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PÍLDORAS
FORMATIVAS
Dr. Jose Antonio Rubio
Servicio de Endocrinología y Nutrición
?
JA Rubio & S Jiménez
Agenda
▪¿Qué es un pie diabético?
▪Y tras su resolución de la lesión ¿Cuál es su evolución a
largo plazo?
▪¿Cuál es su perfil clínico? ¿Es distinto su perfil psico-
social?
▪¿Tienen mayor mortalidad que un paciente DM con
semejante complejidad y sin pie diabético?
▪¿Cómo influyen los objetivos de control: glucemia, lípidos
y presión arterial, en los resultados? Recomendaciones.
Agenda
▪¿Qué es un pie diabético?
▪Y tras su resolución de la lesión ¿Cuál es su evolución a
largo plazo?
▪¿Cuál es su perfil clínico? ¿Es distinto su perfil psico-
social?
▪¿Tienen mayor mortalidad que un paciente DM con
semejante complejidad y sin pie diabético?
▪¿Cómo influyen los objetivos de control: glucemia, lípidos
y presión arterial, en los resultados? Recomendaciones.
▪ Presencia de infección, ulceración o destrucción de tejidos profundos en el pie
IWGDF
José Antonio Rubio, Almudena Cecilia-Matilla y Sara Jiménez En Manual de Residentes de Endocrinología y Nutrición. ec-europe -ISBN 978–84–606–8570–8 - 02/12/2015
¿Qué define a un pie diabético?
▪ Síndrome que predisponen al padecimiento de úlceras
OMS
▪ Etiología: neuropatía, enfermedad arterial e infecciosa
Si no hay neuropatía ni enfermedad arterial periférica
no es un pie diabético
“son los pies de una persona
con diabetes”
JA Rubio & S Jiménez
JA Rubio & S Jiménez
Agenda
▪¿Qué es un pie diabético?
▪Y tras su resolución de la lesión ¿Cuál es su evolución a
largo plazo?
▪¿Cuál es su perfil clínico? ¿Es distinto su perfil psico-
social?
▪¿Tienen mayor mortalidad que un paciente DM con
semejante complejidad y sin pie diabético?
▪¿Cómo influyen los objetivos de control: glucemia, lípidos
y presión arterial, en los resultados? Recomendaciones.
Reulceración 345 pacientes HUPA 2008-14
Jiménez S, Rubio JA, Álvarez J, Lázaro-Martínez JL. Análisis de las reulceraciones en una unidad multidisciplinar de pie diabético
tras la implementación de un programa de cuidado integrado del pie. Endocrinol Diabetes Nutr. 2018 Oct;65(8):438.e1-438.e10.
Reulceración 243 pacientes HUPA 2008-14
Jiménez S, Rubio JA, Álvarez J, Lázaro-Martínez JL. Análisis de las reulceraciones en una unidad multidisciplinar de pie diabético
tras la implementación de un programa de cuidado integrado del pie. Endocrinol Diabetes Nutr. 2018 Oct;65(8):438.e1-438.e10.
Variables predictoras de reulceración
HR [IC 95%] p
Perdida de sensibilidad protectora
(monofilamento y/o diapasón)1,58 [0,99-2,54] 0,050
Amputación menor previa 1,66 [0,12-2,46] 0,011
Programa de Cuidado Integrado del Pie
(período 2011-14 vs 2008-10)0,60 [0,42-0,87] 0,007
* Ajustado a distintas variables con selección de variables hacia atrás:
retinopatía, neuropatía sensitiva, antecedentes de amputación menor previa
y período de estudio 2011-14 vs 2008-10.
Análisis multivariante*
Jiménez S, Rubio JA, Álvarez J, Lázaro-Martínez JL. Análisis de las reulceraciones en una unidad multidisciplinar de pie diabético
tras la implementación de un programa de cuidado integrado del pie. Endocrinol Diabetes Nutr. 2018 Oct;65(8):438.e1-438.e10.
