seminario de shock
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República Bolivariana de VenezuelaLa Universidad del Zulia
Facultad de MedicinaEscuela de Medicina
Cátedra de Cirugía y OrtopediaHospital Universitario de Maracaibo
Profesor:Dr. Paúl Ríos
Maracaibo, Diciembre de 2012
Izarra B. Carlos A.C.I 19.809.625
SHOCK
• Definición• Etiología• Fisiopatología del shock• Fases del shock• Clasificación• Estudio Clínico• Conducta Terapéutica
SHOCK
SHOCK . NOSOLOGIA Y SEMIOLOGIA QUIRURGICA. AUGUSTO DIEZ. 1977
SHOCK
DEFINICIÓN
Es un estado caracterizado por desórdenes hemodinámicos y metabólicos que conducen a un déficit de perfusión tisular,. Inicialmente se reduce la perfusión a nivel capilar, por debajo de los niveles necesarios para mantener una función normal, cuyo resultado es la hipoxia y asfixia celular. En general en el shock existe una disminución del volumen efectivo circulante.
SHOCK, SEMIOLOGIA MEDICA DE ARGENTE ALVAREZ. CAP 30-10.
SHOCK
ETIOLOGIA
I.- FACTORES HEMOSTATICOS
II.- FACTORES VASÓGENOS
III.- FACTORES ALERGICOS
IV.- FACTORES ANESTESICOS
V.- FACTORES ENDOCRINOS
VI.- FACTORES NUTRITIVOS
VII.- FACTORES TÓXICOS
VIII.-FACTORES FARMACOLOGICOS
Cualquier proceso que afecte a los sistemas, órganos y sustancias que intervienen en la perfusión puede llevar al estado de shock.
SHOCK
FISIOPATOLOGIADesequilibrio entre el aporte de sustratos y los requerimientos celulares secundarios a una irrigación tisular insuficiente para mantener el metabolismo celular aeróbico.
Coordinación y funcionamiento de 3 factores:
BOMBA IMPULSORA: Corazón
CONTINENTE: Lecho vascular
CONTENIDO: Volumen sanguíneo circulante
SHOCK, SEMIOLOGIA MEDICA DE ARGENTE ALVAREZ. CAP 30-10.
SHOCK
HipovolemiaObstrucción al
flujo Shock Cardiogénico Shock
Distributivo
Hemorragia Depleción de
volumen
Precarga
TaponamientoNeumotórax
Falla Diastólica
Masa miocárdica
Falla sistólica
Disfunción miocárdica
Resist. vasc
Volumen minutoTransporte O2
Hipotensión
Hipoperfusión sistémica
Falla multiorgánica
VM normal o alto
Mala distribución del flujo
Microtrombos
SHOCK, SEMIOLOGIA MEDICA DE ARGENTE ALVAREZ. CAP 30-10.
De Waele JJ, Vermassen FE. Coagulopathy, hypothermia and acidosis in trauma patients: the rationale for damage control surgery. Acta Chir Belg 2002 ;102(5):313-6.
SHOCK
TRIADA DE LA MUERTE
MUERTE
ACIDOSIS
COAGULOPATIAHIPOTERMIA
De Waele JJ, Vermassen FE. Coagulopathy, hypothermia and acidosis in trauma patients: the rationale for damage control surgery. Acta Chir Belg 2002 ;102(5):313-6.
SHOCK
TRIADA DE LA MUERTECIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS
• La hemorragia y la contaminación se controlan usando la manera más rápida y simple disponible y se realiza un cierre temporal de la herida
ETAPA #1
• Es caracterizada por la corrección de anormalidades fisiológicas en una unidad de cuidados intensivos. Los pacientes son calentados y resucitados, y se corrigen los defectos de coagulación
ETAPA #2
• El tratamiento se completa en un paciente estable realizando la reparación definitiva de las lesiones
ETAPA #3
De Waele JJ, Vermassen FE. Coagulopathy, hypothermia and acidosis in trauma patients: the rationale for damage control surgery. Acta Chir Belg 2002 ;102(5):313-6.
SHOCK
TRIADA DE LA MUERTEACIDOSIS
EFECTOS DE LA ACIDOSISDepresión de la contractilidad miocárdica. Disminución de la respuesta ionotrópica a las catecolaminas. Arritmias ventriculares. Prolongación del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de tromboplastina. Disminución de la actividad del factor V de la coagulación. Coagulación Intravascular Diseminada (CID) por inactivación de varias enzimas de la cascada de la coagulación.
