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SEMIOLOGÍA Historia clínica
Métodos clínicos
Semiopatología Médica
Lic. en Kinesiología y Fisiatría
FCS – UNER
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Objetivos • Comprender los alcances y estudios que
abarca la asignatura.
• Familiarizarse con la terminología básica
• Conocer los métodos de estudios que emplea la semiología.
• Identificar los pasos semiológicos para aplicar el método clínico
• Conocer los distintos apartados de la historia clínica.
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Semiología
La ciencia y el arte del diagnóstico
Rama de la Medicina
Identificar las diversas manifestaciones de enfermedad
Clínica propedéutica
enseñanza preparatoria destinada a reunir e interpretar
los signos y los síntomas
Semiotecnia
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Semiología Signos y síntomas
Pródromo Refiere a síntomas iniciales que preceden al desarrollo de una enfermedad. Patognomónico Síntoma o signo específicamente distintivo de una enfermedad y basta por si sólo para establecer el diagnostico.
Manifestación subjetiva de enfermedad Percibida solo por la persona El médico puede descubrirla por la anamnesis.
Manifestación objetiva de enfermedad Descubierta por el profesional en el examen físico o los métodos complementarios .
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Para recordar……………..
Las causas que motivan la consulta
-son en general subjetivas
-lo que "siente" el enfermo
-son SINTOMAS
lo que vemos, tocamos,
medimos, escuchamos, olemos .... son los SIGNOS
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Semiología
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El lenguaje de los Signos
La Semiología como Arte Llave que abre la puerta del Diagnóstico
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Síndromes & Enfermedades
Es un conjunto de síntomas y signos relacionados entre si, que tienen una fisiopatología común, que configuran un cuadro clínico bien definido que tiende a aparecer con características similares en diversos pacientes y que obedece a diferentes etiologías.
Cuando un conjunto de síntomas y signos obedece a una sola causa se constituye una enfermedad
El “Síndrome” no constituye Diagnóstico, debemos indagar y encontrar su causa, su etiología.
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Requisitos para el diagnóstico
El Síndrome
La enfermedad
La situación
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Paciente enfermo
Diagnóstico
Clasificación Propósito
Establecer la clase de enfermedad Mejorar la salud
Secuencia
Síndrome enfermedad problemas del P
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Diagnóstico se puede conocer con distintos grados
de precisión:
•“SÍNDROME”
•DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
•DIAGNOSTICO ANATOMO-PATOLOGICO
•DIAGNOSTICO FISIO-PATOLOGICO
•DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Mg. Marta Giacomino - Cátedra Semiopatología Médica – Lic. en Kinesiología y Fisiatría – FCS – UNER
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METODOS CLINICOS ANAMNESIS EXAMEN FISICO INSPECCION PALPACION PERCUSION AUSCULTACION
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Anamnesis Interrogatorio
ENTREVISTA
- Aspectos de la comunicación
- Niveles
– El encuentro. – El interrogatorio. – Durante el examen físico. – Evaluación de la conducta a seguir. – La despedida.
ETAPAS
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ENTREVISTA
Relación médico / Paciente
ambiente comodidad
registro
Motivo de consulta
confidencialidad observar
escuchar
silencio
empatía
parafrasear
Lo no verbal
http://www.semiologiacasudd.cl/entrevista_1.html
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EXAMEN FÍSICO MANIOBRAS BÁSICAS
INSPECCION
PALPACIÓN
PERCUSIÓN
AUSCULTACIÓN
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INSPECCIÓN – Aspecto y/o simetría. – Color. – Forma. – Tamaño. – Movilidad.
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PALPACIÓN
– Situación. – Forma. – Tamaño. – Consistencia. – Sensibilidad (dolor y temperatura). – Movilidad.
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PERCUSIÓN
- Sonoro - Hipersonoro - Timpánico - Mate
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AUSCULTACIÓN
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Historia Clínica documento donde se recogen en orden cronológico
todos los datos de la persona, relacionados con su estado de salud o enfermedad.