Cuidado Integrado del Pie
Jiménez S, Rubio JA, Álvarez J, Lázaro-Martínez JL. Análisis de las reulceraciones en una unidad multidisciplinar de pie diabético
tras la implementación de un programa de cuidado integrado del pie. Endocrinol Diabetes Nutr. 2018 Oct;65(8):438.e1-438.e10.
Revisiones periódicas de forma individualizada cada 1-3 meses, por un
podólogo y un endocrinólogo con la finalidad de ofrecer:
1. Cuidados quiropodológicos.
2. Asesoramiento sobre la necesidad de uso continuado de órtesis plantar
de descarga definitiva y calzados terapéuticos.
3. Intensificar aspectos educativos, que se realizan en cada revisión
médica.
4. Recomendar cirugía preventiva para descargar presiones en pacientes
con úlceras recurrentes donde el tratamiento conservador no fue eficaz.
5. Seguimiento del control metabólico y de las comorbilidades.
El cuidado del pie diabético es para siempre…
hasta que la muerte nos separe
Agenda
▪¿Qué es un pie diabético?
▪Y tras su resolución de la lesión ¿Cuál es su evolución a
largo plazo?
▪¿Cuál es su perfil clínico? ¿Es distinto su perfil psico-
social?
▪¿Tienen mayor mortalidad que un paciente DM con
semejante complejidad y sin pie diabético?
▪¿Cómo influyen los objetivos de control: glucemia, lípidos
y presión arterial, en los resultados? Recomendaciones.
Perfil clínico típico de pacientes con PD ulcerado
(estimación del promedio de 4.448 pacientes)
José Antonio Rubio, Almudena Cecilia-Matilla y Sara Jiménez En Manual de Residentes de Endocrinología y Nutrición. ec-europe - ISBN 978–84–606–
8570–8 - 02/12/2015
HbA1c
8,5%
RD 60-70%
RD o EM que
amenaza AV 40%
Reducción AV 15%
EAP
50%
Insulinización
60%
Fumadores activos
o exfumadores
50%
HTA
70-80%
ACV
10-20%
C. Isquémica
30-40%
DM2 vs DM1 85:15
Edad 68 años
Años evolución 16
♂ vs ♀ 6:4
ERD 50-60%
ERC severa 8%
Neuropatía
90%
Precisan ayuda
AVD 10-60%
Años desde el diagnóstico de la DM en la primera
consulta por presentar una ulcera (n=345)
Rubio JA, Jiménez S, Álvarez J. Características clínicas y mortalidad de los pacientes atendidos en una Unidad Multidisciplinar de
Pie Diabético. Endocrinol Diabetes Nutr. 2017;64(5):241-249
83% Neuropatía sensitiva*
68% EAP
43% Cardiopatía isquémica
87% Retinopatía
52% RD severa
35% FG <60 ml/min
12% ERC severa
57
(16,5%)
72% Neuropatía sensitiva*
26% EAP
28% Cardiopatía isquémica
36% Retinopatía
24% RD severa
20% FG<60 ml/min
*Perdida sensibilidad con monofilamento y/o diapasón
Perfil psicosocial “negativo”
▪Clase social baja/menor formación educativa
▪Mal acceso a atención sanitaria
▪Incumplimiento/desidia/abandono/no conciencia de
enfermedad/no prevención
▪Depresión ± /ansiedad
▪Perdida posición social y familiar
▪Creencias erróneas en los cuidados preventivos y el
autocuidado modelo del sentido común
Grupo de Trabajo Internacional sobre el Pie Diabético. Consenso Internacional sobre el Pie Diabético, 2011
Rubio JA et al. Pie diabético: una aproximación multidisciplinaria. En "Endocrinología y Diabetes en Esquemas e
Imágenes". Editor E. Corpas. Actualización Mayo 2013
N. Altenburg et al. Diabet. Med. 28, 168–174 (2011)
Modelo de sentido común en el PD: modelo vascular de la neuropatía
L. Vileikyte. Aspectos psicosociales de las complicaciones del pie diabético. Browker JH y Pfeifer MA. Levin y O´Neal. El Pie
Diabético. Elsevier 2008,Séptima edición. L. Vileikyte. Diabetología 2006; 49: suppl1: 1-75S
Neuropatía = “falta de
circulación en los pies”
Pie “caliente” es
un pie sano
Las heridas “siempre
duelen”+
Mejorar neuropatía
andando y descalzo
Confianza, no
problemas en los
pies
Si no duele no
problema no
pedir ayuda
Ausencia de conductas
preventivas
Conductas que pueden
causar daño
El modelo explicó el 30% de la varianza en el autocuidado del pie y en un
25% los comportamientos potencialmente perjudiciales para los pies en
una muestra de 495 pacientes DM
Manu C et al. Delayed referral of patients with diabetic foot ulcers across Europe: patterns between primary
care and specialised units. J Wound Care. 2018; 27(3):186-192.
