semiologÍa historia clínica métodos...

SEMIOLOGÍA Historia clínica

Métodos clínicos

Semiopatología Médica

Lic. en Kinesiología y Fisiatría

FCS – UNER

Objetivos • Comprender los alcances y estudios que

abarca la asignatura.

• Familiarizarse con la terminología básica

• Conocer los métodos de estudios que emplea la semiología.

• Identificar los pasos semiológicos para aplicar el método clínico

• Conocer los distintos apartados de la historia clínica.

Semiología

La ciencia y el arte del diagnóstico

Rama de la Medicina

Identificar las diversas manifestaciones de enfermedad

Clínica propedéutica

enseñanza preparatoria destinada a reunir e interpretar

los signos y los síntomas

Semiotecnia

Semiología Signos y síntomas

Pródromo Refiere a síntomas iniciales que preceden al desarrollo de una enfermedad. Patognomónico Síntoma o signo específicamente distintivo de una enfermedad y basta por si sólo para establecer el diagnostico.

Manifestación subjetiva de enfermedad Percibida solo por la persona El médico puede descubrirla por la anamnesis.

Manifestación objetiva de enfermedad Descubierta por el profesional en el examen físico o los métodos complementarios .

Para recordar……………..

Las causas que motivan la consulta

-son en general subjetivas

-lo que "siente" el enfermo

-son SINTOMAS

lo que vemos, tocamos,

medimos, escuchamos, olemos .... son los SIGNOS

Semiología

El lenguaje de los Signos

La Semiología como Arte Llave que abre la puerta del Diagnóstico

Síndromes & Enfermedades

Es un conjunto de síntomas y signos relacionados entre si, que tienen una fisiopatología común, que configuran un cuadro clínico bien definido que tiende a aparecer con características similares en diversos pacientes y que obedece a diferentes etiologías.

Cuando un conjunto de síntomas y signos obedece a una sola causa se constituye una enfermedad

El “Síndrome” no constituye Diagnóstico, debemos indagar y encontrar su causa, su etiología.

Requisitos para el diagnóstico

El Síndrome

La enfermedad

La situación

Paciente enfermo

Diagnóstico

Clasificación Propósito

Establecer la clase de enfermedad Mejorar la salud

Secuencia

Síndrome enfermedad problemas del P

Diagnóstico se puede conocer con distintos grados

de precisión:

•“SÍNDROME”

•DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

•DIAGNOSTICO ANATOMO-PATOLOGICO

•DIAGNOSTICO FISIO-PATOLOGICO

•DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Mg. Marta Giacomino - Cátedra Semiopatología Médica – Lic. en Kinesiología y Fisiatría – FCS – UNER

METODOS CLINICOS ANAMNESIS EXAMEN FISICO INSPECCION PALPACION PERCUSION AUSCULTACION

Anamnesis Interrogatorio

ENTREVISTA

- Aspectos de la comunicación

- Niveles

– El encuentro. – El interrogatorio. – Durante el examen físico. – Evaluación de la conducta a seguir. – La despedida.

ETAPAS

ENTREVISTA

Relación médico / Paciente

ambiente comodidad

registro

Motivo de consulta

confidencialidad observar

escuchar

silencio

empatía

parafrasear

Lo no verbal

http://www.semiologiacasudd.cl/entrevista_1.html

EXAMEN FÍSICO MANIOBRAS BÁSICAS

INSPECCION

PALPACIÓN

PERCUSIÓN

AUSCULTACIÓN

INSPECCIÓN – Aspecto y/o simetría. – Color. – Forma. – Tamaño. – Movilidad.

PALPACIÓN

– Situación. – Forma. – Tamaño. – Consistencia. – Sensibilidad (dolor y temperatura). – Movilidad.

PERCUSIÓN

- Sonoro - Hipersonoro - Timpánico - Mate

AUSCULTACIÓN

Historia Clínica documento donde se recogen en orden cronológico

todos los datos de la persona, relacionados con su estado de salud o enfermedad.

