secuencia rápida de intubación

Secuencia Rápida de IntubaciónJhonatan Andrés Rodríguez TorresInterno XI Universidad Nacional

Junio, 2016

CONTENIDO

Secuencia Rápida de Intubación

Indicaciones Contraindicaciones Complicaciones Etapas del SRI Conclusiones

La Secuencia Rápida de Intubación (SRI) es el procedimiento estándar para el manejo avanzado de la vía aérea en los servicios de urgencia.

Habitualmente se realiza en pacientes con patología aguda, sin ayuno, agitados o confusos, inestables y en situación crítica

El objetivo es realizar la intubación del paciente de la manera más rápida, efectiva y segura posible, minimizando el riesgo de aspiración

SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN

Parada cardiorrespiratoria. Apnea. Insuficiencia respiratoria. Quemaduras severas, sobre todo en cara y

cuello. Politraumatismo severo. TCE Severo (Glasgow <8) / hipertensión

intracraneal. Disminución del nivel de conciencia/coma. Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea. Estatus epiléptico en el que se precisan

múltiples drogas que pueden deprimir el nivel de conciencia.

INDICACIONES

Ausencia de entrenamiento en la técnica.

Proximidad estrecha al centro receptor.

No contraindican absolutamente la realización de dicho procedimiento, ya que en condiciones de emergencia y en ausencia de un proveedor experto en la técnica, puede ser realizada por médicos con el conocimiento teórico en la misma.

No se encontró ninguna contraindicación absoluta.

CONTRAINDICACIONES

COMPLICACIONES

Complicaciones Mayores Complicaciones Menores✔ Neumotórax y enfisema

por barotrauma.✔ Intubación esofágica.✔ Aparición de déficit

neurológico.✔ Traumatismo de la vía

aérea con hemorragia resultante.

✔ Bronco-aspiración.✔ Paro cardiorrespiratorio.✔ Bradicardia.

✔ Atelectasia lobar.✔ Intubación del bronquio

principal derecho.✔ Falla del laringoscopio o

sistema de succión.✔ Tiempo de intubación

prolongado.✔ Tubo endotraqueal

desplazado.✔ Trauma dental.✔ Tubo endotraqueal

dañado.

ETAPAS DEL SRI

Preparación Preoxigenación Pretratamiento Parálisis e inducción Protección y posición Posicionamiento del tubo Cuidados Posintubación

3-5min 60-90

seg

1-2 min

3-5 min

En esta etapa se organiza el equipo de salud, se asignan las funciones específicas que desempeñará cada profesional, se preparan los equipos de monitorización y reanimación, y los medicamentos que se emplearán en el procedimiento.

Se debe estar preparado para una situación de intubación y ventilación fallida, donde el acceso quirúrgico a la vía aérea o cualquier otra medida de urgencia pudiese ser necesaria.

SRI: Preparación

Nemotecnia SOFAMESucción: el equipo de succión accesible.Oxígeno: mediante mascarilla de alto flujo o el dispositivo que esté disponible.Fármacos: Se deben preparar los fármacos que podrían ser empleados durante el procedimiento.Vía Aérea: Evaluar y predecir el riesgo de vía aérea difícil.Monitoreo: FC, PA, FR, SpO2, Ritmo cardiaco.Equipo: Revisar y preparar el equipo necesario: Laringoscopio, hojas, tubos traqueales, dispositivos de preoxigenación y ventilación de emergencia, equipo de profesionales.

SRI: Preparación

Para la valoración de un posible acceso difícil a la vía aérea podemos usar la Nemotecnia LIMON, que incluye: Lesión externa. Investigue: 3-3-2 (3 dedos entre incisivos,3 dedos entre

el hueso hioides y el mentón y 2 dedos entre la escotadura tiroidea y el piso de la boca).

Mallampati: poco útil en pacientes en situación de emergencia. Visualizar hipofaringe y poder clasificarlo entre I y IV.

Obstrucción de cualquier origen, ya sea infecciosa o traumática.

