sesión stroke 18 de junio de 2010
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Dra. Gabriela Flores RicoDr. Roger Carrillo Mezo
Dr. Arturo Violante V.
Hospital Ángeles del Pedregal
Ficha de identificación Nombre: EAZ Masculino 36 años Escolaridad: Licenciatura Ocupación: Empresario Casado Católico
Antecedentes: AHF: Sin importancia para el padecimiento
actual. APNP: Alimentación: adecuada en calidad y
cantidad. Hábitos higiénicos regulares. Sedentario Tabaquismo +: por 20 años 10 cigarrillos al
día. IT: 10 Ingesta de alcohol: Ocasional
Antecedentes APP: Neurocisticercosis manifestado por
epilepsia, dado de alta hace 2 años. Traumáticos, quirúrgicos,
transfusionales, cronico-degenerativos y alérgicos negados.
Padecimiento actual Inicia el día 26 de mayo con cefalea intensa
(10/10), de predominio occipital, de instalación súbita.
La cefalea inicio posterior a la realización de maniobra de Valsalva (se encontraba defecando).
Lo anterior se acompañó de nausea y vómito.
Por lo anterior acude al servicio de urgencias de esta unidad.
Urgencias del HAP A su llegada se encuentra con los
siguientes signos vitales: TA: 120/70, FC 76x´, FR 22x´, T: 36.4°C.
A la EF: Paciente masculino de edad igual
aparente a la cronológica. Consciente, orientado en las tres esferas, tranquilo, cooperador, reactivo y activo.
Cráneo y cuello:Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad
oral con mucosas bien hidratadas, faringe sin alteraciones. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos homócronos y sincrónicos con el radial.
Tiroides de tamaño normal, consistencia adecuada, central y sin masas palpables.
CardiopulmonarTórax normolíneo, simétrico, Campos pulmonares con
adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, no se auscultan estertores ni sibilancias, sin integrar sx pleuropulmonar, Ruidos cardiacos, rítmicos sin agregados.
AbdomenAbdomen blando y depresible, con peristalsis presente
normoactiva en los 4 cuadrantes, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal.
ExtremidadesExtremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos
periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato.
Examen neurológico Glasgow 15 puntos. Pares craneales: Todos, sin alteraciones. Fuerza 5/5 en todas las extremidades. Babinski izquierdo. Reflejos osteotendinosos aumentados en
miembros pélvicos. Sensibilidad primaria y corticoparietal normal. No datos de HIC ni signos meníngeos. Marcha normal. Sin movimientos anormales. Funciones cerebelosas normales.
Ante la situación se solicita RMN, y laboratorios:
Biometría hemática
Química sanguínea PFH´s
Hb 17.7 Glucosa 111 Cloro 107 Bt 0.96
Hto 51.8% BUN 11.5 Colesterol 215 Bd 0.33
Plaquetas 239,000 Urea 24.6 Bi 0.63
Leucocitos 14.4 Creatinina 1.04 FA 62
Neutrófilos 84% Ac úrico 6.6 TGP 23.8
Linfocitos 12% Pt 7.4 TGO 18.7
Albúmina 4.7 DHL 183
Calcio 10.3
Fosforo 1.32
Sodio 142
Potasio 3.76
Primer Estudio 2 amDifusión: no hay cambios de señal
T1 PLANO AXIAL: El puente es de señal normal
T2 FLAIR: se ve imagen hiperintensa en puente hacia lado izquierdo (flecha)
T2 AXIAL: Imágenes hiperintensas pontinas (flechas)
T1 FLAIR CON CTE IV: No hay reforzamiento
2º estudio: 10 amT2 FLAIR AXIAL: Hay incremento en dimensiones de lesiones pontinas
T1 SPGR CON CONTRASTE: No hay reforzamiento de las lesiones pontinas
POLÍGONO DE WILLIS
VASOS SUPRAORTICOS
ARTERIAS VERTEBRALES
SISTEMA VERTEBROBASILAR
V4 IZQUIERDA: termina como arteria cerebelosa anteroinferior
Sistema Carotídeo Bilateral
2 am
10 amHay incremento de dimensiones de la lesión pontina, de un estudio a otro con diferencia de horas, no hay signos de restricción de la difusión por edema, estos cambios posiblemente son de tipo inflamatorio o edema vasogénico
.
Angiografía digital:Arteria vertebral izquierda normal.Hipoplásica
Se reportan:
Factor V de Leiden: Homocigoto normal
TP: 12.2, INR 1.0, TPT: 25.8, TT 24.0. VSG: 2
Se solicita ECO TT: Normal, sin evidencia de estructuras embolígenas.
Evolución Durante su estancia intrahospitalaria, el
paciente es tratado con:
Analgésicos Protector de la mucosa gástrica Antiagregante plquetario Antiemetico
Evolución Su estancia IH duró 4 días,
evolucionando favorablemente, sin haberse dilucidado la causa del evento, sin embargo, sin progresión del deficit neurológico.
Es egresado a su domicilio con 75 mg de clopidogrel c/24h.
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