sx steven - jhonson + necrosis epidermica toxica
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Horizonte Clínico de Farmacodermias
Sx Urticariforme
SxMultiforme
Sx de Steven -Johnson
Necrólisis Epidérmica
Tóxica
Los síndromes cutáneos graves que pueden ser inducidos por medicamentos incluyen el
síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), síndrome de Lyell o necrólisis epidérmica tóxica (NET) o el
síndrome de hipersensibilidad, la vasculitis, la enfermedad del suero, la necrosis inducida por
anticoagulantes y el angioedema.
SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Enfermedad inflamatoria aguda debida generalmente a reacciones de hipersensibilidad, afectando la piel y mucosas.
(Síndrome exfóliativo pluriorificial)
Equipo G
Generalidades
El SSJ fue descrito en 1922; como una enfermedad febril acompañada de estomatitis, conjuntivitis purulenta y lesiones en piel.
Clínicamente el SSJ es una variante severa del eritema multiforme (mayor), se considera una dermatosis potencialmente fatal.
Se caracteriza por una extensa necrosis epidérmica y de mucosas, expresándose con un grave ataque al estado general.
El SSJ y el NET son enfermedades ligadas íntimamente pues ambas son reacciones muco-cutáneas potencialmente fatales, sin embargo SSJ es una forma menor de NET.
Comúnmente afecta mas del 30-40% de la superficie cutánea.
Clasificación
El porcentaje de superficie cutánea afectada es pronostico y clasifica esta dermatosis en tres grupos:
a) SSJ cuando afecta menos de 10% de superficie corporal
b) Superposición SSJ-NET de 10 a 30%
c) NET despegamiento cutáneo mayor al 30%
Epidemiología
El SSJ es un síndrome de elevada morbilidad y mortalidad; Poco frecuente.
La incidencia esta estimada en 1 a 1.4 casos por millón de habitantes y año.
Ocurre en todas las edades, las razas y ambos sexos .
Uno de cada 1000 pacientes hospitalizados sufre una reacción cutánea grave por hipersensibilidad medicamentosa.
Pese a la baja frecuencia la importancia de este síndrome radica en la severidad y repercusión sistémica que ocasiona.
Tiene un estimado de mortalidad de 5 a 40%.
La magnitud de este problema en niños es poco conocida.
Etiología
El SSJ y la NET son reacciones potencialmente graves causadas por hipersensibilidad a factores muy variados y los cuales implican alérgenos, sensibilidad celular, medicamentos, etc.
Casi el 80% de los casos hay una fuerte relación con hipersensibilidad ha medicamentos específicos.
Se ha implicado a mas de 100 medicamentos en el desarrollo de SSJ.
Medicamentos
sulfonamidas
trimetoprim-sulfametoxazol
hidantoínas
carbamazepinas
barbituricos
fenilbutazona
Piroxicam
Clormezanona
alopurinol
aminopenicilinas
Al evaluar la etiología de SSJ o NET deben considerarse causas alternativas a los
medicamentos especialmente las infecciones pues son difíciles de diferenciar ante
reacciones adversas medicamentosas.
Los pacientes con SIDA tienen una incidencia
más alta de reacciones cutáneas inducidas por fármacos
SSJ
Hipersensibilidad
Alergias
Medicamentos
inmunodepresión
FISIOPATOLOGIA SINDROME DE STEVENS- JHONSON
Fisiopatología de Stevens-Jhonson
Proceso desorganizado e
inespecífico.
Apoptosis de células epidérmicas.
Principalmente los queratinocitos.
Intervienen Fas-Flsa, Celulas T
citotoxicas, TFN, NO.
Fisiopatología de Stevens-Jhonson
QUERATINOCI
TO
LFAS
FAS
CITOQUINAS
TNF ALFA
Fisiopatología de Stevens-Jhonson
Vías de apoptosis
Cuadro clínico de Steven-Jhonson
Inicio Súbito Fiebre hasta de 40°C Malestar GeneralConjuntivitis y
Fotofobia
Maculas eritematosa diseminadas de forma
irregular
Inicialmente en cara y tronco.