No movilización de cuello en aquellos casos donde sea imprudente o lesiva su movilización.

SRI: Preparación

CLASIFICACIÓN MALLAMPATI

SRI: Preparación

Grado IPaladar

blando + Pilares +

Úvula

Grado IIPaladar

blando + Pilares +

Base de úvula

Grado IIISólo se ve el

paladar blando

Grado IVNo se logra

ver el paladar blando

SRI: Preparación

PrematuroRN y

<6 meses

> 6 meses y < 1 año

1-2 años 2-5 años 5-8 años > 8 años

Cánula orofaríngea 00 0 1 2 3 4 4-5

Mascarilla facial Redonda Redonda

Triangular o Redonda

Triangular

Triangular

Triangular

Triangular

Modelo prematuro

Modelo recién nacido

Modelo lactantes

Modelo niños

Modelo niños

Modelo niños

Modelo adulto pequeño

Bolsa autoinflable 250 ml 500 ml 500 ml 500 ml 1600 –

2000 ml1600 – 2000 ml

1600 – 2000 ml

Tubo endotraqueal (*)

< 1Kg: 2,51-2 Kg: 32-3 Kg: 3,5>3Kg: 3,5 – 4

3,5 - 4 4 4- 4,54+ (edad/4)(en años)

4+ (edad/4)(en años)

4+ (edad/4)(en años)

cm a introducir por boca

< 1Kg: 6,5 - 71-2 Kg: 7 - 82-3 Kg: 8 - 9>3Kg: >9

(10 - 12)# tubo x 3

(12)# tubo x 3

(12 - 14)# tubo x 3

(14 - 16)# tubo x 3

(16 - 18)# tubo x 3

(> 18 )# tubo x 3

PrematuroRN y

<6 meses

> 6 meses y < 1 año

1-2 años 2-5 años 5-8 años > 8 años

Laringoscopio

Pala recta

# 0

Pala recta o curva# 1

Pala recta o curva# 1

Pala curva

# 1 - 2

Pala curva

# 2

Pala curva

# 2 - 3

Pala curva

# 2 - 3

Pinza Magill Pequeña Pequeña Pequeña Pequeña o Mediana Mediana Mediana

o Grande Grande

Sonda aspiración traqueal

6 6 - 8 8 - 10 8 - 10 10 - 12 12 - 14 12 - 14

SRI: Preparación

* En > 8 años se puede utilizar TET con balón. Formula: 3 + (edad/4)

Además: Tener un TET de repuesto, guía maleable para TET, lubricante, jeringa desechable de 10 cc (si es con balón), fuente de oxígeno y el equipo alternativo para situación de vía aérea difícil e intubación fallida (mascara laríngea, equipo de cricotiroidotomía)

Objetivo: Evitar desaturación e hipoxia tisular durante la apnea.

Ventilación manual con ambú, Evitando la hiperinsuflación pulmonar y gástrica

↓ frecuencia, ↓ volúmenes, insuflaciones suaves, presión cricoidea.

Lo ideal 5 min. En Intubación de emergencia realizarla al mismo tiempo que la fase de preparación.

SRI: Preoxigenación

El objetivo de esta etapa es mitigar esta respuesta fisiológica que produce una potente descarga adrenérgica que implica taquicardia, hipertensión, aumento de la presión intracraneana y ocular.Nemotecnia LOAD: empleo medicamentos antes de la inducción.

L. LidocainaO. OpioidesA. AtropinaD. Dosis desfasiculante de bloqueador neuromuscular.

SRI: Pretratamiento

Lidocaina: En hipertensión intracraneana o aumento de la reactividad bronquial. Dosis: 1,5 mg/kg peso.

Opioides: Fentanilo. disminuye de manera significativa la respuesta simpática. Dosis: 2-3 μg/kg peso

Atropina: Se recomienda su empleo para prevenir la bradicardia en la SRI en pacientes pediátricos. La dosis de la atropina es de 0,02 mg/kg.