Registro de la información obtenida
Con la historia clínica permite plantear una hipótesis diagnóstica en más del 50% de los
casos
el laboratorio y los MC ayudan a
CONFIRMAR o DESCARTAR
hipótesis diagnóstica.
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La Historia Clínica
Es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y sociales pasados y presentes, referidos a una persona que surgen de la anamnesis, del examen físico y de la elaboración intelectual del medico y que permiten emitir un diagnostico de salud o de enfermedad .
Es un documento médico, científico, legal, económico y humano
Tipos: Clásica, HCOPP, protocolizada Mg. Marta Giacomino - Cátedra Semiopatología Médica – Lic. en Kinesiología y Fisiatría – FCS – UNER
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La Historia Clínica
• La Historia Clínica como Herramienta
• Objetivos
estudiar a un paciente formular un Diagnóstico proponer un tratamiento
Mg. Marta Giacomino - Cátedra Semiopatología Médica – Lic. en Kinesiología y Fisiatría – FCS – UNER
Datos Básicos
Lista de problemas
Notas de evolución
HCOP
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HCOP Ejemplo de Lista de Problemas : Marta consulta por un examen de salud, refiere ser hipertensa, fuma 1 atado por día. En el examen físico está hipertensa y tiene un IMC de 30. Trae con ella un examen de laboratorio con un colesterol total de 245.
"Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente " (Weed, 1966)
"Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente " (Rakel, 1995).
LISTA DE PROBLEMAS 1- Examen de salud 2- Hipertensión 3- Obesidad 4- Tabaquismo 5- Colesterol elevado
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Estructura de la HC
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Elementos de la historia clínica
para el diagnóstico clínico de enfermedad, el interrogatorio y el examen físico están indisolublemente unidos
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METODOS CLINICOS
ANAMNESIS
Mg. Marta Giacomino - Cátedra Semiopatología Médica – Lic. en Kinesiología y Fisiatría – FCS – UNER
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Enfermedad actual y sus antecedentes
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Análisis de los síntomas Dolor
una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial, o bien descrita en términos de tal daño. El dolor es, por tanto, subjetivo y existe
siempre que un paciente diga que algo le duele.
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Mg. Marta Giacomino - Cátedra Semiopatología Médica – Lic. en Kinesiología y Fisiatría – FCS – UNER
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EXAMEN FÍSICO MANIOBRAS BÁSICAS
INSPECCION
PALPACIÓN
PERCUSIÓN
AUSCULTACIÓN
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Apellido y nombre:..................................H.C.: Nº...................
Domicilio:........................TEL...................Sexo......................
Edad.....................Grupo sanguíneo y factor Rh......................
Estatura................Peso................Ocupación.........Religión.........
Fecha de consulta o de ingreso...................
A) ANAMNESIS
- Motivo de consulta
- Enfermedad actual
- Antecedentes personales - Vacunas
Infancia
Adulto
Antecedentes quirúrgicos
Antecedentes traumáticos
Internaciones previas
Hábitos
Medicación - alergia
- Antecedentes familiares y hereditarios
- Antecedentes socio-económicos
- Anamnesis por aparato
B) EXAMEN FÍSICO
Inspeccion
Palpación
Percusión
Auscultación
1) Examen general
2) Piel
3) Cráneo- ojos-oídos-nariz-garganta-
4) Cuello
5) Aparato respiratorio
6) Aparato cardiovascular
7) Aparato gastrointestinal
8) Aparato genito- urinario
9) Examen ginecológico
10) Aparato locomotor
11) Examen neuropsquiátrico
C - ESTUDIOS Y PRÁCTICAS EFECTUADAS
D - IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (problemas a resolver)
E - DIAGNÓSTICO DEFINITIVO (conducta a seguir)
F -EVOLUCIÓN
G - EPICRISIS (cuando se da de alta al paciente )
G – FIRMA
H
I
S
T
O
R
I
A
C
L
Í
N
I
C
A
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Objetivos • Comprender los alcances y estudios que
abarca la asignatura.
• Familiarizarse con la terminología básica
• Conocer los métodos de estudios que emplea la semiología.
• Identificar los pasos semiológicos para aplicar el método clínico
• Conocer los distintos apartados de la historia clínica.