Signo de NikolskyErosiones orales y
faríngeas
Lesiones en Genitales EstomatitisDaño a epitelio
digestivo, respiratorio y cutáneo.
Cuadro clínico de Steven-Jhonson
Cuadro clínico de Steven-Jhonson
Cuadro clínico de Steven-Jhonson
Cuadro clínico de Steven-Jhonson
Signo de Nikolsky
NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TOXICA
Trastorno epidérmico caracterizado por una erupción cutánea ampollar mayor y muy peligrosa
causada por la hipersensibilidad orgánica, es la reaccióncutánea más grave ocasionada por la ingesta de
medicamento
Generalidades
Se considera que NET es la forma mas grave o la complicación de SSJ.
Ambos Sx comparten aspectos etiológicos, patogénicos, histológicos y terapéuticos por lo que se habla de un solo síndrome.
Fue descrito por primera vez en 1956 por Lyelll.
Dermatosis grave originada por hipersensibilidad farmacológica y rara vez por infecciones.
Se expresa por la separación agresiva de la unión dermoepidérmica
Se manifiesta por síntomas generales y grandes desprendimientos por necrosis epidérmica que
dejan la piel desnuda, producen desequilibrio de líquidos y electrólitos, y pueden llevar a la
muerte si afectan más de 60% de la superficie corporal.
La separación y necrosis epidérmica deja descubierta la superficie viva de la dermis.
Esto puede provocar mayor
sensibilidad , dolor insoportable,
perdida importante de calor y
líquidos.
Epidemiología
NET es una entidad muy poco frecuente se ha estimado que la incidencia global de NET es de 0.4 a 1.2 casos por millón de personas-año
La frecuencia de NET esta relacionada con el uso de sulfas en varones con VIH.
Afecta a cualquier grupo etario y raza, con un aumento de riesgo a partir de la 4ta década de vida.
Afecta principalmente a mujeres, pacientes con VIH y enfermedades del colágeno vascular.
Etiología
Puede ser idiopática, con predisposición genética relacionada con HLA, especialmente con el haplotipo HLA-Bl2. A menudo es una reacción de idiosincrásica a antibióticos o analgésicos (77%) no dependiente de la dosis
Los fármacos que con mayor frecuencia se ven implicados en el desarrollo de la NET son:
sulfamidas, pirazolonas, anticonvulsivantes, Alopurinol, algunos antibióticos, Piroxican y otros antiinflamatorios
En la NET deben considerarse causas alternativas a los medicamentos, especialmente las infecciones, ya que muchas
enfermedades infecciosas son difíciles de distinguir clínicamente de las reacciones adversas producidas por los fármacos
Las afecciones que alteran la función inmunológica como el VIH, el Lupus eritematoso y la leucemia pueden aumentar el
riesgo a padecer alteraciones mucocutaneas.
Se puede abordar como una reacción de hipersensibilidad mediada por celulas y por presencia de Staphylococus aureus.
Etiología
Lyell en 1967 propuso 4 mecanismos patogénicos fundamentales que pueden desencadenar el síndrome:
a) Medicamentos.
b) Estafilococos.
c) Enfermedades diversas.
d) Idiopático
Fisiopatología
Principal mecanismo
patológico es la apoptosis
Mediado por células
citotóxicas
Muerte celular epidermica
NET (inmunologico)
Es normal encontrar células apoptosicas en las capas superficiales
(espinoso-corneo)
En la NET se produce apoptosis en todas las
capas epidérmicas
Existe producción de citocinas y factores de
necrosis tumorales
Hay producción de radicales y marcadores
celulares FAS
Piel Normal
- En la epidermis enferma se encuentran macrófagos y linfocitos T, CD8+, con marcadores propios de
células citotóxicas
Hay teorías que explican como los metabolitos de los fármacos se unen a los
queratinocitos, convirtiéndolos en blancos para el ataque celular.
Se han encontrado macrófagos, linfocitos T, CD8+, marcadores citotóxicos y factores de
necrosis tumoral.
