sepsis neonatal de inicio tardio

Sepsis Neonatal de Inicio Tardío

Dr. Fernando Aburto PitotHospital Alberto Sabogal SologurenEsSalud

Infecciones Neonatales

Reconocer la sepsis neonatal en forma precoz es uno de los problemas más difíciles que afrontamos los pediatras.

Los prematuros y otros neonatos con algún grado de estrés presentan sepsis más frecuentemente que los neonatos a término sin estrés.

Frecuencia de 1-8/1000 nacidos vivos Antes de la introducción de los antibióticos,

la mortalidad por sepsis neonatal era de más de 90%.

Los antibióticos y las terapias de soporte han reducido la mortalidad a 13 a 50%.

Controversias en el manejo de las infecciones neonatales

¿Debemos iniciar antibióticos?

¿Debemos hacer una punción lumbar primero?

¿Qué antibióticos?

¿Reticencia para suspender antibióticos?

¿Como podemos prevenir las infecciones por

hongos?

¿Debemos iniciar antibióticos?

Factores de riesgo maternos para sepsis temprana.

Examen clínico.

Laboratorio: recuento células sanguíneas,

reactantes de fase aguda.

Si hay duda, iniciar antibióticos.

Características diferenciales de la sepsis neonatal

7 días

Poco frecuente

Baja

Hospit. Comunit

Meningitis

Menos severo

5 – 10%

< 4 a 7 días

Común

25 a 30%

Aparato genit

Dif resp/shock

Severo

20 – 55%

Período

Antec. Obstetricos

% prematuridad

Fuente infección

Clínica

Pronóstico

Mortalidad

Sepsis tardíaSepsis temprana

Hallazgo

Inmediato

15-40% r.n. con meningitis tienen hemocultivos negativos.

Evita confusión

Diferido

Compromiso

respiratorio.

Trauma

Herniación cerebral.

¿Debemos primero hacer una punción lumbar?

Punción lumbar y sepsis temprana probable

• Bebé con SDR:

0.3% tienen meningitis

1500 PLs para diagnosticar una meningitis

• Indicaciones para PL selectiva

Sospecha clínica

Factores de riesgo (p.e. RPM)

Punción lumbar y sepsis tardía

Información tradicional: Hasta 10% de los bebés con sepsis tardía tienen meningitis

Información reciente: 50-60% de la sepsis tardía es por staphylococo coagulasa negativo

Tendencia: Tomar hemocultivo, urocultivo pero no LCR (a menos que luzca

muy enfermo) Iniciar antibióticos PL sólo si en el hemocultivo está creciendo un germen que

puede causar también meningitis

¿Qué antibióticos?

Espectro más estrecho posible:

• Ampicilina y gentamicina (sepsis temprana)

• Oxacilina y gentamicina (sepsis tardía)

No cefalosporinas de tercera generación

No imipenem o carbapenem

Abuso de Antibióticos

Artículo para revisar:

• País europeo

• 30 bebés tratados por infección por Pseudomona con

ciprofloxacina

• Se utilizó ciprofloxacina porque ya se habían utilizado otras

opciones terapéuticas

• Sólo 4 tenían sepsis; en 26 se aisló germen de tubo

endotraqueal

• Tratados de 8 a 30 días

Abuso de antibióticos (cont)

• Tratamos la colonización no la sepsis.

• Tratamos por largos períodos de tiempo.

• Usamos antibióticos de muy amplio espectro (y caros).

• Dos UCIN de características similares.– Período 1 año. 436 pacientes (218 c/grupo)– Tratamiento sepsis temprana:

Grupo 1: PNC + TobramicinaGrupo 2: Amox + Cefotaxime

Resultado:Grupo 1: 3 pac colonizados por bact resistentes

Germen: E coli

Grupo 2: 41 pac colonizados por bact resistentes

Germen + frec. Enterobacter cloacae

Buena práctica en el uso de antibióticos

Usemos el espectro de antibióticos más estrecho posible.

Tratemos la sepsis, no la colonización.

Suspendamos antibióticos si los cultivos son negativos.

No usar antibióticos profilácticos sin evidencia de su

eficacia.

Excusas para continuar antibióticos

Bebé luce mal

Reactantes de fase aguda elevados

Los cultivos pueden ser falsos negativos

Cultivos poco confiables

No se encuentran los resultados

Uso Antibióticos, Oxford 1984-6(ADC 1987: 62: 727-8)

1984 1986

Duración media antibióticos 5.5 días 3.6 días

Peso de antibióticos (g) 202.7 122.1

% tratados 50% 42%

Sepsis tardía 12 16

No. Después de suspender atbs 0 0

Sepsis temprana: PNC + GTM– Germen: Estreptococo B . E. coli

Sepsis tardía: Flucoxacilina + GTM– Germen: Staphylococo coagulasa negativo

Recomendaciones:– Si los cultivos son negativos a las 48 horas se

puede suspender atbs.– La colonización de bacilos G (-) se incrementa

luego de 3 días de Atbs.

¿Cómo prevenir infecciones por hongos?

Reduciendo la duración de los antibióticos

Reduciendo la duración de la alimentación

parenteral

Antifúngicos profilácticos

Profilaxis fluconazol(Kaufman et al, NESM 2001; 345: 1660-6)

100 bebés < 1000g PN por un período de 30 meses

50 fluconazol EV por 6 semanas

50 placebo

Fluconazole Placebo

Colonización 11 30

Infección (orina, sangre, LCR) 0 10

Prevención temprana: En neonatos de 23 a 29 ss. Dosis: 3 a 6 mg/kg dos veces x semana por los primeros 42 días de vida.

Prevención tardía:6 mg/kg dosis cada 72 horas.

Neonatos con creatinina ≥1.3 mg/dL tienen una mala depuración y se requiere un reajuste de la dosis si la creatinina no mejora en 96 horas.

Nistatina oral profiláctica

Pretérminos, peso al nacer <1250gNistatina oral 1mL (100,000U) c/8 h hasta una

semana después de la extubación.

Resultado: colonización (orofaringe, recto)sepsis (sangre, orina)

(Sims M et al. Am J Perinatol 1988; 5:33-6)

Nistatina profiláctica para MBPN

Nistatina Control P

(n = 33%) (n = 34)Colonizado : 4 (14%) 15 (44%) <0.01Infección

sistémica : 2 (6%) 11 (32%) <0.001

ITU : 2 (6%) 10 (30%) <0.01Neumonía : 0 1 (fallecido)Candidemia : 0 2

(Sims ME. 1988)

• La incidencia de Infecciones Nosocomiales es inversamente proporcional a la edad gestacional .

• En los neonatos más inmaduros hasta 40% de ellos.• Los prematuros son particularmente susceptibles debido a la

inmadurez de sus defensas que incluyen deficiencia en los neutrófilos cuantitativa y cualitativa, opsonización insuficiente, deficiencias en complemento e hipogamaglobulinemia debido a una transferencia transplacentaria incompleta de inmunoglobulina materna IgG.

• Los pretérminos son también rápidamente colonizados con microorganismos hospitalarios (catéteres intravasculares, tubos endotraqueales).

• Además del uso de antibióticos de amplio espectro que pueden generar resistencia.

Conclusiones

Los antibióticos son un recurso

extremadamente valioso.

Usarlos prudentemente

Usarlos en forma moderada

Importante la prevención