Dosis desfasiculante de bloqueador neuromuscular: Succinilcolina. Actualmente no se recomienda su empleo debido a que se desconoce el beneficio real que ocasiona.

SRI: Pretratamiento

Esta fase consiste en la administración secuencial rápida de una droga sedante en dosis de inducción que produce inconciencia y luego un relajante neuromuscular habitualmente succinilcolina..

La elección específica del tipo de inductor va a estar determinada por el escenario clínico.

Sedantes más comunes: Barbitúricos, Opioides, Agentes Disociativos, Benzodiacepinas y No barbitúricos.

Relajantes musculares: Agentes despolarizantes (succinilcolina) y Agentes no despolarizantes (vecuronio y rocuronio).

SRI: Parálisis e Inducción

ETOMIDATO: Es el agente inductor de efecto hipnótico más empleado, no afecta la hemodinámia. Droga de elección en pacientes con TCE asociado a hemorragia o shock. Inhibe la 11-ß-hidroxilasa, enzima necesaria para la síntesis adrenal.

KETAMINA: Es el único inductor que además tiene efectos analgésicos. Produce liberación de catecolaminas, siendo empleado en pacientes hipotensos. Es una alternativa en pacientes con TEC e hipotensión.

SRI: Parálisis e Inducción

PROPOFOL: Sedante-hipnótico de acción ultracorta. Rápido inicio de acción y su corta duración, propiedades antieméticas. Produce hipotensión arterial, bradicardia, hipoxemia y apnea, efectos cardiovasculares deletéreos.

BARBITURICOS: El tiopental es muy usado en anestesia. Disminuye el flujo sanguíneo cerebral y la demanda metabólica del cerebro. Tiene efectos cardiovasculares negativos, depresión respiratoria central/apneas. Uso en pacientes con TCE y sospecha de hipertensión endocraneana que están estables hemodinámicamente.

SRI: Parálisis e Inducción

BENZODIACEPINAS: Estos agentes poseen efectos sedantes, hipnóticos, amnésicos, ansiolíticos, anticonvulsivantes y relajación muscular.

El midazolam es el fármaco de esta categoría más empleado, por su efecto relativamente rápido y su corta duración y mayor efecto amnésico. Las principales desventajas son: el inicio de la acción es más lento que otros inductores, tiene efectos cardiovasculares deletéreos en pacientes hipovolémicos y produce depresión respiratoria y apnea. No se recomienda su empleo de primera línea en la SRI.

SRI: Parálisis e Inducción

SUCCINILCOLINA: Único agente despolarizante que existe en el mercado. Similar a la acetilcolina. Se une al receptor de Ach en la placa motora, despolarizándola de manera continua. Este agente tiene rápido inicio de acción y corta duración, lo que lo convierte en el agente paralizante ideal. La dosis es 1-2 mg/kg.Efectos adversos: Hiperkalemia Aumento de la presión intracraneana e

intraocular, Fasciculaciones Hipertermia maligna

SRI: Parálisis e Inducción

ROCURONIO: Agente no despolarizante, bloqueo competitivo del receptor de Ach. En la dosis recomendada de 1-1,2 mg/kg, el inicio de la acción del fármaco es rápido (45-60 seg). La principal ventaja de esta droga es la mayor seguridad y exceptuando la alergia, no tiene contraindicaciones.

Ambas drogas empleadas en las dosis correctas presentan similar perfil de seguridad y eficacia en procedimientos de intubación en el servicio de urgencia.

