentar

gasto cardiaco y otras mejoras hemodinámicas

Técnica Tener a la mano desfibrilador Sedación: no conveniente en situaciones

de urgencia (riesgo de deterioro hemodinámico o respiratorio)

Atropina previa: evitar reacciones vasovagales

Paciente a 45°, técnica asepsia y antisepsia.

Anestesia local: lidocaína 1% o bupivacaína 0.5%

Vía de acceso anatómicas Paraesternal:

Se inserta aguja perpendicular a la piel, en 5to EIC izq, medial al borde de matidez cardiaca.

Antes: Sitio de punción a 3-4 cm a un lado del borde esternal para evitar arteria mamaria interna.

Actual: estudios anatómicos indican que penetración inmediatamente lateral al esternón tiene menos posibilidades de esta complicación.

Vías de acceso anatómicas

SubxifoideaSe inserta la aguja entre

apófisis xifoides y borde costal izq, a un ángulo de 30 a 45° de la piel. Dirección de la aguja varía desde el hombro derecho hasta el izquierdo y a todos los puntos intermedios (menos probabilidad de lesionar aurícula derecha cuando se dirige hacia el hombro derecho)

Vías de acceso anatómicas Apical

Menos utilizadaInsertar aguja 1 cm por fuera del latido

apical en el E.I.C. que se encuentra entre el latido apical y dentro de la zona de matidez cardiaca.

Aguja se dirige hacia hombro derecho

Complicaciones

“Aspiración seca” el procedimiento no ha logrado el resultado deseado

Lesión de cualquier órgano cercano con la aguja: neumotórax, laceración del miocardio, o de vasos coronarios, y en consecuencia hemopericardio (6 a 9 % incluso en situaciones controladas)

Embolia gaseosa venosa Arritmias: serias son raras. Extrasístoles

ventriculares son comunes.