La mortalidad de los pacientes con NET es
mayor que la de pacientes con
quemaduras de segundo grado de
extensión similar. Esto se explica
porque los pacientes con NET
sufren consecuencias de la
pérdida de funcionalidad
cutánea extensa(insuficiencia
cutánea aguda), lesiones
Viscerales (otros epitelios y
mucosas)
NET
Liberación de grandes
cantidades…
Citocinasinflamatorias
Interleucinas 1 y 6, factor de necrosis tumoral-a
Hipoalbuminemia, anemia y leucopenia
Un adulto con afectación del 50% de la superficie corporal pierde diariamente a través de la piel, por exudación y evaporación, dos o tres litros de agua.
A través de la piel enferma se pierde también calor.
Además, el centro termorregulador hipotalámico se altera por los mediadores de la inflamación y
procura elevar la temperatura corporal, produciendo escalofríos permanentes y un
intenso hipercatabolismo
La entrada de gérmenes a través de la piel o de otros epitelios como el digestivo produce sepsisy puede ser la causa del fallo multiorgánico que
con frecuencia ocasiona la muerte en la NET
Histopatología
En cuanto a la histopatología se observan bulas de la necrólisis epidérmica tóxica sin grandes alteraciones en la dermis.
Los primeros cambios se observan en los queratinocitos basales en forma de edema intercelular con escasa exocitosis linfocítica.
Se observa una placa dérmica sin grandes
alteraciones
El los queratinocitosbasales se observan con
edema intercelular
Escasa proliferación linfocitica
Las capas más superficiales del estrato granuloso tiene cambios
como vacuolización con corpúsculos hasta necrosis
extensa de la epidermis
Hay cambios en la melanina del cuerpo mucoso y en la
capa basal lo que explica el aspecto combustiforme de
la erupción.
Suele haber afección de los vasos y edema.
Desorganización de las células endoteliales
Escaso infiltrado de mononucleares
Cuando el proceso necrótico se completa aparecen grandes cantidades de neutrofilos y eritrocitos extravasados.
Cuadro Clínico
El tiempo de incubación varía desde 24 a 48 horas hasta una a tres semanas
Se inicia con una fase prodrómica con malestar general, fiebre, congestión nasal y eritema difuso; luego hay síntomas francos de toxemia. (7 – 10 días previos a la iniciación de los cambios cutáneos)
Se generaliza el eritema y adopta un color rojo intenso que se acompaña de ardor y prurito o de placas urticaria.
Signos de necrosis epidérmica (14 – 28 días)
Dicha necrosis da lugar a la formación de grandes ampollas y pequeñas placas satélite que dejan amplias zonas de piel denudada
Hay afección mucosas y epitelios (conjuntivas, oral, bronquial , anal y genital)
En algunos pacientes hay proliferación bacteriana sobre la superficie cutánea.
Sinequias o Adherencias
Signo de Nicolsky
Dx
Cuadro Clínico
Histopatología
Laboratorio
BH
• Eosinofilia
• linfocitosis con linfocitos atípicos
• anemia normocítica
• velocidad de eritrosedimentación globular aumentada
TIEMPOS DE COAGULACIÓN
• tiempo de protrombina
• tromboplastina alargados
PERFIL HEPÁTICO COMPLETO
• hipoproteinemia
• aumento de transaminasas
• hipercolesterolemia
HEMOCULTIVOS. Piel. Orina. Orificios corporales
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
Admitir paciente a UCI
Suspensión temprana de medicamentos sospechosos de causa de SSJ/NET
Ocurren perdidas masivas de agua por vía trans-epidérmica.(3-4 lts diarios con lesión 50%)
Reposición de líquidos y electrolitos de acuerdo a niveles séricos y superficie corporal afectada.
Una buena medida para una reposición adecuada es que la diuresis se mantenga entre 0,5 y 1 ml/kg/h.
Empleo de apositos no adhesivos para aumentar daño epitelial
En las unidades de quemados, se ha utilizado aplicación de gasa vaselinada, hidrogeles, xenoinjertos porcinos, haloinjertoscutáneos, criopreservados o análogos de colágeno.
La elevación de la temperatura ambiental a 30-32° C reduce la pérdida de calor a través de la piel
Cuidados oculares, revisión por oftalmólogo diario para evitar secuelas.
ASEPSIA!!!!
