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Simulación clínica y aprendizaje colaborativo para el desarrollo

de competencias clínicas en estudiantes de medicina

Prof. Dr. Sergio Guinez-Molinos

sguinez@cens.cl

Santiago, 30 de Agosto de 2017

Antecedentes

• La simulación clínica se presenta como un paradigma de innovación docente,despertando gran interés en su uso, principalmente en los últimos 10 años (Gaba,2004; Motola et. al, 2013).

• Definición: “La representación artificial de un proceso del mundo real con lasuficiente fidelidad para conseguir un objetivo específico y que además permite lavaloración de su formación o de una determinada acción” (Palés-Argullós &Gomar-Sancho, 2010).

Calidad de la Investigación en Simulación Clínica

• No se aplica la Metodología Científica (McGaghie et. al, 2010)

• Escasa estandarización de instrumentos en simulación clínica (Maestre et al, 2013).

• Efectividad de la metodología de simulación clínica se evidencia más cualitativa que

cuantitativa (Kardong-Edgren, Adamson, & Fitzgerald, 2010; Khan, Pattison, &

Sherwood, 2011; Pell, Fuller, Homer, & Roberts, 2010; Schuwirth & Van der Vleuten,

2003).

El 5% de las publicaciones (31/670) es de calidad.

McGaghie, W. C., Issenberg, S. B., Petrusa, E. R., & Scalese, R. J. (2010). A critical review of

simulation‐based medical education research: 2003-2009. Medical Education,

Masters, K. (2013). Edgar Dale’s Pyramid of Learning in medical education: A literature review. Medical Teacher, 35(11), e1584–e1593.

https://www.washingtonpost.com/news/answer-sheet/wp/2013/03/06/why-the-learning-pyramid-is-wrong/

Limitaciones de la Simulación Clínica

Para grupos

pequeños

Requiere muchas

repeticionesCursos de Medicina numerosos

Aprendizaje Colaborativo Apoyado por Tecnología

Profesores, tiempo y carga de trabajo

Aprendizaje Colaborativo apoyado por Tecnología

• Es un área de las ciencias del aprendizaje enfocada a investigar cómo dos o más personasadquieren conocimiento juntas en una situación en la que se ayudan de tecnología (Stahlet al. 2006 ).

• En carreras de ciencias de la salud como en medicina, el aprendizaje colaborativo tiene unpapel relevante en la toma de decisiones (Paice & Heard, 2003).

• Una correcta colaboración, coordinación y comunicación estructurada incidendirectamente en la seguridad del paciente y en la confianza que los futuros médicostendrán ante situaciones reales (Frey et al, 2003; Paice & Heard, 2003).

• Las deficiencias del trabajo en equipo han sido reconocidas como la principal causa (60-80%) en los errores y accidentes médicos (Bleetman, Dale, & Brace, 2012; Kohn,Corrigan, & Donaldson, 2000), que sólo en EEUU se presenta como la tercera causa demuerte (Makary & Daniel, 2016).

Simulación Clínica + Aprendizaje Colaborativo = Competencias Médicas

MOSAICO

Simulación Clínica Colaborativa

Diseño Modelo de Simulación Colaborativa

Etapas Presenciales (3 Horas)

60 Minutos

30 Minutos

40 - 60 Minutos

12 – 15 alumnos

3 Grupos: 4 -5 alumnos

3 Grupos: 4 -5 alumnos

Todos

Recursos para el Diseño del Modelo

1 sala de

simulación

3 salas

Profesor Asignatura

Experto en Simulación Clínica

Psicómetra

1 sistema de

transmisión

de video

1 sala espejo

1 sala de

debriefing

Etapa 1: Coordinación Unidad Académica

Guías Clínicas con

4 diagnósticos diferenciales

Plantillas de trabajo e

Instrumentos de evaluación

Cambio del Modelo de Enseñanza para el Profesorado con la SimulaciónColaborativa

¿Qué requisitos deben

cumplir los alumnos?

¿Qué contenidos debe tener la guía clínica ?

¿Cuales diagnósticos diferenciales

se simularán en el taller?

¿Qué competencias se enseñarán?

¿Qué infraestructura se

requiere?

¿Cómo funciona el modelo de simulación colaborativa?

¿Los alumnos han tenido

simulación? ¿Requieren inducción?

• El equipo académico, diseña la situación de aprendizaje colaborativo y la “guía clínica” con los contenidos

teóricos de las competencias y elementos de evaluación (Maestre et al., 2013).

• Guías clínicas creadas y actualizadas por el personal docente (American Psychological Association, 2010).

