seminario de anestesia cirugía hcg

SEMINARIO DE ANESTESIA CIRUGÍA HCG

Dr. Sánchez Suen

Vicky Rodriguez

Edwin Salas

Jorge Sandoval

Cronograma

Caso Clínico Cáncer de Esófago Procedimiento Quirúrgico Complicaciones de la Cirugía Shock Séptico VMA Conclusiones

Caso clínico

Caso Clínico: Historia Clínica

FI: CBM. Masculino. 71 años. Costarricense. Vecino de Turrialba. Divorcidao.

MC: Referido del H. Max Peralta por Ca esófago T1N0M0 PA: Se ingresa por carcinoma tubular moderadamente

diferenciado de esófago distal T1N0M0, paciente asintomático, niega disfagia, pérdida de peso de 5Kg en 6 meses, no intencional. Cursa hemodinamicamente estable.

APP: HTA: tratamiento ibersatan bid, atenolol 1/día, HCT 1/día.

APnP: alergias (+) penicilina, tabaco: (+) inactivo desde hace 20 años, fumo XX. OH: (+) Social. Niega uso de drogas.

AQx: colecistectomía abierta hace 12 años, hernioplastía incisional, orquidectomía izquierda hace 20 años.

RAS: Prótesis dental superior e inferior.

Caso Clínico: Examen Físico Signos Vitales: Fc: 71´x, Fr: 15´x, TA: 135/92, Tº: 37ºC. Peso: 71Kg, Talla: 156cm, IMC: 29,17Kg/m2

Paciente consciente, alerta, orientado, eupneico. Mucosa oral hidratada. PINR. Conjuntiva bulbar levemente eritematosa. ORL: “negativo”. No se palpan adenopatías en cuello.

CsPs limpios sin ruidos agregados. RsCsRs sin soplos. Abdomen blando, depresible, levemente distendido, no masas palpables. No datos de peritonismo. Moviliza las 4 extremidades.

Vía aérea: Mallanpati 1, DTM 4cm, extensión de cuello completa. Sin marcadores de vía aérea difícil.

Caso Clínico

Caso clínico: SOP

Pte es llevado a SOP Diagnóstico pre y post quirúrgico: Ca de

esófago. Procedimiento: esofagectomía, ascenso

gástrico, piloroplastia y yeyunostomía. Plan:

Rx de tórax urgente. Metronidazol 500mg/48h Gentamicina 240mg/d IV

Caso clínico: Evolución

Se valora paciente por UCIQx en el postoperatorio inmediato. Se describe “hemodinamicamente estable” [PA: 115/60, Sat O2: 93%, Fc: 75´x, Reservorio 100%] con Dopamina 8cc/hora. Balance hídrico +.

Clínicamente con IY a 30º, crépitos bilaterales. ECO transtorácico: contractilidad global conservada. No

derrame pericárdico. Relación VI/VD conservada. No insuficiencia valvular mayor

Rx de tórax: infiltrados bilaterales de predominio derecho que impresiona edema pulmonar hidrostático.

Recomendaciones: bajar dosis de mantenimiento, aumentar dopamina (10cc/hora) y lasix 2 comprimidos IV STAT.

Caso clínico: Evolución

POP#1 Paciente refiere sentirse bien, con sequedad en

la garganta. Niega disnea, niega dolor. TA: 105/63. Fc: 85, Fr: 14. SpO2: 88% aa. Afebril.

C-A-O. Eupneico. Con O2 por nasocanula, hidratado.CsPs con MV presente adecuado, bilateral con crépitos en las bases. RsCsRs sin soplos. Abd B/D no datos de irritación peritoneal.

Rx de tórax con pulmones expandidos impresiona congestión pulmonar + derrame pleural derecho.

Caso clínico: Evolución

POP #2 12:30am Paciente descompensado sin datos de

Insuficiencia respiratoria. Requirió aumento de O2 y aumento de dopamina a 12cc/hora. SpO2: 87% con reservorio. TA: 95/64. CsPs limpios, MV presente sin ruidos agregados. ProBNP 40 (aumentado).