TRATAMIENTO
PRINCIPIOACTIVO
DOSISRECOMENDAD
A
PRESENTACIÓN TIEMPO (PERIODO DE
USO)
EFECTOS ADVERSOS
INTERACCIONES
CONTRAINDICA-CIONES
ENOXAPARINA Subcutáneaprofunda, paraprofilaxis 40 mg SC cada 24 hrs
Dosis terapéutica 1mg/Kg/día
Subcutáneaprofunda, paraprofilaxis 40 mg SC cada 24 hrs.Dosisterapéutica 1mg/Kg/día
SOLUCIÓNINYECTABLECada jeringacontiene:Enoxaparinasódica 40 mgEnvase con 2jeringas de 0.4m
SOLUCIÓNINYECTABLECada jeringacontiene:Enoxaparinasódica 60 mgEnvase con 2jeringas de 0.6ml
Durante hospitalización
- Hemorragia por trombocitopenia- Equimosis en el sitio de la inyección
Losantiinflamatoriosno esteroideos ylos dextranosaumentan elefectoanticoagulante,mientras laprotamina loantagoniza
- Hipersensibilidad al fármaco.- Endocarditis bacterianaAguda- Enfermedades decoagulación sanguíneaGraves- Ulceragastro-duodenal activa- Accidente cerebro vascular,trombocitopeniacon agregación plaquetariapositiva in vitro
PRINCIPIOACTIVO
DOSISRECOMENDAD
A
PRESENTACIÓN TIEMPO (PERIODO DE
USO)
EFECTOS ADVERSOS
INTERACCIONES
CONTRAINDICA-CIONES
METAMIZOL SÓDICO
Oral.Adultos:De 500-1000 mgcada 6 u 8 horas.Intramuscular,intravenosa.Adultos:1g cada 6 u 8horas por víaintramuscularprofunda.1 a 2 g cada 12horas por víaintravenosa
COMPRIMIDOCadacomprimidocontiene:Metamizolsódico 500 mgEnvase con 10comprimidos.SOLUCIÓNINYECTABLECada ampolletacontiene:Metamizolsódico 1 gEnvase con 3ampolletas con2 ml
En caso de dolor
Reacciones dehipersensibilidad:- Agranulocitosis- Leucopenia-Trombocitopenia- AnemiaHemolítica
Conneurolépticospuede ocasionarhipotermiagrave.
Contraindicado:Hipersensibilidad al fármaco y a pirazolona. Insuficienciarenal o hepática, discrasiassanguíneas, úlcera duodenal.Precauciones: Noadministrar porperiodos largos.Valoraciónhematológicadurante eltratamiento. No serecomienda enniños.
CLONIXINATO DE LISINA
Intramuscular,intravenosa.Adultos:100 mg cada 4 a 6horas, dosismáxima 200 mgcada 6 horas.
SOLUCIÓNINYECTABLECada ampolletacontiene:Clonixinato delisina 100 mgEnvase con 5ampolletas de 2ml.
En caso de dolor
- Náusea- Vómito- Somnolencia-Mareo - Vértigo
Conantiinflamatoriosno esteroideospuedenaumentar susefectos adversosgastrointestinales.
Contraindicaciones:Hipersensibilidad al fármaco,lactancia, úlcera péptica,niños menores de 12 años,hipertensión arterial einsuficiencia renal o hepática.
PRINCIPIOACTIVO
DOSISRECOMENDADA
PRESENTACIÓN TIEMPO (PERIODO DE USO)
EFECTOS ADVERSOS
INTERACCIONES
CONTRAINDICA-CIONES
Inmunoglobulina humana normal
Intramuscular.Adultos y niños:Prevención dehepatitis A dosis única de 0.2 a 0.5ml/kg de peso corporal. Dosis total 5 ml.Sarampión,poliomielitis,varicela y rubéola:De 0.2 a 0.4 ml/kg de peso corporal/día, durante 7 días.
En pacientes coninmunodeficiencia:30 a 50 ml/ mes.
SOLUCIÓNINYECTABLECada ampolletao frasco ámpulacontiene:Inmunoglobulinahumana normal330 mgEnvase con unfrasco ámpula oampolleta con 2ml.