Registro de la información obtenida

Con la historia clínica permite plantear una hipótesis diagnóstica en más del 50% de los

casos

el laboratorio y los MC ayudan a

CONFIRMAR o DESCARTAR

hipótesis diagnóstica.

La Historia Clínica

Es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y sociales pasados y presentes, referidos a una persona que surgen de la anamnesis, del examen físico y de la elaboración intelectual del medico y que permiten emitir un diagnostico de salud o de enfermedad .

Es un documento médico, científico, legal, económico y humano

Tipos: Clásica, HCOPP, protocolizada Mg. Marta Giacomino - Cátedra Semiopatología Médica – Lic. en Kinesiología y Fisiatría – FCS – UNER

La Historia Clínica

• La Historia Clínica como Herramienta

• Objetivos

estudiar a un paciente formular un Diagnóstico proponer un tratamiento

Mg. Marta Giacomino - Cátedra Semiopatología Médica – Lic. en Kinesiología y Fisiatría – FCS – UNER

Datos Básicos

Lista de problemas

Notas de evolución

HCOP

HCOP Ejemplo de Lista de Problemas : Marta consulta por un examen de salud, refiere ser hipertensa, fuma 1 atado por día. En el examen físico está hipertensa y tiene un IMC de 30. Trae con ella un examen de laboratorio con un colesterol total de 245.

"Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente " (Weed, 1966)

"Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente " (Rakel, 1995).

LISTA DE PROBLEMAS 1- Examen de salud 2- Hipertensión 3- Obesidad 4- Tabaquismo 5- Colesterol elevado

Estructura de la HC

Elementos de la historia clínica

para el diagnóstico clínico de enfermedad, el interrogatorio y el examen físico están indisolublemente unidos

METODOS CLINICOS

ANAMNESIS

Mg. Marta Giacomino - Cátedra Semiopatología Médica – Lic. en Kinesiología y Fisiatría – FCS – UNER

Enfermedad actual y sus antecedentes

Análisis de los síntomas Dolor

una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial, o bien descrita en términos de tal daño. El dolor es, por tanto, subjetivo y existe

siempre que un paciente diga que algo le duele.

Mg. Marta Giacomino - Cátedra Semiopatología Médica – Lic. en Kinesiología y Fisiatría – FCS – UNER

EXAMEN FÍSICO MANIOBRAS BÁSICAS

INSPECCION

PALPACIÓN

PERCUSIÓN

AUSCULTACIÓN

Apellido y nombre:..................................H.C.: Nº...................

Domicilio:........................TEL...................Sexo......................

Edad.....................Grupo sanguíneo y factor Rh......................

Estatura................Peso................Ocupación.........Religión.........

Fecha de consulta o de ingreso...................

A) ANAMNESIS

- Motivo de consulta

- Enfermedad actual

- Antecedentes personales - Vacunas

Infancia

Adulto

Antecedentes quirúrgicos

Antecedentes traumáticos

Internaciones previas

Hábitos

Medicación - alergia

- Antecedentes familiares y hereditarios

- Antecedentes socio-económicos

- Anamnesis por aparato

B) EXAMEN FÍSICO

Inspeccion

Palpación

Percusión

Auscultación

1) Examen general

2) Piel

3) Cráneo- ojos-oídos-nariz-garganta-

4) Cuello

5) Aparato respiratorio

6) Aparato cardiovascular

7) Aparato gastrointestinal

8) Aparato genito- urinario

9) Examen ginecológico

10) Aparato locomotor

11) Examen neuropsquiátrico

C - ESTUDIOS Y PRÁCTICAS EFECTUADAS

D - IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (problemas a resolver)

E - DIAGNÓSTICO DEFINITIVO (conducta a seguir)

F -EVOLUCIÓN

G - EPICRISIS (cuando se da de alta al paciente )

G – FIRMA

H

I

S

T

O

R

I

A

C

L

Í

N

I

C

A

Objetivos • Comprender los alcances y estudios que

abarca la asignatura.

• Familiarizarse con la terminología básica

• Conocer los métodos de estudios que emplea la semiología.

• Identificar los pasos semiológicos para aplicar el método clínico

• Conocer los distintos apartados de la historia clínica.