Etapa 2: Diseño Colaborativo

Diagnósticos diferenciales dados

en la guía clínica

Etapa 3: Simulación Clínica Colaborativa

Evaluación de cada caso simulado

(Aplicado por pares)

Etapa 4: Debriefing Colaborativo

• Estructura del debriefing colaborativo se basa en el buen juicio como herramienta de evaluación

formativa (Center for Medical Simulation, 2016) y en el feedback Plus/Delta (Motola et al., 2013);

reforzando el concepto de aprendizaje colaborativo dado que la aplicación es entre pares.

• ¿El modelo es aplicable en una materia clínica tradicional?

• ¿Es posible enseñar una competencia dentro de una asignatura tradicional a través de la simulación clínica colaborativa ?

Aplicabilidad del Modelo en la Universidad de Talca

Asignatura de Cuarto Año

Plan de Estudios de la Universidad de Talca

• ¿Cómo evaluar el rendimiento de los alumnos en la competencia clínica?

• ¿Cómo inducir al alumno a considerar competencias transversales en la consecución de la competencia clínica?

• ¿Cómo medir la satisfacción percibida de los alumnos con el modelo?

Etapas Instrumento Responsable

Etapa 1. Diseño de la situación de aprendizaje

colaborativo basada en simulación clínica.

Plantilla para la confección de una guía de

simulación clínica colaborativa

Profesor encargado del curso

Etapa 2. Diseño colaborativo entre pares de un caso

de simulación clínica

Plantilla para el diseño de un caso clínico de

simulación colaborativo

Estudiantes que diseñan un caso clínico

Etapa 3. Ejecución de un escenario colaborativo de

simulación clínica.

A) Instrumento de evaluación rendimiento

grupo médico-tratante

B) Instrumento de evaluación intergrupal

A) Profesor que aplica el taller

B) Estudiantes que diseñaron el caso y evalúan

al grupo médico-tratante.

Etapa 4. Debriefing de los grupos instructores a los

grupos participantes.

A) Instrumento de evaluación rendimiento

grupo médico-tratante

B) Instrumento de evaluación intergrupal

C) Cuestionario de satisfacción personal

A) Profesor para reflexionar sobre la actuación

en el escenario

B) Estudiantes que comparten con sus

compañeros la evaluación realizad

C) Estudiantes que auto informan la

satisfacción percibida con el taller.

Plantillas e Instrumentos de Evaluación

Recursos Humanos en el Diseño de Plantillas e Instrumentos de Evaluación

Profesor Asignatura Psicómetra

• ¿Es posible sistematizar la aplicación del modelo para hacerlo escalable y transferible a diversos centros, materias y profesorado?

Requerimientos Funcionales

• Solicitud y programación de talleres de simulación clínica.

• Control electrónico de asistencia a los talleres.

• Creación de guías clínicas.

• Diseño de casos clínicos para simulación clínica tradicional y colaborativa.

• Soporte al Debriefing.

• Evaluación.

Resultados

Modelo de Simulación Clínica Colaborativo

Componentes del Modelo de Simulación Clínica

• 4 etapas bien diferenciada, coherentes y

justificadas, fácilmente interpretables por

cualquier clínico (Guinez-Molinos et al.,

2016).

• Entorno de Equipo

• Definición de Roles

• Enseñar a Enseñar

• Evaluación sin Juicio

• Competencias Transversales

• Definición de Simulación Clínica Colaborativa: “Metodología de enseñanza-aprendizaje para el desarrollo yevaluación competencias clínicas, procedimentales, actitudinales y cognitivas; a través de pequeños gruposque trabajan colaborativamente en el diseño, ejecución y debriefing de casos simulados apoyados por latecnología, insertos en una situación de aprendizaje colaborativo” (Guinez-Molinos et al., 2016).

Inclusión del Modelo al Plan Formativo de Medicina

Plan de estudios de Medicina en la Universidad de BarcelonaPlan de estudios de Medicina en la Universidad de Talca

Sistema de Administración y Gestión de Módulos de Simulación (SAGMOS)

SAGMOS vs Software Comerciales

• Plataformas comerciales (LAERDAL, CAE)

• Para determinados simuladores.

• Costos excesivos

• No adaptables a las Facultades de Medicina

• Licencias limitadas

• SAGMO es de Licencia Abierta (OPEN SOURCE)

• Para cualquier simulador.

• Gratuito.

