sÍndromes coronarios. dr. josé antonio arias godínez

SÍNDROMES CORONARIOS.SÍNDROMES CORONARIOS.

Dr. José Antonio Arias Godínez

Síndromes Coronarios.Síndromes Coronarios.

Antecedentes.Antecedentes.

Fisiopatogenia.Fisiopatogenia.

Angina de pecho.Angina de pecho.

Conclusiones.Conclusiones.

Antecedentes.Antecedentes. Herrick Herrick en 1912 en 1912

sugiere que el sugiere que el trombo coronario trombo coronario post mortem está post mortem está relacionado con la relacionado con la causa de muerte del causa de muerte del paciente.paciente.

De WoodDe Wood demostró demostró angiográficamente angiográficamente que más del 85% de que más del 85% de los pacientes con los pacientes con infarto tienen un infarto tienen un trombo coronario.trombo coronario.

Síndrome Coronario.Síndrome Coronario.

Estadísticas:Estadísticas: A pesar de los adelantos logrados en los A pesar de los adelantos logrados en los

últimos 30 años, la cardiopatía últimos 30 años, la cardiopatía isquémica sigue siendo uno de los isquémica sigue siendo uno de los principales problemas de salud en el principales problemas de salud en el mundomundo..

La mortalidad ha disminuido cerca del La mortalidad ha disminuido cerca del 30% en los últimos 10 años.30% en los últimos 10 años.

Gravamen aproximado de Gravamen aproximado de 60 millones 60 millones de dólares al año.de dólares al año.

ESTADISTICAS A NIVEL ESTADISTICAS A NIVEL MUNDIALMUNDIAL

Cada año:Cada año: Más de Más de 4 millones4 millones de pacientes son de pacientes son

admitidos por angina inestable o infarto admitidos por angina inestable o infarto agudo del miocardio.agudo del miocardio.

1millon hospitalizaciones por AI1millon hospitalizaciones por AI

Más de Más de 900 mil900 mil pacientes son sometidos a pacientes son sometidos a angioplastia con o sin Stent.angioplastia con o sin Stent.

AntecedentesAntecedentes

Tratamiento Tratamiento conservadorconservador, , mortalidad 30%.mortalidad 30%.

Unidad de cuidados Unidad de cuidados coronarios:coronarios: 15%. 15%.

Era de Era de reperfusiónreperfusión: : 6-7%6-7%

Tratamiento Tratamiento intervencionista ???intervencionista ????.?.

Enfermedad Vascular: Un Enfermedad Vascular: Un proceso progresivo y proceso progresivo y

generalizadogeneralizadoAnginainestable SICAIMEVC/ATIisquémicoIsquemia criticaen piernasMuertecardiovascularTrombosisAteroesclerosis

Angina estableClaudicación Intermitente

Atherosclerosis: the Pathologic Process

OcclusionOcclusion

Acute EventAcute Event

EmbolismEmbolism

ChronicChronic Ischemia Ischemia

AtheroscleroticAtheroscleroticPlaquePlaque

PlaquePlaqueFissure/Fissure/

Cracking/Cracking/RuptureRupture

ThrombusThrombusIncorporatedIncorporated

intointo Atheroma Atheroma

ThrombusThrombusFormationFormation

StabilizedStabilizedPlaquePlaque

Ateroesclerosis: El proceso patológico

Placa ateroesclerótica

Placa/Fisura/

Fractura/Ruptura

Formaciónde trombo

Trombo incorporado

en el ateroma

Embolismo

OclusiónPlaca

estabilizadaIsquemia Crónica Evento Agudo

ISQUEMIA ISQUEMIA MIOCARDICA.MIOCARDICA.

Espectro de Espectro de presentación.presentación.

Isquemia Isquemia silenciosa.silenciosa.

Angina inducida Angina inducida por ejercicio.por ejercicio.

Angina inestable.Angina inestable. Infarto agudo del Infarto agudo del

miocardio.miocardio.

SINDROME CORONARIO.

DEFINICIÓN.

Se define como el espectro de condicionesClínicas, que van desde la angina inestable

hasta IAM con o sin Elevación del ST

Angina de esfuerzo..Angina de esfuerzo..

La isquemia La isquemia miocárdica se miocárdica se manifiesta por dolor manifiesta por dolor precordial.precordial. Asociado a esfuerzoAsociado a esfuerzo OpresivoOpresivo Irradiado cuello, Irradiado cuello,

brazosbrazos Síntomas agregadosSíntomas agregados Desaparece en reposoDesaparece en reposo Duración <30min.Duración <30min.

Equivalente anginoso.Equivalente anginoso.

Dolor precordial Dolor precordial postprandialpostprandial Dolor en Dolor en maxilar inferiormaxilar inferior (dental) (dental) Sensación de Sensación de “atadura”“atadura” codos y codos y

muñecasmuñecas Sensación de Sensación de “Indigestión“Indigestión” o disfagia” o disfagia Dolor difuso opresivo en Dolor difuso opresivo en tórax tórax

posterior.posterior.