- La acidosis metabólica en pacientes con trauma ocurre primariamente como resultado de la producción de ácido láctico, ácido fosfórico y aminoácidos no oxidados.- La hemorragia produce una disminución de la oxigenación tisular por una disminución del gasto cardiaco y la anemia. - Inadecuada eliminación del CO2
De Waele JJ, Vermassen FE. Coagulopathy, hypothermia and acidosis in trauma patients: the rationale for damage control surgery. Acta Chir Belg 2002 ;102(5):313-6.
SHOCK
TRIADA DE LA MUERTECOAGULOPATIA
La coagulopatía es definida como la imposibilidad de la sangre a una normal coagulación como resultado de una depleción, dilución o inactivación de los factores de la coagulación. El estado de hipercoagulabilidad postraumático es una respuesta fisiológica para el control de hemorragia que ocurre tempranamente, su evolución depende de la magnitud del daño
De Waele JJ, Vermassen FE. Coagulopathy, hypothermia and acidosis in trauma patients: the rationale for damage control surgery. Acta Chir Belg 2002 ;102(5):313-6.
SHOCK
TRIADA DE LA MUERTEHIPOTERMIA
Se define como la Temperatura Central por debajo de 35ºC. Se clasificado en el paciente con un trauma en: Ligera con temperaturas entre 36 y 34ºC, Moderada entre 32 y 34ºC y severa por debajo de 32ºC.Las causas de la Hipotermia en el trauma son numerosas: • El Shock Hipovolémico origina una disminución de
la oxigenación tisular con la consiguiente disminución de la producción de calor.
• Fluido terapia masiva en la reanimación. • Exposición del paciente a bajas temperaturas, tanto
en la fase prehospitalaria como la hospitalaria• Temperatura ambiental en las unidades de
atención y tratamiento. • Cirugía. La exposición de las cavidades causa
hipotermia y ésta es directamente proporcional al grado y al tiempo de exposición.
SHOCK
ETAPAS
SHOCK, SEMIOLOGIA MEDICA DE ARGENTE ALVAREZ. CAP 30-10.
SHOCK COMPENSATORIOCualquiera sea el mecanismo desencadenante de la reducción de la precarga y el volumen minuto cardíaco, se da un estímulo de activación de los sistemas compensatorios simpáticos que llevan a la vasoconstricción y aumentan la resistencia vascular periférica, esto favorece la perfusión de los sistemas vitales del cuerpo.
SHOCK PROGRESIVOSe da la activación de otros mecanismos compensatorios por el estado mantenido de hipoperfusión. Lo cual lleva a los tejidos a cambiar de un metabolismo aeróbico al anaeróbico, por consiguiente un aumento de la producción de desechos tóxicos como CO2 y metabolitos ácidos. A medida que estos aumentan el cuerpo reacciona con una alcalosis respiratoria compensatoria aumentando la profundidad y frecuencia de las respiraciones.
SHOCK
ETAPAS
SHOCK, SEMIOLOGIA MEDICA DE ARGENTE ALVAREZ. CAP 30-10.
SHOCK IRREVERSIBLELa acumulación de CO2 y metabolitos ácidos lleva a un grave daño celular y la sangre circulante se vuelve tóxica para las células vecinas. Las membranas plasmáticas se rompen y liberan enzimas lisosómicas. Los esfínteres precapilares se tornan inefectivos, liberando sangre acumulada, sumamente tóxica, en un torrente circulatorio sumamente acidificado. Esta acidificación lleva a los eritrocitos a acumularse formando microémbolos que afectan aun mas la perfusión tisular. Todos éstos factores llevan a la falla de aquellos órganos que todavía se encuentran perfundidos.
SHOCK
CLASIFICACIÓN
Shock Hipovolémico
Shock Distributivo
Shock Cardiogénico
Shock Obstructivo
SHOCK, SEMIOLOGIA MEDICA DE ARGENTE ALVAREZ. CAP 30-10.
Shock Distributivo
Neurogénico
Anafiláctico
Séptico
HARRISON ONLINE > Parte X. Atención de enfermos en estado crítico > Sección 2. Choque y paro cardíaco > Capítulo 253. El paciente en choque
SHOCK
SHOCK HIPOVOLÉMICO
Esta forma de choque, la más frecuente, es consecuencia de la disminución de la masa de hematíes y de plasma por hemorragia o de la pérdida de volumen plasmático exclusivamentecomo consecuencia del secuestro de líquido extravascular o de pérdidas digestivas, urinarias o insensibles. La respuesta fisiológica normal a la hipovolemia consiste en mantener la perfusión del cerebro y el corazón a la vez que se restablece un volumen sanguíneo circulante eficaz.