150 Médicos de Familia encuestados por país
Agenda
▪¿Qué es un pie diabético?
▪Y tras su resolución de la lesión ¿Cuál es su evolución a
largo plazo?
▪¿Cuál es su perfil clínico? ¿Es distinto su perfil psico-
social?
▪¿Tienen mayor mortalidad que un paciente DM con
semejante complejidad y sin pie diabético?
▪¿Cómo influyen los objetivos de control: glucemia, lípidos
y presión arterial, en los resultados? Recomendaciones.
345 personas con DM y lesión por PD
Inclusión: 2008-2014
Seguimiento medio 3 años (1 mes-8,1 años)
Rubio JA, Jiménez S, Álvarez J. Características clínicas y mortalidad de los pacientes atendidos en una Unidad
Multidisciplinar de Pie Diabético. Endocrinol Diabetes Nutr. 2017;64(5):241-249
Supervivencia acumulada
Años de seguimiento
3 años0,69
5 años0,60
7 años0,45
Función de SupervivenciaCensurado
55% Enf. Cardiovascular
19% Enf. Respiratoria
7% FMO o sepsis asociada a lesión
6% ERC terminal
5% Cáncer
8% Resto
Mo
rtalid
ad
(%
)Mortalidad en pacientes con Pie Diabético vs población
con DM 2
Creado a partir de: (1) UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837–853. (2) Holman RR. N Engl J Med
2008;359:1577–1589. (3) N Engl J Med 2008;358:2545–2559. (4). ADVANCE. N Engl J Med. 2008;358:2560–2572. (5) Duckworth
W. N Engl J Med 2009;360:129–139. (6) BARI-2 N Engl J Med 2009;360:2503-15 (7) Green JB. N Engl J Med. 2015; 373:232-42.
(8) Zinman B. N Engl J Med. 2015; 373:2117-28. (9) Morbach S. Diabetes Care 2012; 35: 2021-2027. (10) Ghanassia E. diabetes
Care 2008; 31:1288-1292. (11) Fagher K. Diabetelogía 2013; 56:1140-1147. Rubio JA.Endocrinol Diabetes Nutr. 2017; 64:241-249
UKPDS (1)
UKPDS seguimiento (2)
ACCORD (3)
ADVANCE (4)
VADT (5)
BARI-2 (6)
Tecos (7)
EMPA-REG (8)
Morbach (9)
Ghanassia (10)
Fagher (11)
Rubio (12)
Mortalidad a los 5 años de seguimiento por PD
Armstrong DG et al. J Diabetes Sci Technol 2011;5(6):1591-1595
Relative 5-year mortality risk and comparison to major forms of cancer
Mo
rtalid
ad
(%
)Mortalidad en pacientes con Pie Diabético vs población
con DM 2
Creado a partir de: (1) UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837–853. (2) Holman RR. N Engl J Med
2008;359:1577–1589. (3) N Engl J Med 2008;358:2545–2559. (4). ADVANCE. N Engl J Med. 2008;358:2560–2572. (5) Duckworth