Sin elevación del STSin elevación del ST Elevación del Elevación del STST

Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario Agudo

AnginaAngina Inestable Inestable IAMNQIAMNQ IAMQIAMQ

IAMSSTIAMSST

Infarto del MiocardioInfarto del Miocardio

Davies MJ Davies MJ Heart 83:361, 2000Heart 83:361, 2000

Dolor Precordial / AnginaDolor Precordial / AnginaPresentPresentaciónación

DiagnósticoDiagnóstico

ECGECG

Marcadores Marcadores BioquímicosBioquímicos

Dx FinalDx Final

Hamm Lancet 358:1533,2001Hamm Lancet 358:1533,2001

Exploración física.Exploración física. NORMAL.NORMAL. Doble Doble

levantamiento levantamiento apicalapical

IV ruidoIV ruido Aparición de soplosAparición de soplos Reacción Reacción

adrenérgicaadrenérgica Signos de bajo Signos de bajo

gastogasto

Diagnóstico.Diagnóstico.

CLINICO.CLINICO. ECG.ECG.

Normal 40-60%.Normal 40-60%. Prueba de esfuerzo.Prueba de esfuerzo.

MesurableMesurable ReproducibleReproducible GraduadaGraduada Controlada.Controlada. Mortalidad 1 /10 000Mortalidad 1 /10 000

DiagnósticoDiagnóstico

Prueba de esfuerzo.Prueba de esfuerzo. AyunoAyuno Evitar : BB, calcio antagonista.Evitar : BB, calcio antagonista.

Contraindicaciones.Contraindicaciones. Absolutas:Absolutas:

IAM, Angina inestable, ICC, Miocarditis, IAM, Angina inestable, ICC, Miocarditis, pericarditis, BAVc, EAo, Fiebre, TEP, Anemia, pericarditis, BAVc, EAo, Fiebre, TEP, Anemia, Embarazo.Embarazo.

Relativas:Relativas: BB, Digital, TSVP, BB, Digital, TSVP,

Angina Inestable.Angina Inestable.

Angina Inestable: REPOSO.

Reciente inicio (48hrs)

Sub aguda: ultimo mes pero no en las ultimas 48hrs.

Patrón progresivo: Menor esfuerzo, mayor duración,

Post Infarto.

Angina Inestable Infarto del Miocardio

Espectro de Severidad del Síndrome Coronario Agudo

Necrosis de Miocitos < 1.0 g >1.0 g > 10 g >25 g

Marcadores: Trop y CKMB negativas Trop +/CKMB elevada

ECG ST o T o transitoria de ST o normal

ST o ST o inversión de T, Pueden evolucionar ondas Q

Riesgo de Muerte: 5-8% 12-15%

Patología: Disrupción de la placa, trombo intracoronario microémbolos

Oclusión coronaria parcial Oclusión coronaria completa

Función del VI:

Disfunción no valorable Disfunción sistólica, dilatación del VI

NT pro PNB elevado

TIMI risk.TIMI risk.

Edad >65 años.Edad >65 años. 3 Factores de Riesgo EAC (DM, 3 Factores de Riesgo EAC (DM,

HAS, Dislipidemia, tabaquismo).HAS, Dislipidemia, tabaquismo). Enfermedad coronaria conocida Enfermedad coronaria conocida

(>50%)(>50%) ASA últimos 7 días.ASA últimos 7 días. Marcadores séricos.Marcadores séricos. Cambios ST >0.5mmCambios ST >0.5mm Severidad de la Angina <24hrsSeveridad de la Angina <24hrs

Espectro de Severidad del Síndrome Coronario AgudoEspectro de Severidad del Síndrome Coronario Agudo

Elevación del ST

ACTP 1ria o si no hay disponibilidad

Fibrinolisis

Alto riesgo, SICA no ST,Ej TIMI RISK>4

O GRACE risk de muerte >4%+ candidato a CRVC

Repetir marcadores + score de riesgo a 12 h

+ECO, MN o RMN

Bajo riesgo: No invasivoPrueba de esfuerzo

IIb/IIIa +Clopidogrel

+Coronariografia+ACTP o CRVC

SI

No AAS, Clopidogrel, HBPM o HNF

SITerapia Invasiva

No

No

Isquemia extensao recurrente

ALTA

Tratamiento.Tratamiento.

Diagnóstico:Diagnóstico: Dolor precordial opresivo.Dolor precordial opresivo. Duración.Duración. Síntomas relacionados.Síntomas relacionados. Irradiaciones.Irradiaciones. Factores de riesgo.Factores de riesgo.

Tratamiento.Tratamiento.

