surgery first

Belén Selles

Dr Joan BirbeDr Joan Birbe

SURGERY FIRST

B I R B EVía Augusta 101 bis . 08006 Barcelona . T: 932124737 . F: 93 218 0817. www.birbe.org

2

ÍNDICE Introducción

Descripción técnica

Transversal

Clases III esqueléticas

Clases II esqueléticas

Asimetrías

Ventajas «surgery first»

Desventajas «surgery first»

Manejo de problemas

Conclusiones

Bibliografía

3

• Hasta 1960…cirugía ortognática

SIN ortodoncia previa

• Nació concepto de 3 FASES:

1. Ortodoncia prequirúrgica

2. Cirugía ortognática

3. Ortodoncia postquirúrgica

No lograban corrección completa de la discrepancia

esquelética

Ni lograban oclusión postoperatoria estable

4

1. Ortodoncia prequirúrgica: posicionamiento dental apropiado en sus bases óseas

Descompensación dental

Corregir apiñamiento

Nivelar plano/s oclusal/es

2. Cirugía ortognática: Reposición maxilar y/o mandibular. La oclusión facilita la colocación de los maxilares

3. Ortodoncia postquirúrgica: Detalles para idealizar oclusión, estética y función

5

DESVENTAJAS orto_ciru_orto

Tratamiento largo

Incomodidad masticatoria durante el tratamiento (oclusión muy inestable)

Mala estética facial durante el tratamiento

Si el paciente se arrepiente de la cirugía una vez descompensado dentalmente…

catástrofe!

Nace …

«SURGERY FIRST»

6

SURGERY FIRST

Objetivo:

1º reposicionar mx y md QX

2º corregir malposición dental

Incluye:

predicción y simulación del movimiento ortodóncico posterior (mediante set-up) predecir movimiento quirúrgico de mx y md

Cirujano y Ortodoncista «End in mind»

7

A. Montaje con 3 bases (modelos se separan en parte dental y

ósea)

B. Modelos iniciales se reemplazan por

el set-up inicial para predecir

alineación, descompensación

y coordinación arcos

C. Set-up final simulando tto

de orto postquirúrgica

Cirugía de modelos

E. El Set-up final de mx y md se mueve según objetivos del

tto quirúrgico (STO)

F. Modelos finales se reemplazan por

iniciales prequirúrgicos

para fabricar las fijaciones rígidas

8

CEMENTADO BRACKETS

1 semana antes de la cirugía

Cementan arcos directamente sobre superficie dental

Realizan ortodoncia prequirúrgica 1 o 2 meses para eliminar grandes interferencias

9

CIRUGÍA

Cualquier procedimiento quirúrgico

Férula quirúrgica que se modifica para uso 24 h hasta un mes post-cirugía

Se coloca anclaje esquelético (miniplacas fijadas con microtornillos)

Compensa pequeños errores quirúrgicos

Permite eliminar orto prequirúrgica

Permite descompensar sin exos

Sirve de perfecto anclaje durante la orto

La ortodoncia empieza 2-4 semanas después de la cirugía

10

PROBLEMA TRANSVERSAL

11

TRANSVERSAL

Wang y col: No diferencia entre corregir la MC antes o después de la cirugía ortognática

Muestra: 36 pacientes Cl III esq. Quirúrgica (18 SF y 18 OF)

Objetivo: Evaluar cambios dentales en la dimensión transversal

Resultados: SIMILARES en ambos grupos. Molares mandibulares se enderezan solos al corregir la maloclusión esquelética

Conclusión: No necesaria la ortodoncia prequirúrgica

12

TRANSVERSAL

Discusión: Musculatura lingual endereza molares al retroposicionarla

actividad muscular

fuerza masticatoria

presión oclusal

Elimina interferenciasPotencia movimiento dental

Las interferencias oclusales impiden el movimiento dental, pero justo después

de la cirugía hasta varias semanas después……

13

CLASES III ESQUELÉTICAS

14

CLASES III ESQUELÉTICAS

Baek y col. único articulo de surgery first con cirugía bimaxilar

Corrección Cl. III esq. En 11 pacientes de 23 años. Sin exos

Lefort I con impactación mx posterior (para aumentar retroceso md y prevenir prematuridades oclusales posteriores postquirúrgicas)

Cirugía

Osteotomía sagital bilateral de rama con retroceso mandibular (corrige prognatismo md)

15

CLASES III ESQUELÉTICAS

Baek y col. único articulo de surgery first con cirugía bimaxilar

Tiempo de tratamiento 9 meses ortodoncia

12 meses tratamiento completo

Resultados:

Relación esquelética Sagital

Relación esquelética vertical

Tejidos blandos

Relación dental

16

CLASES III ESQUELÉTICAS

Relación esquelética Sagital: Retroposición md con ligera recidiva postqx. No cambios en mx. (solo impactación posterior)