W. N Engl J Med 2009;360:129–139. (6) BARI-2 N Engl J Med 2009;360:2503-15 (7) Green JB. N Engl J Med. 2015; 373:232-42.
(8) Zinman B. N Engl J Med. 2015; 373:2117-28. (9) Morbach S. Diabetes Care 2012; 35: 2021-2027. (10) Ghanassia E. diabetes
Care 2008; 31:1288-1292. (11) Fagher K. Diabetelogía 2013; 56:1140-1147. Rubio JA.Endocrinol Diabetes Nutr. 2017; 64:241-249
UKPDS (1)
UKPDS seguimiento (2)
ACCORD (3)
ADVANCE (4)
VADT (5)
BARI-2 (6)
Tecos (7)
EMPA-REG (8)
Morbach (9)
Ghanassia (10)
Fagher (11)
Rubio (12)
?
Severidad de retinopatía Mortalidad en pacientes amputados1
Severidad de retinopatía y enfermedad renal diabética
Severidad de enfermedad arterial periférica y amputación2
Polineuropatía periférica
Neuropatía autonómica cardiovascularIsquemia silente en diabéticos3 y no diabéticos4
Mayor frecuencia de eventos cardiovasculares5,6
1. Shak K et al. Diabetic Retinopathy Grade as a Predictive Marker of Stroke and Mortality in Type 2 Diabetes Mellitus Patients with Amputations—Seven-Year Follow-Up. Diabetes 2018 Jul; 67(Supplement 1): -. https://doi.org/10.2337/db18-603-P.
2. Mohammedi K et al. Microvascular and Macrovascular Disease and Risk for Major Peripheral Arterial Disease in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2016;39:1796–1803.
3. Baltzis et al. Diabetic Peripheral Neuropathy as a Predictor of Asymptomatic Myocardial Ischemia in Type 2 Diabetes Mellitus: A Cross-Sectional Study. Adv Ther (2016) 33:1840–1847.
4. Lange-Maia BS. Relationship between sensorimotor peripheral nerve function and indicators of cardiovascular autonomic function in older adults from the Health, Aging and Body Composition Study. Experimental Gerontology 96 (2017) 38–45.
5. Brownrigg JRW et al. Peripheral neuropathy and the risk of cardiovascular events in type 2 diabetes mellitus. Heart 2014;100:1837–18436. Bjerg L et al. Effect of duration and burden of microvascular complications on mortality rate in type 1 diabetes: an observational clinical cohort study.
Diabetologia. 2019 Jan 16. doi: 10.1007/s00125-019-4812-6.
Mo
rtalid
ad
(%
)Mortalidad en pacientes con Pie Diabético vs población
con DM 2
Creado a partir de: (1) UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837–853. (2) Holman RR. N Engl J Med
2008;359:1577–1589. (3) N Engl J Med 2008;358:2545–2559. (4). ADVANCE. N Engl J Med. 2008;358:2560–2572. (5) Duckworth
W. N Engl J Med 2009;360:129–139. (6) BARI-2 N Engl J Med 2009;360:2503-15 (7) Green JB. N Engl J Med. 2015; 373:232-42.
(8) Zinman B. N Engl J Med. 2015; 373:2117-28. (9) Morbach S. Diabetes Care 2012; 35: 2021-2027. (10) Ghanassia E. diabetes
Care 2008; 31:1288-1292. (11) Fagher K. Diabetelogía 2013; 56:1140-1147. Rubio JA.Endocrinol Diabetes Nutr. 2017; 64:241-249
UKPDS (1)
UKPDS seguimiento (2)
ACCORD (3)
ADVANCE (4)
VADT (5)
BARI-2 (6)
Tecos (7)
EMPA-REG (8)
Morbach (9)
Ghanassia (10)
Fagher (11)
Rubio (12)
Neuropatía severa
EAP
RD más grave
ERD más severa
Adaptado de: Meloni M et al. A Complication of the Complications: The Complexity of Pathogenesis and
the Role of Co-Morbidities in the Diabetic Foot Syndrome. En Piaggesi A, Apelqvist J (eds): The Diabetic
Foot Syndrome. Front Diabetes. Basel, Karger, 2018, vol 26, pp 19–32
El paciente con PD es un paciente con muchas
complicaciones comorbilidad y complejidad en
su manejo
Agenda
▪¿Qué es un pie diabético?