• Adaptables a CUALQUIER Facultad de Medicina

• Licencias ilimitadas (sin costo)

Resultados Estudio ProspectivoBarcelona - Talca

Resultados Estudio Prospectivo

Etapa 1: Diseño del Caso Etapa 2: Simulación del Caso Etapa 3: Debriefing Colaborativo

Sección A: Competencias Interpersonales. Min. Max Media Desv. Varianza Confiabilidad sin

el ítem

1. Fue amable con el paciente (p.ej., saludó, se

presentó, acogió, respetó)

1 5 4.07 1.03 1.07 0.65

2. Atendió correctamente (p.ej., organizados,

ordenados)

2 5 3.33 0.98 0.95 0.51

3. Respondió a las preguntas del

paciente/familiar adecuadamente

3 5 4.13 0.74 0.55 0.74

4. Tuvo el conocimiento necesario para atender

al paciente

2 5 3.67 1.05 1.10 0.61

5. Atendió con rapidez adecuada a la situación

clínica

2 5 3.27 1.03 1.07 0.48

Sección B: Competencias Clínicas

6. Realizó una anamnesis correcta 1 5 3.47 1.25 1.55 0.21

7. Realizó un examen físico correcto 1 5 2.80 1.27 1.60 0.32

8. Interpretó correctamente las pruebas (p.ej.,

analítica, imágenes)

2 5 4.27 1.16 1.35 0.35

9. Planteó el diagnóstico correcto (p.ej.,

razonamiento clínico)

3 5 4.80 0.56 0.31 0.12

10. Planteó el tratamiento adecuado (p.ej., plan

terapéutico, resolución)

1 5 3.87 1.06 10.12 0.50

Sección C: Competencias de trabajo en grupo

11. Se comunicó de forma clara y fluida 2 5 3,67 1.12 1.24 0.46

12. Compartió e integró conocimiento 1 5 4,07 1.10 1.21 0.37

13. Coordinó bien sus acciones (p.ej., integrados) 2 5 3.80 0.94 0.89 0.53

14. Discutió el problema y proporcionó soluciones 1 5 3.40 1.24 1.54 0.56

15. Tomó decisiones en base a soluciones

proporcionadas por el equipo

2 5 3.87 0.92 0.84 0.39

16. Mantuvo un trato personal adecuado entre sus

integrantes

4 5 4.53 0.52 0.27 0.50

17. Muestra un guía o líder entre sus integrantes 1 5 3.53 1.42 1.98 0.77

Análisis Psicométrico de los Instrumentos

Í tems Cuestionario de Satisfacción Min Max Media Desv. Varianza Confiabilidad

sin el ítem

1. La atención ofrecida por los profesores de la

simulación

4 5 4.98 0.14 0.02 0.78

2. Las instalaciones del Laboratorio de

Habilidades Clínicas

3 5 4.71 0.50 0.25 0.78

3. La experiencia de aprendizaje de la simulación

clínica colaborativa

3 5 4.84 0.42 0.18 0.72

4. La simulación clínica colaborativa (docentes +

instalaciones + experiencia de aprendizaje)

2 5 4.71 0.66 0.43 0.68

5. Diseñar un caso clínico 3 5 4.62 0.62 0.39 0.73

6. Desarrollar el caso en el simulador 4 5 4.87 0.34 0.11 0.73

7. Reflexionar sobre el caso en el debriefing 4 5 4.89 0.32 0.10 0.76

Alfa de Cronbach 0.7

KMO 0.6

Alfa de Cronbach 0.7

KMO 0.8

Alfa de Cronbach 0.8

KMO 0.7

En relación a la validez del constructo, el valor del índice Kaiser–

Meyer–Olkin (KMO) (Kaiser, 1970, 1974) aceptable es 0.6

Alfa de Cronbach 0.4

KMO 0.7

Investigación exploratoria se considera suficiente y aceptable

valores entre 0.6 y 0.5 (Nunnally, Bernstein, & Berge, 1967).

Loewenthal y colaboradores (2001) sugieren que la confiabilidad

debe acercarse a 0.7 para ser considerada aceptable

Rendimiento en las Competencia: Taquiarritmias en Urgencias

Sección A) Manejo de una taquiarritmia en una sala de urgencias Media Desv. Varianza Confiabilidad sin el ítem

1. Identifica ritmo cardiaco (Si/No) 0.87 0.35 0.12 0.75

2. Ritmo cardiaco identificado (5 categorías) 0.93 0.26 0.07 0.75

3. Evalúa estabilidad hemodinámica (Si/No) 0.67 0.49 0.24 0.74

4. Indica tratamiento médico adecuado al diagnóstico (Si/No) 0.67 0.49 0.24 0.72

5. Verbaliza medicamento y dosis (8 categorías) 0.67 0.49 0.24 0.77

6. Identifica inestabilidad hemodinámica (Si/No) 0.60 0.51 0.26 0.70

7. Indica la necesidad de Cardioversión eléctrica (Si/No) 0.73 0.46 0.21 0.81

Alfa de Cronbach 0.8

Rendimiento en las Competencias Evaluadas: Cardioversión Eléctrica

Sección B) Cardioversión Eléctrica (CVE) Media Desv. Varianza Confiabilidad sin el ítem