Relación esquelética vertical: Mx y md posterorrotan y se mantienen estables

Tejidos blandos: nasolabial al retroinclinar Inc Sup y se mantiene estable

__resultados__

17

CLASES III ESQUELÉTICAS

Relación dental:

Inc Sup: se retroinclinan pero recidivan por mecánica orto Cl III

Inc Inf: se proinclinan pero no muestran cambios significativos

Baek y col. elásticos Cl III para descompensar y prevenir recidiva

Nagasaka y col. al corregir Cl III esq. la sobrecorrección lo deja en ligera Cl II para que la mecánica descompense + rápido y mejor

__resultados__

18

CLASES III ESQUELÉTICAS

Miniplacas zona zigomática con MT (2mm de ϕ 5mm long.)

distalización maxilar descompensar sector incisivo protruido

Inmediatamente después cirugía perfil clase II esquelética y

oclusión clase II con resalte aumentado

Ortodoncia postqx empieza al mes descompensación

dentoalveolar: proinclina Inc Inf y retroinclina Inc Sup.

Mecánica ortodóncica de Clase II distalando arcada sup con anclaje

máx (miniplacas) y anclaje mínimo inferior

19

Le Fort I con impactación posterior del maxilar

Osteotomía sagital bilateral de rama con retroceso mandibular

20

CLASES II ESQUELÉTICAS

21

CLASES II ESQUELÉTICAS

Sugawara y col. publican caso de una clase II esquelética, braqui, con sobremordida

Generalmente con curva de Spee aumentada y proinclinación de inc inf para compensar el resalte

Inc sup: A) retroinclinados (compensación dental) o B) proinclinados (musculatura labial y/o lingual interfiera constantemente entre ambos sectores dentales)

Cirugía: osteotomía sagital bilateral de rama para avance mandibular y miniplacas bilaterales por distal de 1ºM Inf (anclaje)

22

CLASES II ESQUELÉTICAS

Sugawara y col. publican caso de una clase II esquelética, braqui, con sobremordida

Corrección de la discrepancia esquelética con SF creando ligera Clase III dental con borde a borde anterior y debe tratarse con mecánica ortodóncica para clase III ideal ya que descompensaremos rápido yendo en contra de la posible recidiva

Distalan arcada Inf con anclaje en miniplacas (evita exos corrigiendo apiñamiento y/o proinclinación incisivos)

Corrección curva Spee con extrusión sectores laterales con elásticos (previamente se ha creado espacio suficiente colocando incisivos borde a borde)

23

ASIMETRÍAS

24

ASIMETRÍAS

Nagasaka y col.

Junto a maloclusiones en planos vertical y/o sagital

Asimetría = Antiestética moderadas o graves no son camuflables

El anclaje esquelético permite eliminar la orto preqx y así no exagerar las

deformidades dentofaciales

En muchos casos cirugía asimétrica

25

DIAGNÓSTICO Desviación mandibular a la derecha 5mm Clase III esquelética por prognatismo mandibular No problema vertical Exposición incisivo en sonrisa 80% Sonrisa asimétrica con menor movilidad parte derecha labio inferior Falta proyección del mentón Labio inferior protruido sin ángulo mentolabial

Mujer, 20 años

26

Inclinación incisivo superior correcta Inclinación incisivo inferior retro

27

Desviación líneas medias

28

Cementado 1semana antes de la cirugía

Clase I molar derecha Clase III molar completa izquierdaResalte negativo -4mmApiñamiento moderado sup e infMordida cruzada posterior derechaMordida abierta anterior

29

Cirugía de modelos:Retroceso mandibular asimétrico de 7mm en el lado derecho y 3mm en el izquierdoMentón y línea media inferior 3mm hacia la izquierdaSobrecorrección: Clase II dental

30

Plan quirúrgico:

Cirugía monomaxilar asimétrica de retroceso mandibular Lado izquierdo 7mm/ derecho 3mm Corrige asimetría y prognatismo md

Genioplastia, 4mm de avance Reducir protrusión labio inferior y acentuar α mentolabial

Sobrecorrección: Clase II dental

Para poder distalar segmentos laterales hasta clase I usando miniplacas como anclaje, creando espacio necesario para alinear inc sup sin cambiarsu inclinación.