▪Y tras su resolución de la lesión ¿Cuál es su evolución a
largo plazo?
▪¿Cuál es su perfil clínico? ¿Es distinto su perfil psico-
social?
▪¿Tienen mayor mortalidad que un paciente DM con
semejante complejidad y sin pie diabético?
▪¿Cómo influyen los objetivos de control: glucemia, lípidos
y presión arterial, en los resultados? Recomendaciones.
Hiperglucemia
Dislipemia
HTA
Tabaco
Otros: alcohol,
obesidad, dieta,
actividad física
Neuropatía
± EAPUlceración
Amputación
Cicatrización
Muerte
Infección
Deformidades
Comorbilidades
ERC
Visión
Organización cuidados
y recursos
Accesibilidad cuidados
Estrategias para su
control y prevención
En remisión
Factores que influyen en los resultados
finales en el pie diabético
Deambulación
Esperanza de vida
Adaptado de: Clerici G et al. Re-Evaluating the Outcomes in Diabetic
Foot Management. En Piaggesi A, Apelqvist J (eds): The Diabetic Foot
Syndrome. Front Diabetes. Basel, Karger, 2018, vol 26, pp 33-47.
Hiperglucemia
Dislipemia
HTA
Tabaco
Otros: alcohol,
obesidad, dieta,
actividad física
Neuropatía
± EAPUlceración
Amputación
Cicatrización
Muerte
Infección
Deformidades
Comorbilidades
ERC
Visión
Organización cuidados
y recursos
Accesibilidad cuidados
Estrategias para su
control y prevención
En remisión
Factores que influyen en los resultados
finales en el pie diabético
Deambulación
Esperanza de vida
?
Adaptado de: Clerici G et al. Re-Evaluating the Outcomes in Diabetic
Foot Management. En Piaggesi A, Apelqvist J (eds): The Diabetic Foot
Syndrome. Front Diabetes. Basel, Karger, 2018, vol 26, pp 33-47.
Hasan R et al. J Vasc Surg 2016;63:22S-28S
Intensificación del control glucémico y amputaciones:
metaanálisis
Cochrane Database of Systematic
Reviews 2016 Issue 1. Art. No.: CD010764. DOI:
10.1002/14651858.CD010764
La presente revisión no logró
encontrar ensayos clínicos
aleatorios con resultados. Por lo
tanto, no fue posible concluir si
el control glucémico intensivo
comparado con el control
glucémico convencional tiene un
efecto positivo o perjudicial
sobre el tratamiento de las
úlceras del pie. La función
exacta y el lugar que puede tener
el control glucémico intensivo
para tratar las úlceras del pie aún
están por determinarse.
Control glucémico y evolución de las lesiones tras el
alta hospitalaria
Xiang J et al. Reasonable Glycemic Control Would Help Wound Healing During the Treatment of Diabetic Foot
Ulcers. Diabetes Ther. 2019, 10(1):95-105.
298 DM
1 año de seguimiento
▪La cicatrización de la ulcera fue más frecuente
OR 2,01 (IC 95% 1,02-3,96) si HbA1c 7-8% vs <7%.
▪En el grupo de pacientes con HbA1c <8% en
situación basal, la probabilidad de cicatrización
se multiplicaba por 3, OR 3,01 (IC 95% 1,32-6,86)
si la HbA1 durante seguimiento estaba entre 7-8%
vs <7%.
Lípidos y resultados finales en miembros
inferiores
Poblacion DM con o sin factores de riesgo para amputaciones (EAP,
neuropatia, antecedentes de ulceras):
Uso de estatinas y su asociada reducción de LDLc se asocia con una
reducción de las amputaciones de miembro inferior de un 20-50%
Sohn MW et al. J Vasc Surg 2013; 58: 1578-1585.
