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DEFINICIÓN ECV
“Déficit neurológico focal o global de causa cerebrovascular que persiste por mas de 24 horas
o es interrumpido por la muerte”. OMS
ECV cubierto: evento isquémico asintomático que solo se detecta por neuroimagenes funcionales.
ECV perioperatorio: ocurre dentro de los primeros 30 días despues cirugía.
Perioperative Stroke in Noncardiac, Nonneurosurgical Surgery. Anesthesiology, V 115 • No 4. Octubre 2011.
DEFINICION AIT
“Pérdida aguda de función focal cerebral u
ocular, con síntomas que duran menos de
24 horas y usualmente su origen es
embólico o trombótico”. OMS
Perioperative Stroke in Noncardiac, Nonneurosurgical Surgery. Anesthesiology, V 115 • No 4. Octubre 2011.
DEFINICIÓN ISQUEMIA CEREBRAL
Perfusión cerebral inadecuada que no suple las
demandas metabólicas, ya sea por disminución o
interrupción del flujo, o por aumento de la
demanda metabólica
Cerebral ischemia during surgery: an overview. The Journal of Biomedical Research, 2016, 30(2):83-87
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia 0.05 – 7.4 en procedimientos diferentes a neurocirugía,
cirugía cardiaca y de carótida
Incidencia 2.2 – 5.2
La mayoría ocurren después del 2 día POP
5.8% durante cirugía
Etiología perioepratoria poco definida (9 estudios)
68% trombosis cerebrovascular
!6% embólicos
5% hemorragia intracerebral
Perioperative Stroke in Noncardiac, Nonneurosurgical Surgery. Anesthesiology, V 115 • No 4. Octubre 2011.
EPIDEMIOLOGÍA
60% requerimiento de cuidados a largo plazo
Mortalidad 26% hasta 87% en pacientes con antecedente de ECV
VS 12.6% en el escenario no quirúrgico
Temprana: Edema cerebral e hipertensión endocraneana
Tardía: Neumonía aspirativa, sepsis, alteraciones metabólicas e
IAM
Perioperative Stroke in Noncardiac, Nonneurosurgical Surgery. Anesthesiology, V 115 • No 4. Octubre 2011.
ETIOLOGÍA
ECV
Hemodinamica
Embólica
Trombótica
Perioperative Stroke in Noncardiac, Nonneurosurgical Surgery. Anesthesiology, V 115 • No 4. Octubre 2011.
FISIOPATOLOGÍA
Inflamación
Disfunción endotelial
Hipotensión
Suspensión perioperatoria de anticoagulantes y antiagregantes
Perioperative Stroke in Noncardiac, Nonneurosurgical Surgery. Anesthesiology, V 115 • No 4. Octubre 2011.
FISIOPATOLOGÍA
Inflamación implicada en múltiples fases del ECV
IL6 mayor mediador de estrés postquirúrgico
Pico se correlaciona con el volumen del infarto en
TAC y si es
>30 pg/ml se asocia a mayor mortalidad a 12 meses
Déficit neurológico mas severo cuando es precedido
por infección respiratoria o urológica
Perioperative Stroke in Noncardiac, Nonneurosurgical Surgery. Anesthesiology, V 115 • No 4. Octubre 2011.
FISIOPATOLOGÍA
Vasos disfuncionales
Ruptura de placas, vasoespasmoreactivo formación de trombos
Anestesicos pueden generar disfuncion endotelial
Perioperative Stroke in Noncardiac, Nonneurosurgical Surgery. Anesthesiology, V 115 • No 4. Octubre 2011.
FISIOPATOLOGÍA
Perioperative Stroke in Noncardiac, Nonneurosurgical Surgery. Anesthesiology, V 115 • No 4. Octubre 2011.
FISIOPATOLOGÍA
Hipotensión y embolismos
HipoperfusiónReducción
aclarado de microembolos
Mayor área de
hipoperfusión
Perioperative Stroke in Noncardiac, Nonneurosurgical Surgery. Anesthesiology, V 115 • No 4. Octubre 2011.
FACTORES DE RIESGO
Antecedente ECV
FA
Hombres?
Tipo de cirugía
• Artroplastia cadera, cirugía vascular periférica, cabeza y cuello, hombro
B-bloqueadores (no se ha demostrado causa/efecto directa)
• Hipotensión, bradicardia y ECV no fatales
Perioperative Stroke in Noncardiac, Nonneurosurgical Surgery. Anesthesiology, V 115 • No 4. Octubre 2011.
