servicio de enfermería · tos ferina cirugías fracturas luxaciones trauma craneano intoxicaciones...
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Servicio de Enfermería
Pérdida de Conocimiento?
Apellidos
Documento de Identidad: Registro Civil
Lugar de Nacimiento
Lugar que ocupa en la familia
Nombre del Padre
Nombre de la Madre
Dirección de los Padres
Año de Ingreso al Colegio
Acudiente
Parentesco
ANTECEDENTES PERSONALES
Rubeola
Varicela
Sarampión
Tos Ferina
Cirugías
Fracturas
Luxaciones
Trauma Craneano
Intoxicaciones
Alergias
Otro
FARMACOLÓGICOS
Medicamentos que toma en la Actualidad
Medicamentos Temporales
Medicamentos Permanentes
Medicamentos que no debe recibir
Favor enviar fórmulas, dosis, via, hora y motivo por el cual toma
EPS del Niño
Clínica de su preferencia
Médico Tratante Tels
Hora
Fecha
Dosis Via
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Convulsiones
Hepatitis
Asma
Paperas Alteraciones Visuales
Alteraciones Auditivas
Otras
Tel. Fijo y/o Celular
Curso
Edad
Edad
Profesión
Profesión Vive
Vive Cel
Cel
Tel
Fecha
Nombres
T.I.
Cual?
Vacunas que se han aplicado ( anexar fotocopia del Registro de Vacunas)
ANTECEDENTES FAMILIARES ( Primer grado de consanguinidad)
Hay casos en la Familia de:
Hipertensión Arterial
Epilepsia
Tuberculosis
Enfermedades del Corazón
Cáncer
Diabetes
Enfermedades Mentales
Asma
Reumatismo
Alergias
Quien?
Quien?
Quien?
Quien?
Quien?
Quien?
Quien?
Quien?
Quien?
Quien?
Quien?
Quien?
Quien?
Quien?
Quien?
Quien?
Declaramos que la información registrada es correcta. En caso de omitir algún dato, asumimos nuestra responsabilidad.Autorizo que mi hijo reciba medicamentos que se manejan en la enfermería del colegio y que han sido autorizados por el médico asesor.
Firma Padre de Familia
Con el fin de mantener al día la Historia Clínica de su hijo, les rogamos informarnos sobre cualquier evento médico o quirúrgico sucedido,y actualizarlo en el Módulo de Enfermería de la plataforma del Colegio.
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