1. Explica al paciente el procedimiento (Si/No) 0.53 0.52 0.27 0.75

2. Cama en posición horizontal (SI/No) 0.27 0.46 0.21 0.78

3. Paciente conectado al desfibrilador (Si/No) 0.53 0.52 0.27 0.81

4. Verifica vía venosa permeable (Si/No) 0.13 0.35 0.13 0.80

5. Bolsa mascarillas y materiales para intubación (Si/No) 0.60 0.51 0.26 0.77

6. Administración de Sedación (Si/No) 0.73 0.46 0.21 0.76

7. Preoxigenación con Ambú Oxígeno 100%(Si/No) 0.87 0.35 0.12 0.77

8. Verifica paciente dormido (Si/No) 0.67 0.49 0.24 0.75

9. Carga desfibrilador en modo “sincrónico” (Si/No) 0.80 0.41 0.17 0.82

10. Avisa al equipo “Nadie toca al paciente” (Si/No) 0.53 0.52 0.27 0.75

11. Verifica e identifica ritmo sinusal post CVE (Si/No) 0.47 0.52 0.27 0.79

12. Verifica si paciente ventila espontáneamente (Si/No) 0.27 0.466 0.21 0.79

13. Aplica máscara de oxígeno (Si/No) 0.27 0.46 0.21 0.78

Alfa de Cronbach 0.8

Satisfacción Percibida por los Alumnos con el Modelo

0

1

2

3

4

5

6

0 10 20 30 40 50 60

1:Laatenciónofrecidaporlosprofesores

0

1

2

3

4

5

6

0 10 20 30 40 50 60

2.LasinstalacionesdelLaboratoriodeHabilidadesClínicas

0

1

2

3

4

5

6

0 10 20 30 40 50 60

3.Laexperienciadeaprendizajedelasimulaciónclínicacolaborativa

0

1

2

3

4

5

6

0 10 20 30 40 50 60

4.Lasimulaciónclínicacolaborativa(docentes+instalaciones+experienciadeaprendizaje)

0

1

2

3

4

5

6

0 10 20 30 40 50 60

6.Diseñaruncasoclínico

0

1

2

3

4

5

6

0 10 20 30 40 50 60

7.Desarrollarelcasoenelsimulador

0

1

2

3

4

5

6

0 10 20 30 40 50 60

8.Reflexionarsobreelcasoeneldebriefing

• La satisfacción del estudiante es importante para el aprendizaje comprometido y significativo y facilita la participación activa y decidida en las experiencias de simulación (Prion, 2008).

• Estudios sugieren que satisfacción de los estudiantes puede tener cierta correlación con el desempeño (Bremner, Aduddell, Bennett, & Vangeest, 2006; Levett-jones et al., 2011). Pike y colaboradores (Pike, 1991) sugieren que la satisfacción ejerce gran influencia sobre el rendimiento académico.

Autoreflexión de los Estudiantes en el Estudio Prospectivo.

Clúster de conceptos, de acuerdo a lo expresado por los participantes y sus relaciones.

¿ Qué ventaja (s) formativa (s) de la simulación clínica colaborativa has percibido ?

Eficiencia en la Aplicación del Modelo Simulación Clínica Colaborativa Simulación Clínica

Convencional

Número alumnos por taller 12-15 3-5

Profesores especialistas por

grupo 1 1

Tiempo de preparación de cada

taller (considerando el diseño,

ejecución y debriefing de 3

casos)

2-3 horas 6-9 horas

Número de casos simulados en 3

horas (incluyendo diseño,

ejecución y debriefing)

3 1

Número de prácticas para un

curso promedio de 80

estudiantes

5-7 16-27

Sobre la base teórica la simulación clínica colaborativo es más eficiente que la simulación clínica

tradicional, dado que permite al triple de alumnos enseñar tres escenarios en 3 horas.

Aportes en la línea de investigación

La creación de un modelo de simulación clínica

colaborativo (Guinez-Molinos et al., 2017). Creación de instrumentos estandarizados, psicométricamente

validados y confiables.

1 2 3 4

Aplicabilidad y escalabilidad mediante el estudio prospectivo

con gran satisfacción de estudiantes y profesores al momento de

vivenciar su aplicación.

SAGMOS. Abierto, gratuito y basado en los

requerimientos de un Centro de Simulación.

Adaptable a cualquier Facultad de Medicina.

Agradecimientos

Profesores Alumnos Instituciones

Ingenieros Laboratorios de Simulación

GINMADGrup d’Innovació en Metodologies docents actives per el

desenvolupament i avaluació de les competències clíniquesen Medicina

GRACIAS

Prof. Dr. Sergio Guinez-Molinos

sguinez@cens.cl

Santiago, 30 de Agosto de 2017

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