Cerebral ischemia during surgery: an overview. The Journal of Biomedical Research, 2016, 30(2):83-87
Cerebral ischemia during surgery: an overview. The Journal of Biomedical Research, 2016, 30(2):83-87
PREVENCIÓN
Posponer cirugía electiva 1 – 3 meses después de un ECV
Estenosis carotidea sintomática o >70%
se debe corregir previo a cirugía
electiva
Continuar manejo de FA en el periodo
perioperatorio
Correcionestempranas de alteraciones
hidroelectrolíticas
Reinicio temprano de anticoagulantes
y antiagregantes
Mantener ppc >70 -no disminuir PAM
>20% del valor basal
Evitar hipo/hiperglicemia
No suspender hipolipemiantes
Normoventilación HB >10mg/dl
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DIAGNÓSTICO
Monitoreo intraoperatorio
Doppler transcraneal
EEG
Potenciales evocados
NIRS
TAC dentro de los primeros 25 minutos de la sospecha de ECV
Descartar hemorragia y causas no vasculares
Poco sensible para pequeños infartos agudos corticales o sucorticales
especialmente en fosa posterior
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TRATAMIENTO
AHA contraindica Trombolisis farmacológica en los primeros 14 días
POP de cirugía mayor
ASA
Perioperative Stroke in Noncardiac, Nonneurosurgical Surgery. Anesthesiology, V 115 • No 4. Octubre 2011.
INTRODUCCIÓN
Durante los últimos 20 años el numero de adultos mayores llevado a cirugía ha aumentado considerablemente
Cambios en técnicas quirúrgicas y anestésicas
Aumento expectativa de vida
Mayor morbi-mortalidad comparado con adultos jóvenes
Frailty in the older surgical patient: a review. Age and Ageing 2012; 41: 142–147
INTRODUCCIÓN
Rol de fragilidad como factor de riesgo independiente para
desenlaces adversos POP
Estancia hospitalaria prolongada, institucionalización, discapacidad
progresiva y muerte
Aumenta vulnerabilidad a factores estresantes dentro del ámbito
quirúrgico
Valoración preoperatoria
Estratificar riesgo
Identificar factores de riesgo modificables
Frailty in the older surgical patient: a review. Age and Ageing 2012; 41: 142–147
DEFINICIÓN
Disminución de la reserva fisiológica en múltiples sistemas
“Condición o síndrome que resulta de la reducción en la
capacidad de reserva multisistémica, a tal punto en que un
numero de sistemas se encuentran cerca o mas allá del umbral de
la falla clínica sintomática. Como consecuencia la persona frágil
tiene mayor riesgo de discapacidad o muerte a causa de estrés
externo menor”. Campbell
Frailty in the older surgical patient: a review. Age and Ageing 2012; 41: 142–147
No se ha determinado si es un síndrome o una serie de factores de
riesgo relacionados con la edad que predicen la mayor probabilidad de eventos adversos
Envejecimiento normal
Estado patológico
Frailty in the older surgical patient: a review. Age and Ageing 2012; 41: 142–147
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia 4.1 – 50.3% en personas de todas las edades
La prevalencia aumenta con la edad, hasta los 95 años en los que
todos los individuos son frágiles
Patient frailty: the elephant in the operating room. Anaesthesia 2014, 69 (Suppl. 1), 26–34
FISIOPATOLOGÍA
Disregulación de vías inflamatorias
Estrés oxidativo
Factores de IL6 y FNT alfa aumenta significativamente con el
aumento del nivel de fragilidad
Frailty in the older surgical patient: a review. Age and Ageing 2012; 41: 142–147
MEDICIÓN DE FRAGILIDAD
Score perioperatorio:
Rápido y fácil de calcular por no-geriatras
Buen predictor de complicaciones y mortalidad
Frailty in the older surgical patient: a review. Age and Ageing 2012; 41: 142–147
MODELOS DE FRAGILIDAD
Fenotipo
Relación entre criterios que
definen fragilidad y su efecto en
desenlace
Déficit acumulado
Numero de déficits que un
individuo ha acumulado en
diferentes campos
Frailty in the older surgical patient: a review. Age and Ageing 2012; 41: 142–147
FENOTIPO
Criterios diagnósticos
Pérdida de peso
Disminución fuerza apretar
Autoreporte de
agotamiento
Velocidad de la marcha
Bajo nivel de actividad
física
Desenlaces
Caídas
Deterioro movilidad
Discapacidad
Hospitalización
Muerte
Frailty in the older surgical patient: a review. Age and Ageing 2012; 41: 142–147
DÉFICIT ACUMULADO
Patologías actuales
Habilidad para realizar actividades de la vida diaria
Signos físicos
Permite calcular índice de fragilidad
Frailty in the older surgical patient: a review. Age and Ageing 2012; 41: 142–147
MEDICIÓN DE FRAGILIDAD
Pruebas funcionales
•Fuerza para apretar
•Velocidad de la marcha
Poca aplicabilidad en el ambito perioperatorio
Frailty in the older surgical patient: a review. Age and Ageing 2012; 41: 142–147
MEDICIÓN DE FRAGILIDAD
Easy prognostic score
•Edad, sexo medicamentos, deficit sensitivo, inactividad fisica,dependencia en actividades de la vida diaria, marcha y balance, negatividad
CGA
•evaluación cognitiva/psicológica, funcionalidad y comorbilidades
CAF
Frailty in the older surgical patient: a review. Age and Ageing 2012; 41: 142–147
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