HARRISON ONLINE > Parte X. Atención de enfermos en estado crítico > Sección 2. Choque y paro cardíaco > Capítulo 253. El paciente en choque
SHOCK
SHOCK HIPOVOLÉMICO
Clasificación
Leve (<20% delVolumen sanguíneo)
Frialdad de extremidades
Prolongación del tiempo de llenado capilar
DiaforesisColapso de venas
Ansiedad
Moderado (20 a 40% del volumen sanguíneo)
Cuadro igual, y además:Taquicardia Taquipnea
OliguriaCambios posturales
Intenso (>40% delVolumen sanguíneo)Cuadro inicial igual, y
además:Inestabilidad
hemodinámicaTaquicardia intensa
HipotensiónDeterioro del estado
psíquico (coma)
SHOCK
SHOCK OBSTRUCTIVO
Es un tipo en el que se produce una interferencia con la precarga o la poscarga, como el neumotórax a tensión, el taponamiento, o el tromboembolismo de pulmón.
SHOCK, SEMIOLOGIA MEDICA DE ARGENTE ALVAREZ. CAP 30-10.
SHOCK
SHOCK DISTRIBUTIVO
Es la consecuencia de una vasodilatación o de una permeabilidad vascular anormal o de ambas cosas. Puede ser de 3 tipos:
NEUROGÉNICO
ANAFILÁCTICO
SÉPTICO
SHOCK, SEMIOLOGIA MEDICA DE ARGENTE ALVAREZ. CAP 30-10.
SHOCK . NOSOLOGIA Y SEMIOLOGIA QUIRURGICA. AUGUSTO DIEZ. 1977
SHOCK
SHOCK NEUROGÉNICO
En este tipo de shock, se produce pérdida del control simpático de la resistencia de los vasos sanguíneos y existe vasodilatación de las arteriolas y vénulas. El volumen efectivo circulante queda retenido dentro del lecho vascular dilatado. La pérdida del control simpático es debida a parálisis anestésicas y reflejos neurogénicos. La anestesia espinal, el tromboembolismo pulmonar, emociones intensas y la estimulación del seno carotideo son causas frecuentes de shock neurogénico.
SHOCK
SHOCK ANAFILÁCTICO
Es una reacción alérgica exagerada que puede empezar segundos u horas después de la exposición a un alérgeno.Es producido por sustancias quimiotácticas liberadas por mastocitos y basófilos, las cuales provocan una vasodilatación generalizada y un incremento de la permeabilidad vascular, lo que lleva a una marcada extravasación de líquidos a los tejidos circundantes y a la contracción de las células musculares lisas locales.
SHOCK, SEMIOLOGIA MEDICA DE ARGENTE ALVAREZ. CAP 30-10.
SHOCK
SHOCK SÉPTICO
Es el resultado de una infección grave. La inflamación resultante lleva al compromiso de distintos tejidos y órganos. Tanto los microorganismos grampositivos como los gramnegativos, mediante toxinas, pueden iniciar la cascada patogénica.
SHOCK, SEMIOLOGIA MEDICA DE ARGENTE ALVAREZ. CAP 30-10.
SHOCK . NOSOLOGIA Y SEMIOLOGIA QUIRURGICA. AUGUSTO DIEZ. 1977
SHOCK
SHOCK CARDIOGÉNICO
Es de tipo normovolémico debido a la hiperactividad de la bomba cardiopulmonar, para mantener el volumen circulante normal(infarto cardíaco, insuficiencia del miocardio, tromboembolismo pulmonar, atelectasia o taponamiento cardíaco) y se produce por un déficit de perfusión, que altera el mecanismo tisular.
SHOCKTipo de Shock Causa
HipovolémicoEs provocado por una cantidad de sangre
o agua corporal insuficiente. La causa más frecuente es la hemorragia.
ObstructivoOriginado en una obstrucción, que
impide un retorno venoso adecuado.
Distributivo
Ocasionado por una distribución anormal de sangre y un retorno
insuficiente al corazón, resultado de una vasodilatación descontrolada, extrema
permeabilidad vascular o una combinación de ambas. Puede ser: neurogénico, anafiláctico y séptico.
CardiogénicoProducido por una falla en la función de
la bomba cardíaca,.