SRI: Parálisis e Inducción

SRI: Parálisis e Inducción

Sedante Dosis PIC Cardiovascular Bronquial

MidazolamTiopentalFentaniloKetaminaEtomidatoPropofol

0,1 – 0,2 mg/Kg

3 – 5 mg/Kg6 – 10 μg/Kg1 – 2 mg/Kg

0,2 – 0,4 mg/Kg

1 – 2,5 mg/Kg

Disminuye

Disminuye

Disminuye

AumentaDisminuy

eDisminuy

e

IgualDisminuye

IgualAumenta

IgualDisminuye

No efectoBroncoespasm

oNo efecto

Broncodilatación

No efectoNo efecto

Paciente SedanteNormotensión

Hipotensión sin TCEHipotensión con TCEHipotensión severaEstatus asmático

Estatus convulsivo

Tiopental, Etomidato, MidazolamEtomidato, Ketamina

Etomidato, MidazolamKetamina, Etomidato

Ketamina, Midazolam, PropofolTiopental, Midazolam, Propofol

El posicionamiento del paciente, alinear los tres ejes: oral, faríngeo y laríngeo. Mediante extensión/elevación del cuello hasta lograr la posición de “olfateo”

La protección de la vía aérea se refiere al uso de la maniobra de Sellick para prevenir la distensión gástrica y la aspiración de contenido gástrico.

Compresión del cartílago cricoides en sentido anteroposterior con los dedos índice y pulgar.

SRI: Protección y Posición

MANIOBRA DE SELLICK

SRI: Protección y Posición

Corresponde al procedimiento de intubación propiamente dicho con el paciente bajo sedación y relajación. Antes de realizar la intubación, se recomienda evaluar el grado de relajación mandibular obtenido, para evitar realizar el procedimiento sin el debido nivel de relajación y por consiguiente laringoscopias subóptimas.

SRI: Posicionamiento del Tubo

Técnica de Intubación Endotraqueal: Laringoscopio con la mano izquierda y con el

primer y segundo dedo de la mano derecha abrimos la boca.

Introducir el laringoscopio por el lado derecho de la comisura bucal e ir avanzando por encima de la lengua hacia la hipofaringe hasta visualizar epiglotis.

Apoyar la punta del laringoscopio en la vallécula.

Visualizar la glotis. Maniobra BURP Introducir el tubo endotraqueal entre las dos

cuerdas vocales hasta la profundidad calculada.

SRI: Posicionamiento del Tubo

MANIOBRA BURPPara facilitar la visualización de la glotis se describió la maniobra BURP, (acrónimo inglés: Backward, Upward, and Rightward Pressure).

SRI: Posicionamiento del Tubo

Consiste en el desplazamiento de la laringe haciendo presión sobre el cartílago tiroides hacia atrás, arriba y a la derecha, que mejora la visibilidad de la laringe.

Comienzan inmediatamente después de la intubación con el examen de la posición del tubo idealmente mediante capnografía, luego se debe asegurar y fijar el tubo.El monitoreo de los efectos hemodinámicos es importante al igual que un protocolo adecuado de ventilación y sedoanalgesia. La radiografía de tórax es mandatoria. La hipotensión posintubación es de cuidado y siempre hay que descartar el neumotórax o la caída del retorno venoso.

SRI: Cuidados Posintubación

La secuencia rápida de intubación en la unidad de emergencia aplicada por personal experimentado ha facilitado el manejo de la vía aérea difícil y se ha asociado a menor riesgo de fracaso en la intubación.

Su aplicación en el ámbito prehospitalario se ha asociado a mejor resultado clínico, especialmente en pacientes con trauma cerebral grave.

La implementación de protocolos de manejo de la vía aérea en pacientes en situación crítica se ha asociado a menor riesgo de complicaciones relacionadas con la intubación en diferentes contextos clínicos.

CONCLUSIONES

Maluenda, F. Aguilera, P. Kripper, C. Navea, O, Basaure, C. Saldías, F. Secuencia rápida de intubación en el Servicio de Urgencia. Revista Chilena de Medicina Intensiva 2015; 30(1): 23-32

Pérez, P. Moreno, A. Gempeler, F.E. Guía para la secuencia de inducción e intubación rápida. Univ. Méd. ISSN 0041-9095. Bogotá (Colombia), 2013; 54 (2): 175-198

Arias, WA. Ramírez, JL. Secuencia rápida de intubación en el primer nivel de atención. Revista Medica de Costa Rica y Centroamérica 2013; 70 (608) 671 – 678

BIBLIOGRAFÍA

GRACIAS