sesión interhospitalaria febrero 2006

HIPERTENSIÓNARTERIAL

Sesión Interhospitalariafebrero 2006

Sonsoles García-Valdecasas

CASOCLINICO 1

•• Mujer 71 aMujer 71 aññosos

•• A.P.:A.P.: HTA de larga evoluciHTA de larga evolucióón (hace 30 n (hace 30 aañños) y con repercusios) y con repercusióón visceraln visceral

•• Acude a urgencias por:Acude a urgencias por:–– Crisis Crisis hipertensivahipertensiva (TA 200/130)(TA 200/130)–– Palidez, Cianosis labialPalidez, Cianosis labial–– Debilidad muscular, parDebilidad muscular, paráálisis, bradicardialisis, bradicardia–– Cefalea intensaCefalea intensa

•• Ingresa por: Ingresa por: CRISIS HIPERTENSIVACRISIS HIPERTENSIVA

PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

(3.5-5.3)K+ plasma 2,4 mEq / L

(135-145)Na+ plasma 144 mEq / L

(20-70)K+ orina 113 mEq /24h

(50-120)Na+ orina 70 mEq /24h

ALCALOSIS METABÓLICA

1º K+ sérico < 3,5 mmol/l+

K+ orina > 50 mmol/24 h

Secundarias a: - diúreticos- vómitos

Pérdida renal

Pérdida renal

Hiperaldosteronismo

Sin HTA Con HTA S. Cushing

IngestionregalizS. Liddle

Mineralocorticoidesexógenos

HTA renovascular

Tras dos semanas con sal y sin diuréticos2º

Medir electrolitossi persiste

hipokalemia + hipercaluria

sospecha

HIPERALDOSTERONISMO

Medir ALDOSTERONA3º

plasma orina 24h

Varían según la posición:ortostática o supina

más S y E

Método de medida: RIA

•• Hormonas:Hormonas:ALDOSTERONA 58 ALDOSTERONA 58 µµg / 24hg / 24h (2.9(2.9--24)24)ACTH 12 ACTH 12 pgpg / ml/ ml (10(10--60)60)CORTISOL CORTISOL CATECOLAMINAS ORINA 24 hCATECOLAMINAS ORINA 24 hDHEADHEA--SSANDROSTENDIONAANDROSTENDIONA1717--OHOH--PROGESTERONAPROGESTERONAESTRADIOLESTRADIOLTESTOSTERONATESTOSTERONA

normalnormal

normal

normalnormal

normal

Confirmación HIPERALDOSTERONISMO

4º ¿Es HIPERALDOSTERONISMO 1º o 2º?

medir niveles de renina

HIPERALDOSTERONISMOPRIMARIOSi Renina es

Si Renina es HIPERALDOSTERONISMOSECUNDARIO

•• Hormonas:Hormonas:RENINA 0,04 RENINA 0,04 ngng / ml / h (0,1/ ml / h (0,1--3)3)ALDOSTERONA 58 ALDOSTERONA 58 µµg/24h (2.9g/24h (2.9--24)24)ACTH 12 ACTH 12 pgpg / ml/ ml (10(10--60)60)CORTISOL CORTISOL CATECOLAMINAS ORINA 24 hCATECOLAMINAS ORINA 24 hDHEADHEA--SSANDROSTENDIONAANDROSTENDIONA1717--OHOH--PROGESTERONAPROGESTERONAESTRADIOLESTRADIOLTESTOSTERONATESTOSTERONA

normalnormalnormalnormalnormalnormal

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO

Cociente Cociente ALDOSTERONA/RENINAALDOSTERONA/RENINA

•• Condiciones:Condiciones:–– A las 8 de la maA las 8 de la maññanaana–– En bipedestaciEn bipedestacióónn

•• En el hiperaldosteronismo 1En el hiperaldosteronismo 1ºº::

Aldosterona plasmaAldosterona plasmaReninaRenina

> 20-30

¿Hiperplasia suprarrenal o adenoma?

ESTUDIOS POSTURALES

18-OHB

5º

De pie Aldosterona(4 horas) Renina

ADENOMA Ald.