SHOCK, SEMIOLOGIA MEDICA DE ARGENTE ALVAREZ. CAP 30-10.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
SHOCK
DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO
• Hipotensión arterial• Oliguria obligada (<35ml x hora)• Torpeza mental• Adinamia extrema• Angustia• Ansiedad• Inquietud• Palidez acentuada• Sudoración profusa y fría• Pulso filiforme• Llenado capilar lento• Taquicardia• Cianosis• Taquipnea
SHOCK, SEMIOLOGIA MEDICA DE ARGENTE ALVAREZ. CAP 30-10.
SHOCKShockPresión Venosa
Central Baja Presión Venosa
Central Alta
Hipovolémico
Cardiogénico
Distributivo
Obstructivo
Piel fría, pálida, sudoración, hipotensión, PVC y capilar
pulmonar bajas, resistencias vasculares altas, hemorragia o
deshidratación
Piel caliente, ausencia de sudoración, moteado o eritema,
hipotermia, cúmulos de sangre, fc variable, bradipnea o paro
respiratorio, eritema generalizado, edema de mucosas,
cólicos abdominales, vómitos o diarrea, hipotensión, disnea, falla orgánica múltiple, petequias por
microtrombo.
Piel fría, sudorosa y cianótica, Disnea y tos productiva con
esputo rosáceo, Edema agudo de pulmón, Hipotensión.
Piel fría, Pulso paradójico, Distensión de las venas del
cuello, estrechamiento de la presión del pulso.
SHOCK, SEMIOLOGIA MEDICA DE ARGENTE ALVAREZ. CAP 30-10.
SHOCK
TRATAMIENTO
SHOCK
TRATAMIENTOTRATAMIENTO INICIAL DEL CHOQUE
Establecimiento de vía respiratoria permeable
Control de la respiración (breathing)Restablecimiento de circulaciónAporte adecuado de oxigenoExtracción suficiente de oxigeno en
tejidos
AirwaysBreathingCirculationDeliveryExtraction
Objetivo : Restablecer la perfusión adecuada de los órganos y la oxigenación tisular.
Reanimación completa : Reparación del débito de oxígeno
Corrección de la acidosis
Restablecimiento del metabolismo aeróbico
Manejo según el tipo de shock
SHOCK, SEMIOLOGIA MEDICA DE ARGENTE ALVAREZ. CAP 30-10.
SHOCK
MANEJO DE LOS TIPOS DE SHOCKSHOCK HIPOVOLEMICO• Asegurar la vía respiratoria• Controlar la fuente hemorrágica• Reanimación con volumen intravenoso.
Paciente con hemorragia activa no puede reanimarse hasta que se controle el sangrado activo.
SHOCK OBSTRUCTIVO• Taponamiento cardíaco: Pericardiocentesis• Neumotórax: Toracotomía de sonda inmediata
SHOCK CARDIOGÉNICO• La causa más frecuente de este tipo de shock es el IAM. Por lo tanto el objetivo fundamental será limitar el tamaño del infarto. • En cuanto a la reposición de volumen, hay que hacerla con gran precaución y con vigilancia continua de la respuesta clínica. • Si aparecen signos de sobrecarga de volumen se deben usar fármacos.
HARRISON ONLINE > Parte X. Atención de enfermos en estado crítico > Sección 2. Choque y paro cardíaco > Capítulo 253. El paciente en choque
SHOCK
MANEJO DE LOS TIPOS DE SHOCKReposición de la Volemia:
Soluciones Cristaloide
s
•Solución Fisiológica
•Ringer Lactato
•Rápidamente difunden al espacio extravascular, por ello se requieren grandes volúmenes para conseguir una volemia adecuada.
Soluciones Coloides
•Albumina•Dextranos•Almidones•Gelatinas•Expanden la
volemia con menor aporte.
Fármacos Cardiovasculare
s
•Adrenalina
•Noradrenalina
•Dopamina•Dobutami
na
SHOCK
MANEJO DE LOS TIPOS DE SHOCKSHOCK DISTRIBUTIVOSÉPTICO: • Intubación y ventilación.• Recuperación de volumen circulatorio.• Antibióticos
NEUROGÉNICO• Asegurar la vía respiratoria.• Recuperación del volumen intravascular• Dopamina.
ANAFILÁCTICO• Asegurar la vía respiratoria.• Iniciar terapia con fluidos IV• Adrenalina• Antihistamínicos• Broncodilatadores• Dopamina
HARRISON ONLINE > Parte X. Atención de enfermos en estado crítico > Sección 2. Choque y paro cardíaco > Capítulo 253. El paciente en choque
GRACIAS POR SU ATENCION…
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