Resalte remanente se resolverá proinclinando inf

31

32

4 miniplacas: 2 en la cresta infracigomática y 2 en la cresta oblicua externa

33

Después sutura tejidos blandos: 2 semanas después de la cirugía

14 Niti md y 16x16 NIti mx saltando sector antero-superior

34

Mx 16x16 acero (tb bypass) Cedena elástica de miniplaca a C derecho y a 1ºPM izquierdo

Objetivo: colocar Can. en clase I creando diastemas en ant-sup para alinear sin protruir y poder terminar de centrar LM

35

Descementado 7 meses post-cirugía

36

37

Las miniplacas de retiraron 6 meses post fin de tto Se esperó tanto por corregir recidiva en caso de haberla

38

Le Fort I con impactación posterior y corrección del canting

Osteotomía sagital bilateral de rama con retroceso mandibular

39

VENTAJAS BIOLÓGICAS Y PSICOSOCIALES

Gran mejora del perfil desde principio del tratamiento satisfacción del

paciente mayor colaboración!!

No podrán echarse atrás después de descompensar la maloclusión

Corrección de la recidiva y descompensación con anclaje en las miniplacas

Tiempo total de tratamiento = 12 meses

Adultos disminuye riesgo de crear recesiones y reabsorciones ( ya que tto

+ corto)

40

VENTAJAS BIOLÓGICAS Y PSICOSOCIALES

Wilcko y col. corticotomías movimiento dental por recambio óseo

«turnover» y por densidad ósea. El procedimiento se realiza en la misma

cirugía ortognática.

La descompensación dental será más eficaz y eficiente (tono muscular del

labio superior y de la lengua normalizan la fuerza que aplican a los

incisivos de ambas arcadas, trabajando en la misma dirección de las fuerzas

ortodóncicas)

41

DESVENTAJAS

• Oclusión no sirve para establecer objetivos de tratamiento, solo la disarmonía esquelética

• Oclusión inestable férula oclusal durante 1º mes postciru

• Planificación cirugía según movimientos dentales (que cambiarán cara

y/u oclusión)

• Predicción de la ortodoncia puede fallar resultados no tan favorables

• Si hay terceros molares impactados cirugía más complicada.

42

MANEJO DE PROBLEMAS

Predicción de la ortodoncia postoperatoria

Debe ser lo más exacta posible y corresponde al ortodoncista

Control de la discrepancia Vertical y Sagital

Normalmente en las clases III los 2ºMS están extruidos los podemos intruir con las miniplacas tb usadas para distalar arcada superior protruida (tenerlo en cuenta al simular el tratamiento sobre los modelos ya que la mandíbula anterorrotará al realizar la intrusión)

43

MANEJO DE PROBLEMAS

Inestabilidad oclusal postquirúrgica y recidiva esquelética

Uso de la férula quirúrgica durante el periodo de cicatrización

Indicaciones y limitaciones de la técnica

Baek y col. La SF puede emplearse si…

Existen al menos 3 puntos de apoyo estables entre maxilar y mandíbula

Curva de Spee o problema vertical es moderado

No mucha discrepancia transversal

No se tienen porque hacer extracciones

A no ser que cirujano y ortodoncista sean muy expertos y puedan con todo!

44

CONCLUSIONES

• Corrección inmediata de la deformidad de tejidos blandos

• Reduce a la MITAD el tiempo de tratamiento

• Surgery First ÚTIL en asimetrías esqueléticas, alteraciones transversales, sagitales y verticales.

• Alteración mecánica hueso recambio óseo, que acelera movimiento dentario

• Ortodoncista bien preparado.

• Plantear las diferentes opciones de cirugía ortognática indicadas en cada caso para que el paciente elija. Muchos elegirán «surgery first» en un futuro cercano.

45

BIBLIOGRAFÍA

1. J. Clin Orthod. 2010 Feb;44(2):97-103; quiz 105. Expedited correction of significant dentofacial asymmetry using a "surgery first" approach. Villegas C, Uribe F, Sugawara J, Nanda R. 2. J. Oral Maxillofac Surg. 2010 Aug;68(8):1807-12. Epub 2010 May 20. “Comparison of transverse dimensional changes in surgical skeletal Class III patients with and without presurgical orthodontics.” Wang YC, Ko EW, Huang CS, Chen YR, Takano-Yamamoto T.

3. J. Craniofac Surg. 2010 Mar;21(2):332-8. “Surgery-first approach in skeletal class III malocclusion treated with 2-jaw surgery: evaluation of surgical movement and postoperative orthodontic treatment. “ Baek SH, Ahn HW, Kwon YH, Choi JY. 4. J. Clin Orthod. 2009 Feb;43(2):97-105. "Surgery first" skeletal Class III correction using the Skeletal Anchorage System.”Nagasaka H, Sugawara J, Kawamura H, Nanda R. 5. J. Clin Orthod. 2009 Feb;43(2):77-8. “Surgery-first orthognathics.” Keim RG.

6. J. Clin Orthod. 2010 Jul;44(7):429-38 “Surgery First” orthognathics to correct a skeletal class II malocclusion with an imponging bite. Sugawara J, Aymach Z, Nagasaka DH, Kawamura H, Nanda R.

46

Graciaswww.birbe.org