PRUEBAS DE IMAGEN

ADENOMA>2,75nmol/l

HIPERPLASIA<2,75nmol/l

Muestravenosa

bilateral

19-nor-desoxicorticosterona(independiente de renina)

SSÍÍNDROME DE CONNNDROME DE CONN

•• Mas frecuente: mujeres 30 Mas frecuente: mujeres 30 –– 50 a50 aññosos

•• Es causa del 5 Es causa del 5 --14% de HTA secundaria14% de HTA secundaria

•• La mayorLa mayoríía son tumores benignos en a son tumores benignos en glgláándula suprarrenalndula suprarrenal

ALDOSTERONISMO ALDOSTERONISMO SECUNDARIOSECUNDARIO

Causas del ALDOSTERONISMO secundario:

Cirrosishepática

Síndrome nefrótico

EdemasAscitis

Uso de diuréticos

Vasoconstricción Renal intensa

Tumor secretor renina Laxantes

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

ESPIRONOLACTONAHIPERPLASIARestricción de sodioSuplementos potasio

ADENOMA (TUMOR DE CONN)

CIRUGÍA

CASO CLINICO 2

•• Mujer 34 aMujer 34 añños os

•• A.P.A.P.: HTA severa (desde los 20 a: HTA severa (desde los 20 añños) en os) en ttottopero mantenpero manteníía TA elevadas y presentaba a TA elevadas y presentaba perperííodos de exacerbaciodos de exacerbacióón acompan acompaññados de ados de taquicardias y sudoracitaquicardias y sudoracióónn

•• Acude a urgencias por:Acude a urgencias por:–– Cefalea intensa Cefalea intensa –– PalpitacionesPalpitaciones–– Sopor progresivo Sopor progresivo

•• Examen fExamen fíísico: sico: TA: 180/120TA: 180/120Edema de papilaEdema de papila al examinar fondo de ojoal examinar fondo de ojoTACTAC cerebral normalcerebral normal

¿FEOCROMOCITOMA?

DATOS LABORATORIODATOS LABORATORIO

GLUCOSA 120 mg/dl

CALCIO 11.20 mg / dl

• Iones:

(135-145)Na+ plasma 143 mmol/l

(3.5-5.3)K+ plasma 4.7 mmol/l

(50-120)Na+ orina 90 mmol/24h

(20-70)K+ orina 50 mmol/24h

DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO

Sospecha Clínica de FEOCROMOCITOMA

Excreción de catecolaminas y sus metabolitos

•Ácido vanilmandélico•Metanefrinas urinarias•Catecolaminas

1ºBaja S S = 98%+ sensible

A + NA

¡OJO! ¡A los falsos positivos y a la recogida orina 24 h!

¡ FÁRMACOS !

SSííntesis y degradacintesis y degradacióón de n de catecolaminascatecolaminas

ADopa Dopamina NA

Ac. homovalínico

Normetanefrina Metanefrina

Ácido vanilmandélico

• Catecolaminas en orina 24 h acidificada:

(2-24)Adrenalina 56 µg/24h

(15-100)Noradrenalina 1027 µg/24h

Pruebas de supresión

CLONIDINA

2º

3º

Pruebas de provocación

GLUCAGÓN

4ºLocalización por pruebas de imagen

TACRM

Para confirmar

Cateterismo venoso selectivo5º

Medición de A y NA en ambasglándulas suprarrenales

TACtumores suprarrenales derecha e

izquierda de 4,4 y 2,7 cm A y NA

confirmación

FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA

tratamiento

Extirpación quirúrgica

FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA tumor de células cromafines

< 1% HTA

Médulaadrenal

90% 10%

Gangliossimpáticos

unilateral bilateral

90% 10%

> Malignidad(histología)

”” Regla del 10Regla del 10””FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA

MalignosBilaterales

Hereditarios Extra-suprarrenales

SÍNDROME DE NEOPLASIA ENDOCRINA

MÚLTIPLE (MEN 2A y B)

NEUROFIBROMATOSISTipo 1

10% 10% 10% 10%

ENFERMEDAD DEVON HIPPEL-LINDAU

FEOCROMOCITOMASSUPRARRENALES NA + A

FEOCROMOCITOMASEXTRA -SUPRARRENALES sólo NA

FEOCROMOCITOMASMALIGNOS DOP +NA

SINDROME MEN 2 sólo A

HTAHTA 90%

50%50%

sostenidaseveralábil

crisis

CASOCLINICO 3

•• VarVaróón 21 an 21 aññosos

•• Sin antecedentes personales de Sin antecedentes personales de interinterééss

•• Ingresa en urgencias por:Ingresa en urgencias por:–– MAREOSMAREOS–– PPÉÉRDIDA DE PESORDIDA DE PESO

•• TensiTensióón arterial: NORMALn arterial: NORMAL

•• Orina 24 horasOrina 24 horas::

NaNa++ 100 100 mEqmEq / 24 h/ 24 h

KK++ 110 110 mEqmEq / 24 h/ 24 h

CaCa2+2+ 20 20 mgmg / 24 h / 24 h

MgMg2+2+ 280 280 mgmg/ 24 h/ 24 h

(50-120)