Kumbhani DJ et al. European Heart Journal 2014: 35, 2864–2872
Yang T-L et al. Diabetes Care. 2016; 39(4):e54-5
Población DM y no DM:
Reducciones mayores de LDLc, 90 mg/dL a 30 mg/dL, se asoció con un
40% menos de amputaciones, episodios de isquemia crítica y necesidad
de revascularización en pacientes con y sin enfermedad arterial
periférica.
Bonaca MP et al. Circulation. 2018 Jan 23;137(4):338-350.
Control de presión arterial y resultados
finales en miembros inferiores
En población DM2 no seleccionada (con sin
factores de riesgo para amputaciones) existe
una estrecha relación entre cifras de PAS y
EAP.
Adler AI et al. BMJ. 2000;321(7258I):412–9.
Población DM y no DM:
PAS >160 mm Hg o PAS <120 mm Hg o PAD <70
mm de Hg o PP >65 mmHg aumento de
eventos adversos asociado a presencia de EAP
Itoga NK et al. Circulation. 2018; 138(17):1805-1814.
Objetivos específicos a perseguir en el paciente con
pie diabético
▪Abstención de tabaco
▪Optimizar control glucémico, buscando HbA1c <8%
✓Adecuarlo al grado de fragilidad del paciente y de la pauta de
tratamiento
✓Sin embargo valorar mantener con HbA1c ≈6,5% si es seguro
conseguirla con estrategias con bajo riesgo de hipoglucemias
▪LDLc <70 mg/dL o reducción >50% si tiene valores basales ≈70-135 mg/dL.
▪Presión arterial 130/80 mm de Hg. Evitar PAS >160 y <120 mm de Hg +
PAD <70 mm de Hg.
▪Uso antiagregación
ADA.Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes 2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S61–S70.
ADA. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes 2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S103–
S123.
Aboyans V et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases. Eur Heart J. 2018; 39(9):763-816.
Algo para llevarse para casa
▪El pie diabético (PD) es una complicación que resulta de la presencia de
neuropatía asociado o no a enfermedad arterial periférica.
▪Los pacientes con PD tras la aparición de una ulcera tienen alto riesgo de
reulcerarse. Un cuidado integrado del PD se ha vista eficaz en reducir la
reulceración.
▪En los pacientes con PD:
▪Coexisten con mayor frecuencia y gravedad otras complicaciones
crónicas asociadas a la diabetes.
▪Con frecuencia tienen un perfil psicosocial adverso.
▪Presentan un plus de morbimortalidad en comparación con pacientes
con diabetes pero sin esta complicación.
▪La optimización del control glucémico, perfil lipídico y de presión arterial,
son factores importantes para reducir la carga de esta complicación.
Bibliografía de especial interés
1. Browker JH, Pfiefer MA, eds. Levin y O’Neal. El pie diabético. 7a ed. Barcelona: Elsevier
España, 2008.
2. Everett E, Mathioudakis N. Update on management of diabetic foot ulcers. Ann N Y Acad
Sci. 2018; 1411(1):153-165. Disponible en: 10.1111/nyas.13569
3. International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic
Foot & Practical Guidelines on the Management and Prevention of the Diabetic Foot. 2015
[accedido el 2 de Febrero de 2019]. Disponible en: http://iwgdf.org/guidelines-2/
4. Nativel M et al. Lower extremity arterial disease in patients with diabetes: a contemporary
narrative review. Cardiovasc Diabetol. 2018; 17(1):138. Disponible en: 10.1186/s12933-018-
0781-1
5. Piaggesi A, Apelqvist J, editores. The Diabetic Foot Syndrome. Front Diabetes. Basel
(Switzerland), Karger, 2018.
6. Rubio JA, Cecilia-Matilla A, Jiménez S. Complicaciones crónicas de la diabetes mellitus (VI).
Pie diabético. En Manual de Residentes de Endocrinología y Nutrición. ec-europe – ISBN
978–84–606–8570–8 - 02/12/2015. http://www.seen.es/manualSeen/manual.aspx (con
registro)
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