9:00am Paciente refiere sentirse mejor con leve disnea. Radiografía con opacidades en ambas bases pulmonares. Diuresis en 50cc/hora en últimas horas.

11:10am: Paciente congestivo aún con soporte inotrópico. Impresiona edema agudo de pulmón. Requiere manejo en UCI.

Caso clínico: Evolución

11:53: Paciente con taquicardia sinusal, disneico con reservorio. Impresiona consolidaciones bronconeumonicos por lo que se cambia cobertura antibiótica. ss metronidazol ss gentamicina Cefotaxime 2g/8horas IV.

11:38pm: patrón respiratorio comprometido y utilizando musculatura abdominal, intercostales. CP con crépitos bibasales. Paciente en ICC. Se decide proteger la VA.

11:50pm: terapia respiratoria. Paciente se intuba sin problemas.

Caso clínico: Evolución

POP #3 1:30am paciente con descenso rápido

de Sat O2 de 88 a 50% con aumento progresivo de presión de la vía aérea. No hubo P.C.R.

Se procede a ventilación con AMBU, lavado bronquial + aspiración de vía aérea con lo que mejora parámetros ventilatorios y SpO2: 92%.

Caso clínico: Evolución

¿hora?: Paciente bajo sedación, poca respuesta al medio. En VMA. TA: 97/62. Fc: 141´x. T: 38ºC. Rx Tórax: pulmones expandidos, exudado en

base derecha, impresiona DP. 10:00am: Se coloca sonda tórax derecha,

se obtienen 120cc a primera intención, se deja con sello de tórax con succión continúa. Radiografía de tórax no muestra neumotórax y

sello colocado adecuadamente.

Caso clínico: Evolución

1:31pm: Paciente con epinefrina 6cc/hora. Tº: 39,1ºC. Paciente con ACFA paroxístico.

8:20: Paciente taquicardico (134´x), TA 98/66. Se aumenta epinefrina. Se readecuan tratamientos de acuerdo a la función renal.

Caso clínico: Laboratorios

Pre Qx SOP POP #2

POP #3

Referencias Totales

Leucocitos 6110 9890 14380 13790 5000-1000 U/uL

Segmentados 59,50% 83% 93% 83% 40-70% 2000-7000

Linfocitos 29,30% 13% 5% 13% 20-45% 1000-4500

Plaquetas 220000 232000 220000 236000 150000-450000

Pre Qx SOP POP #2 POP #3 Referencias

p H . 7,39 7,38 7,3 7,35-7,44

p O2 . 92 50 104 80-90 mmHg

p CO2 . 39 38 51 32-45mmHg

Hematocrito 45 40 36 30 40%

Hemoglobina 15,5 13,1 12,6 10,7 11,5-17,4 g/ dL

Caso clínico: Laboratorios

Pre Qx SOP POP #2 POP #3 Referencias

K+ 3,5 3,21 3 2,7 3,5-4,5mmol/L

Na+ 140 142 147 153 135-148mmol/L

Cl- 100 108 118 115 98-107 mmol/L

HCO3- . 23,5 22,5 24,6 23-29mmol/L

Glucosa 127 138 159 364 70-105 mg/ dL

Lactato . . 4,6 9Albumina 4 2,9 2,8 . 3,5-5 g/ dLProteinas Totales

6,8 4,8 5,1 . 6.4-8.3 g/ dL

Caso clínico: Laboratorios

Pre Qx SOP POP #2 POP #3 Referencias

Creatinina 0,99 1,21 1,43 2,47 0,6-1,35 mg/ dL

Nitrógeno Ureico

9 19 27 43 7-18 mg/dL

Actividad TP 73% 66% . 43 70-120 %

TPT 30,7 24,8 . 37,9 20-35 s

Fibrinógeno 369 . . 1064 180-400 mg/ dL

Caso clínico: Laboratorios

Caso clínico: Evolución

POP # 4 ¿Hora?: TET+VMA, soporte inotrópico

de epinefrina a 20cc/hora. 9:00am: Datos de interés

Caso clínico: Datos de interés

Shock séptico de posible origen pulmonar

Caso clínico: Datos de interés Desaturación <88% a pesar de PEEP y

FiO2 del 85%.