(20-70)

(<250)

(<180)

GasometrGasometríía arteriala arterial::

pO2pO2 85 85 mmHgmmHgpHpH 7,5 7,5 pCO2pCO2 4444CO3H 30 CO3H 30

ALCALOSIS METABALCALOSIS METABÓÓLICALICA

Pérdida renal

S. Cushing

Hiperaldosteronismo

Con HTASin HTA

S. Bartter IngestionregalizS. Liddle

S. GitelmanMineralocorticoides

exógenos

HTA renovascular

•• Hormonas:Hormonas:

TSH normalTSH normalCortisolCortisol tras tras DexametasonaDexametasona normalnormalACTH 15ACTH 15 (10(10--60)60)RENINA 4.20 RENINA 4.20 ngng / ml/ ml ((0,10,1--3)3)ALDOSTERONA 180 ALDOSTERONA 180 ngng / l / l (21(21--150)150)

S. BARTTER S. GITELMANInicio síntomas Antenatal o neonatal Niñez o adulto

Polihidrannios,prenaturidad

Presente Ausente

Retardo del crecimiento Presente Ausente

Debilidad muscular, tetania Ausente Presente

Nefrocalcinosis Presente Ausente

Alcalosis metabólica Presente Presente

Hipocalemia Presente Presente

Hipomagnesemia Ausente Presente

Excreción urinaria de NaCI Muy alta Normal o alta

Excreción urinaria de calcio Muy alta Baja

Capacidad de concentración urinaria

Alterada Normal

Hiperreninemia, hiperaldosteronismo

Presente Presente

hiperprostaglandismo Presente Ausente

Hipertrofia aparato yuxtaglomerular Presente Ocasionalmente presente

Alcalosis metabólicaHipopotasemia

Hipomagnesemia

AldosteronaRenina

Tensiónarterialnormal

SÍNDROME GITELMAN

CASO CASO CLINICO 4CLINICO 4

•• Mujer 21 aMujer 21 añños os

•• Embarazada de Embarazada de 35 semanas35 semanas de gestacide gestacióónn

•• Sin antecedentes personales Sin antecedentes personales

•• Acude a su mAcude a su méédico de cabecera por:dico de cabecera por:–– Cefalea intensa Cefalea intensa –– EpigastralgiasEpigastralgias–– VVóómitosmitos–– EdemasEdemas

•• Examen fExamen fíísico: sico: TA: 160/110 TA: 160/110 mmHgmmHg

DATOS LABORATORIODATOS LABORATORIO

Creatinina 1,40 mg/dl

Transaminasas GOT 115 UI

Plaquetas 65.000/mm3

Ác. Úrico 8.5 mg / dl

BT 8.1 UI B. indirecta 7.3 UI

Esquistocitos en frotis de sangre periférica

Proteínas en orina 3,8 g / 24h

DATOS LABORATORIO DATOS LABORATORIO DE PREDE PRE--ECLAMPSIAECLAMPSIA

Creatinina ALTA

Ác. Úrico ALTO

Proteínas en orina ALTAS

HTAHTA PROTEINURIAPROTEINURIA

EDEMASEDEMAS

PREPRE--ECLAMPSIAECLAMPSIA

VisiVisióón borrosan borrosa Dolor de estDolor de estóómagomagoCefaleasCefaleas

Aumento sAumento súúbito de pesobito de pesoMareosMareos

FISIOPATOLOGFISIOPATOLOGÍÍAA

ESPASMO ARTERIALESPASMO ARTERIAL

RiRiññonesones CerebroCerebro HHíígadogado

ÚÚterotero OO2 2 y nutrientes al fetoy nutrientes al feto

vasoconstrictorDisfunción de

células endoteliales endotelinaagreganteplaquetario

PG I22

SSÍÍNDROME DE HELLPNDROME DE HELLP

•• HemHemóólisislisis•• enzimas hepenzimas hepááticasticas LDH LDH

AST AST •• plaquetas plaquetas < 100.000 plaquetas/mm< 100.000 plaquetas/mm33

•• Ictericia severaIctericia severa•• EsquistocitosEsquistocitos

DATOS LABORATORIODATOS LABORATORIO

Creatinina 1,40 mg/dl

Transaminasas GOT 115 UI

Plaquetas 65.000/mm3

Ác. Úrico 8.5 mg / dl

BT 8.1 UI B. indirecta 7.3 UI

Esquistocitos en frotis de sangre periférica

Proteínas en orina 3,8 g / 24h