ASPIRINA:ASPIRINA: Administrarse lo antes posible (clase I)Administrarse lo antes posible (clase I) Dosis 160-325mgDosis 160-325mg ISIS-2ISIS-2 reducción del 23% de la reducción del 23% de la

mortalidad IAM.mortalidad IAM. Contraindicaciones: Hipersensibilidad Contraindicaciones: Hipersensibilidad

(Asma), ulcera péptica, discrasia (Asma), ulcera péptica, discrasia sanguínea, hepatopatía.sanguínea, hepatopatía.

Puede substituirse por clopidogrel, Puede substituirse por clopidogrel, ticlopidina o dipiridamol.ticlopidina o dipiridamol.

Tratamiento.Tratamiento.

Oxigeno:Oxigeno: Todo paciente con SICA.Todo paciente con SICA. Clase I: Clase I: Congestión pulmonarCongestión pulmonar Duración:Duración:

Sin complicaciones agregadas 2-3 hrs (II a)Sin complicaciones agregadas 2-3 hrs (II a) Saturación de Saturación de 02 <90%02 <90% indefinido. (clase I) indefinido. (clase I) 3 – 6 hrs. (clase II b).3 – 6 hrs. (clase II b).

Tratamiento.Tratamiento.

NITRATOS.NITRATOS. Dilatación del lecho vascular coronario.Dilatación del lecho vascular coronario. Dilatación del lecho arterial periférico y Dilatación del lecho arterial periférico y

de capacitancia venosa.de capacitancia venosa. Indicaciones:Indicaciones:

IAM (anterior extenso), Insuficiencia IAM (anterior extenso), Insuficiencia cardiaca, Hipertensión, isquemia cardiaca, Hipertensión, isquemia persistente persistente (24-48hrs).(24-48hrs).

Angina o congestión pulmonar recurrente Angina o congestión pulmonar recurrente (> de 48hrs).(> de 48hrs).

Tratamiento.Tratamiento.

Nitratos:Nitratos: ISIS-4 y GISSI-3ISIS-4 y GISSI-3 NoNo se demostró se demostró

beneficio.beneficio. Reducción en la mortalidad <5%.Reducción en la mortalidad <5%. Contraindicaciones:Contraindicaciones:

TA sistólica < 90mmhg.TA sistólica < 90mmhg. FC < 50x´.FC < 50x´. IAM del ventrículo derecho.IAM del ventrículo derecho.

Tratamiento.Tratamiento.

OPIÁCEOS:OPIÁCEOS: Nitroglicerina eficaz en mejorar las Nitroglicerina eficaz en mejorar las

molestias inherentes al SICA, pero molestias inherentes al SICA, pero NO NO es substituto de la analgesia.es substituto de la analgesia.

Opiáceos: Opiáceos: Dolor precordial continuo.Dolor precordial continuo. Disminuye la precarga y el consumo de Disminuye la precarga y el consumo de

oxigeno.oxigeno. Ansiolitico.Ansiolitico.

Tratamiento.Tratamiento.

Opiáceos:Opiáceos: Dosis: 2-5mg PRN cada 5 minutos.Dosis: 2-5mg PRN cada 5 minutos. Efectos adversosEfectos adversos: hipotensión, : hipotensión,

bradicardia, nausea, depresión bradicardia, nausea, depresión respiratoria.respiratoria.

Atropina, Naloxona IV 0.4mg cada 3 Atropina, Naloxona IV 0.4mg cada 3 mi.n(3 dosis), administración de mi.n(3 dosis), administración de volúmen.volúmen.

Intervencionismo Coronario Intervencionismo Coronario Percutaneo (PCI)Percutaneo (PCI)

El papel del PCI El papel del PCI puede dividirse en:puede dividirse en: Pacientes de ALTO Pacientes de ALTO

riesgo.riesgo. InmediatoInmediato Guiado por Guiado por

isquemia.isquemia.

Angioplastía.Angioplastía.

Evita los riesgos de Evita los riesgos de hemorragia hemorragia sistémica y cerebral.sistémica y cerebral.

Existe reducción en Existe reducción en el riesgo de muerte, el riesgo de muerte, reinfarto y EVC reinfarto y EVC comparado con comparado con trombolisis.trombolisis.

Angioplastía.Angioplastía.

Mayor efectividad en Mayor efectividad en restaurar la restaurar la permeabilidad del permeabilidad del vaso, menor vaso, menor reoclusión, mejoría en reoclusión, mejoría en la función del VI y la función del VI y mejores resultados mejores resultados clínicosclínicos

Conclusiones.Conclusiones.

El Diagnóstico de Angina de pecho es El Diagnóstico de Angina de pecho es CLINICO, apoyado en auxiliares de CLINICO, apoyado en auxiliares de diagnóstico.diagnóstico.

La Angina inestable es una situación de La Angina inestable es una situación de alto riesgo para el paciente.alto riesgo para el paciente.

Conclusiones.Conclusiones.

Estratificar al Estratificar al paciente con angina paciente con angina inestable, establece inestable, establece la pauta de la pauta de tratamiento, tratamiento, definiendo quienes definiendo quienes se benefician más de se benefician más de tratamiento tratamiento intervencionista.intervencionista.