Oliguria a pesar de Lasix

Presentó ACFA de aumentada respuesta ventricular pero actualmente esta en sinusal.

Caso clínico: Datos de interés Condición hemodinámica de Shock con

componente de hipovolemia asociado: PVC de 4cm de H2O Amplio pulso paradójico Elevación pasiva de miembros inferiores

traduce una mejoría hemodinámica.

Caso clínico: Datos de interés

  Antes Después (500cc

dextran)PA 74/33 100/35

Fc 137 118

SpO2 88 95

Caso clínico: Evolución

Iniciar vancomicina

Coordinar TAC con medio de contraste

Paciente es trasladado a UCIQx y Fallece

Cáncer de esófago

Cáncer de Esófago

Carcinoma escamoso

Adenocarcinoma Esófago de Barret /RGE Hombres

FR: alcohol, fumado En especial cigarrillos sin filtro

Cáncer de Esófago: Clínica

Temprano ASx Disfagia( 90%) Odinofagia(50%) Anorexia Pérdida de peso Regurgitación, tos Dolor torácico

Cáncer de Esófago: Diagnóstico Esofagograma Endoscopia US endoscópico TAC de tórax

Cáncer de Esófago: Estadiaje

Cáncer de Esófago: Tratamiento Cirugía Radioterapia Tratamiento paliativo

Procedimiento quirúrgico

Procedimiento Quirúrgico

La resección quirúrgica es el único tratamiento que se asocia con curación o con mayor supervivencia.

Procedimiento estándar es la esofagectomía total.

Tumores Gastroesofágicos

Generalmente adenocarcinomas originados en el estómago o en el esófago distal en una mucosa de Barret.

Esofagectomía distal con margen es apropiada.

La esofagectomía puede realizarse por toracotomía o por vía transhiatal.

El tránsito digestivo se puede restaurar con un tubo gástrico, con el colon, y en último caso, con el intestino delgado.

Piloroplastía por espasmo pilórico que sigue a la vagectomía.

Yeyunostomía por la cual se va a nutrir al paciente. (10 días)

Complicaciones de la cirugía

• “Complicaciones de la esofagectomía: diagnóstico, mecanismo...”Braghetto M y cols. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 54 - Nº 5, Octubre 2002; págs. 451-463.

“Complicaciones de la esofagectomía: diagnóstico, mecanismo...”Braghetto M y cols. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 54 - Nº 5, Octubre 2002; págs. 451-463.

Shock séptico

The international sepsis definitions conferenceCCM 2003;31:1250-56

Schok Séptico: Patogénesis

Factores microbiológicos

Factores del huesped

Shock Séptico

Hipovolemia Relativa Vasodilatación Permeabilidad vascular aumentada Baja ingesta Aumento de pérdidas insensibles Tercer espacio. Fiebre e hiperventilación

Shock Séptico: Diagnóstico

Sospecha Clínica

SIRS + Hipotensión Con o sin foco evidente

Fiebre + Hipotensión

Annals of Emergency Medicine Vol 48 Julio 2006

Shock Séptico: Manejo EGDT

Manejo del ABC Optimizar variables hemodinámicas Primeras 6 horas del diagnóstico Metas prefijadas

Annals of Emergency Medicine Vol 48 Julio 2006

Cobertura Empírica

Sepsis Pulmón Abdomen Piel TGU Meninges

ATB empírico en C.R.