De acuerdo aevolución
- Fiebre moderada,- Dolor local- Anafilaxia
No administrarvacunas de virusvivos durante los3 primerosmeses despuésde suadministración,ya que puedeinterferir con larespuestainmunológica.
Hipersensibilidad a los componentes de la vacuna, no administrar por víaintravenosa.
TOBRAMICINA SOLUCIÓNOFTÁLMICACada ml contiene:Sulfato de tobramicinaequivalente a 3.0 mgde tobramicinaó tobramicina 3.0 mg
Envase con goterointegral con 5 ó 15Ml
OFTÁLMICA.Adultos y niños:Una a dos gotascada 4 horas, deacuerdo a cadacaso
Por lo menos 7días
- Prurito Oinflamaciónpalpebral- Lagrimeo- ardor
No usarsimultáneamentecon otrassolucionesoftálmicas,puedenaumentarefectos adversos
Hipersensibilidad al fármacoy los aminoglucósidos
PRINCIPIOACTIVO
DOSISRECOMENDAD
A
PRESENTACIÓN
TIEMPO (PERIODO DE
USO)
EFECTOS ADVERSOS
INTERACCIONES
CONTRAINDICA-CIONES
PREDNISONA SOLUCIONOFTÁLMICACada ml contiene:Fosfato sódico deprednisolonaequivalente a 5 mgde fosfato deprednisolonaEnvase con goterointegral con 5 ml
Oftálmica.Adultos y niños:Una a dos gotascada 4 a 6 horas
Por lo menos 7días segúnevolución
Aumento de lapresión ocular,adelgazamiento de la córnea,favorece lasinfecciones porvirus u hongosen usoprolongado
Aumento de lapresión ocular,adelgazamientode la córnea,favorece lasinfecciones porvirus u hongosen usoprolongado
Hipersensibilidad al fármaco
HIDROMELOSA
SOLUCIÓNOFTÁLMICA AL0.5%Cada ml contiene:Hipromelosa 5 mgEnvase con goterointegral con 15 ml
Oftálmica.Adultos:Solución al 2%:1 a 2 gotas, quepueden repetirseajuicio delespecialista ysegún el caso
Tiempoindefinido
Visión borrosatransitoria,irritación leve,edema,hiperemia.
Ninguna deimportanciaclínica.
Hipersensibilidad al fármaco
NITRATO DEPLATA
0.15g, 3.00g,6.00gVehículo acuosoc.s.p. 30.00ml
Aplicar dosveces al díasobre las áreasafectadas lasdiferentesconcentraciones
Es incompatiblecon álcalis, ácidoshalogenados ysus sales,fosfatos, taninosy preparacionesastringentes,Sustanciasorgánicas,acetileno,aldehídos,nitrilos, amonio,Alcoholes
Hipersensibilidad a loscomponentes. El nitrato deplata tiñe los tejidos de colornegro debido al depósito deplata reducida. La mayorparte de la tincióndesaparece en forma gradualy espontánea.
PRINCIPIOACTIVO
DOSISRECOMENDAD
A
PRESENTACIÓN TIEMPO (PERIODO DE
USO)
EFECTOS ADVERSOS
INTERACCIONES
CONTRAINDICA-CIONES
CLIOQUINOL Cutánea.Adultos y niños:Aplicar en capadelgada cada 12 a24 horas,
CREMACada g contiene:Clioquinol 30 mgEnvase con 20 g.
Durante 7 dias Irritación local,ardor, prurito,dermatitis porcontacto.
Ninguna deimportanciaclínica.
Hipersensibilidad al fármaco.Niños menores de dos años.Precauciones: Aplicación en zonas relativamente extensas o erosionadas y en mucosas, así como el tratamiento durante más de unasemana.
ALIBOUR Cutánea.Adultos y niños:Aplicar fomentospara descostrar,cada 8 a 24 horas
POLVOCada gramocontiene:Sulfato de Cobre177.0 mgSulfato de Zinc619.5 mgAlcanfor 26.5mgEnvase con 12sobres con 2.2 g
Durante 7 días - Hipersensibilidad al fármaco- Irritación,- Dermatitis porContacto
Ninguna deimportanciaclínica.
Hipersensibilidad al fármaco
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