solicitud y carta compromiso
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SOLICITUD Y COMPROMISO DESERVICIO SOCIAL DE LA CARR ERA DE: ______________________________ PROMOCIÓN: AGOSTO 2010- JULIO 2011
NOTA: VERIFICAR QUE TODOS LOS DATOS SEAN REQUISITADOS CORRECTAMENTE Y CON LETRA LEGIBLE O A MAQUINA.
DOMICILIO ACTUAL: _____________________________________________________________________________ CALLE NUM. COLONIA
_________________________________________________________________________________________________ LOCALIDAD MUNICIPIO ESTADO C.P.
___________________________________ _________________________ _________________________ TEL. LOCAL. CON LADA TEL. CELULAR CORREO ELECTRONICO
TALLA DE BATA____________ PANTALON O FALDA___________ ZAPATO_____________
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:____________________________________________________________ NOMBRE
______________________________________________________________________________________________ DOMICILIO TELEFONO ME COMPROMETO A CUMPLIR CON MI SERVICIO SOCIAL CO NFORME A LO ESTIPULADO EN LA NORMATIVIDAD VIGENTE EN LA LOCALIDAD SELECCIONAD A EN EL ACTO PÚBLICO DEL CEI DE ACUERDO A MI PROMEDIO ESCOLAR Y ACUSO DE HABER RECIBIDO INFOR MACIÓN SOBRE MIS DERECHOS, OBLIGACIONES Y SANCIONES QUE COMO BECARIO ME HAGO ACREEDOR (A ).
OAXACA, OAX. A ______ DE _________________________ DEL ________
___________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE
ESTOS DATOS SERÁN REQUISITADOS Y VALIDADOS POR EL COMITÉ ESTATAL INTERINSTITUCIONAL DURANTE EL ACTO PUBLICO, EN BASE AL CAMPO CLINICO SELECCION ADO POR EL ALUMNO. _________________________________________________ _____________________________________________ LOCALIDAD SELECCIONADA INSTITUCIÓN DE SALUD _________________________________________ _________________________________________
JURISDICCION SANITARIA No. DE CAMPO CLINICO ___________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL COMITÉ
SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA SUBDIRECCION GENERAL DE INNOVACIÓN Y CALIDAD
DIRECCIÓN DE ENSEÑANZA Y CALIDAD EN SALUD UNIDAD DE ENSEÑANZA, CAPACITACIÓN E INVESTIGACIÓN
DEPARTAMENTO DE ENSEÑANZA
POR FAVOR REGISTRE SUS DATOS PERSONALES DE ACUERDO AL ACTA DE NACIMIENTO ______________________________________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) ________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: _______________________ C. U. R. P. DIA MES AÑO ______________________ __________________ ______________________________________ SEXO ESTADO CIVIL UNIVERSIDAD DE PROCEDENCIA
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