SOLICITUD Y COMPROMISO DESERVICIO SOCIAL DE LA CARR ERA DE: ______________________________ PROMOCIÓN: AGOSTO 2010- JULIO 2011

NOTA: VERIFICAR QUE TODOS LOS DATOS SEAN REQUISITADOS CORRECTAMENTE Y CON LETRA LEGIBLE O A MAQUINA.

DOMICILIO ACTUAL: _____________________________________________________________________________ CALLE NUM. COLONIA

_________________________________________________________________________________________________ LOCALIDAD MUNICIPIO ESTADO C.P.

___________________________________ _________________________ _________________________ TEL. LOCAL. CON LADA TEL. CELULAR CORREO ELECTRONICO

TALLA DE BATA____________ PANTALON O FALDA___________ ZAPATO_____________

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:____________________________________________________________ NOMBRE

______________________________________________________________________________________________ DOMICILIO TELEFONO ME COMPROMETO A CUMPLIR CON MI SERVICIO SOCIAL CO NFORME A LO ESTIPULADO EN LA NORMATIVIDAD VIGENTE EN LA LOCALIDAD SELECCIONAD A EN EL ACTO PÚBLICO DEL CEI DE ACUERDO A MI PROMEDIO ESCOLAR Y ACUSO DE HABER RECIBIDO INFOR MACIÓN SOBRE MIS DERECHOS, OBLIGACIONES Y SANCIONES QUE COMO BECARIO ME HAGO ACREEDOR (A ).

OAXACA, OAX. A ______ DE _________________________ DEL ________

___________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE

ESTOS DATOS SERÁN REQUISITADOS Y VALIDADOS POR EL COMITÉ ESTATAL INTERINSTITUCIONAL DURANTE EL ACTO PUBLICO, EN BASE AL CAMPO CLINICO SELECCION ADO POR EL ALUMNO. _________________________________________________ _____________________________________________ LOCALIDAD SELECCIONADA INSTITUCIÓN DE SALUD _________________________________________ _________________________________________

JURISDICCION SANITARIA No. DE CAMPO CLINICO ___________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL COMITÉ

SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA SUBDIRECCION GENERAL DE INNOVACIÓN Y CALIDAD

DIRECCIÓN DE ENSEÑANZA Y CALIDAD EN SALUD UNIDAD DE ENSEÑANZA, CAPACITACIÓN E INVESTIGACIÓN

DEPARTAMENTO DE ENSEÑANZA

POR FAVOR REGISTRE SUS DATOS PERSONALES DE ACUERDO AL ACTA DE NACIMIENTO ______________________________________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) ________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: _______________________ C. U. R. P. DIA MES AÑO ______________________ __________________ ______________________________________ SEXO ESTADO CIVIL UNIVERSIDAD DE PROCEDENCIA