Penicilina o Cefalosporinas

de 3a ± Cobertura para

atípicos

Aminoglucósidos

(cefalosporinas

3a/ampicilina)+

Metronidazol

Vancomicina±

Aminoglucósido

Aminoglucósidos ±

Cefalosporinas 3a

Penicilina/

Cefalosporinas 3a

±Ampicilin

a

* Nosocomial: Cefalosporinas/Carbapenémicos/Vancomicina

VMA

Ventilación Mecánica

Eliminación de CO2

Aporte O2

Descanso total de

los mmm indicado

Ligero uso de

mm respirator

ios

Parámetros indicadores de necesidad de VMA

Evidencia clínica de fatiga ventilatoria Alteración severa del sensorio con

incapacidad para mantener la vía aérea y la fn. Respiratoria

Hipoxemia refractaria, a pesar de dispositivo no invasivo de O2

PaO2 <70 mmHg con O2 suplementario PaCO2 >55 mmHg y en aumento Fuerza inspiratoria máxima <20 cmH2O

TerminologíaModo o

modalidad:• Forma por la que se desencadenan, se hacen cíclicas y se

limitan las ventilaciones

Desencadenante

• esfuerzo inspiratorio o señal basada en el tiempo que “detecta” el ventilador para iniciar la ventilación asistida

Ciclo

• Indica factores que determinan el final de la inspiración. Ej ventilador de volumen: inspiración termina cuando se aporta el volumen establecido. Otros: de presión, tiempo y flujo

O2

Uso del ventilador para controlar oxigenación

FIO2

PEEP

*El modo, la f, y el VC tienen efecto moderado sobre la PAO2

PEEP

Evita colapso alveolar al final de la espiración aumenta la CRF Mejor oxigenación.

Mejor distribución de aire hacia áreas menos distensibles del pulmón

Previene daño alveolar difuso al disminuir colapso espiratorio alveolar

PEEP Optimo y Mejor PEEPPEEP Optimo: nivel que permite máxima capacidad de transporte de O2 con mínimos trastornos hemodinámicos y máxima distensibilidad pulmonar

Mejor PEEP: nivel que permite lograr mejor oxigenación aun cuando se producen trastornos cardiovasculares

Curvas de P /volumen

Toxicidad

ROS

FIO2 <0.6

Forma por la que se desencadenan, se hacen cíclicas y se limitan las ventilaciones.

Modos de ventilación mecánica

Modo asistido /controlado

La máquina da una ventilación a una f determinada sin haber esfuerzo del paciente.

Los parámetros utilizados son la Tasa de flujo inspiratorio, la f y el VC

Paciente Pasivo

Modo asistido: la maquina censa el cambio de P ante un esfuerzo inspiratorio y provee ventilación. Se puede ajustar la presión negativa a la cual la máquina va entregar la ventilación mediante mecanismos desencadenante.

El modo asistido controlado alterna entre la ventilación asistida y la controlada.

Ciclo de presión

Paciente Activo

SIMV

Paciente activo : se entregan ventilaciones a una f prestablecida, y en el intermedio permite al paciente ventilar espontáneamente.

Las ventilaciones mandatorias se sincronizan al esfuerzo espiratorio del paciente

Si el paciente no tiene una ventilación, el ventilador proporciona el volumen corriente establecido

* En paciente pasivo no se puede distinguir del modo asistido/controlado.

Se fija un vol minuto mínimo al cual paciente no recibe asistencia

se utiliza algoritmo de disminución

gradual de la f ventilatoria mandatoria

hasta que el paciente ya no recibe soporte

Volumen Minuto

Mandatorio

Paciente con Insuficiencia respiratoria Hipoxémica

Causado por llenado de alveolar de

pus, sangre o liquido.

Lleva a un compromiso de

la mecánica pulmonar y el intercambio

gaseoso

En el sd de distress

respiratorio,hay disminución

en la capacidad residual funcional

secundario al llenado y

colapso de los alveolos

Metas de la ventilación:•Disminuir shunt

•Evitar dosis tóxica de O2 .•Elegir parámetros ventilatorios que no daño pulmonar

Conclusiones

Bibliografía

American College of Chest Physicians. 2012. ACCP Critical Care Medicine. Board Review: Mechanical Ventilation. 21st edición.

Sánchez, K.H. Padilla, J. 2000. Ventilación Mecánica Asistida. Editorial UNIBE.

Complicaciones de la esofagectomía: diagnóstico, mecanismo. Braghetto M y cols. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 54 - Nº 5, Octubre 2002; págs. 451-463.