scacest en entorno prehospitalario sagunto

SCACEST en entorno prehospitalario

Modos de presentacion de los pacientes, componentes del tiempo de isquemia y gráfico de flujo para la selección de la estrategia de reperfusión

Modos de presentación de los pacientes, componentes del tiempo de isquemia y gráfico de flujo para la selección de la estrategia de reperfusión

Diagnóstico inicial

ECG

Si el ECG es ambiguo o no muestra evidencia clara de IAM, se debe repetir el ECG y, cuando sea posible, compararlo con registros anteriores.

+ Clínica

PCM 10 min

t0

• El SAMU tiene un papel fundamental en el manejo temprano de pacientes con SCACEST:

• transporte • sistema para mejorar el diagnóstico inicial

temprano, la clasificación y el tratamiento.

• Evitar los circuitos paralelos para la derivación y el transporte de pacientes que eludan el SAMU.

• Objetivo: reducir la demora entre el PCM y el diagnóstico SCACEST ≤ 10min → tiempo cero para guiar la terapia apropiada.

• Activar Hemodinámica.

• By-pass del SU → HD

• Centro no ICP: tiempo llegada del paciente al hospital y el alta del paciente en una ambulancia en ruta al centro ICP → ≤ 30min.

PCM: momento de la primera evaluación del paciente realizada por personal con capacidad para obtener e interpretar el ECG, derivar o definir una estrategia y proporcionar intervenciones iniciales (p. ej., desfibrilación).

• Monitorización continua ECG. • Acceso a un DF y medidas de SVA. • Ctes (TA, FC, FR, SatO2, Tª) y glucemia. Tratamiento hipoglucemiante si > 180 mg/dl. Evitar hipoglucemia (≤ 70 mg/dl). PAS < 180 o PAD < 110 mmHg. • Canalización vía venosa. • Opiáceos. • O2 si SatO2 < 90 % • Nitratos por vía s.l. o i.v. • Evaluar el riesgo isquémico y hemorrágico. • Activar Código Infarto. • Determinar la estrategia de revascularización más adecuada. • Determinar el tratamiento antitrombótico óptimo.

Manejo inicial

Manejo inicial

MONA MAN FAN

Manejo inicial

• Opiáceos intravenosos: morfina se asocia con una absorción mas lenta, un retraso de la acción y una disminución de los efectos de clopidogrel, ticagrelor y prasugrel (CRUSADE, IMPRESSION). Fentanilo a 25-50 microgramos IV como dosis inicial equivalente.

• Oxígeno si SatO2 < 90% . No se ha demostrado que el O2 suplementario en pacientes sin hipoxia conduzca a un beneficio o daño y tiene las desventajas de la incomodidad del uso y el coste (DETO2X-AMI, AVOID). Hiperoxia, que podría ocurrir con la administración de O2 a individuos normoxémicos, ha demostrado tener un efecto vasoconstrictor directo sobre las arterias coronarias.

• Nitratos: • El uso sistemático de nitratos en el SCACEST no es beneficioso, por lo que no está

recomendado.

• Los nitratos i.v. pueden ser útiles durante la fase aguda en pacientes con HTA o IC, siempre que no haya hipotensión, infarto del VD o se hayan administrado inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 en las 48 h previas.

• AAS.

• Benzodiacepina.

TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN

• El tratamiento de reperfusión esta indicado para todo paciente con síntomas de isquemia de duración ≤ 12 h y ↑ persistente del segmento ST.

• La estrategia de ICP primaria es mas recomendable que la fibrinolisis siempre que se realice en los plazos indicados.

Decisión ¿ICP o Fibrinolisis?

t0

La ICP primaria: tratamiento de reperfusión preferido para los pacientes con SCACEST < 12 h tras el inicio de los síntomas, siempre que se pueda realizar rápidamente (≤ 120 min desde el diagnóstico de SCACEST). ICP primaria es superior a la fibrinolisis en la ↓ de la mortalidad, los reinfartos o los ACV.

TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN: ICP

TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN: ICP

• Si SCACEST < 12 h desde el inicio y desde t0 a ICP > 120 min → Fibrinolisis, siempre que no haya contraindicaciones.

• Fibrinolisis prehospitalaria:

• Iniciar el tratamiento fibrinolitico < 10 min tras el diagnostico de SCACEST

• Después de fibrinolisis, se debe trasladar al paciente a un centro con capacidad de ICP.

• Si fibrinolisis fracasa o si hay evidencia de reclusión o reinfarto con elevación recurrente del segmento ST → angiografía urgente y la ICP de rescate.

TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN: FIBRINOLISIS

Contraindicaciones para el tratamiento fibrinolítico

TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN: FIBRINOLISIS

Riesgos de la fibrinolisis

• Hemorragias mayores no cerebrales ocurren en un 4-13%.

• Accidentes cerebrovasculares atribuibles en gran medida a hemorragias cerebrales (0,9-1%) que ocurren durante el primer día de tratamiento.

• Predictores significativos de hemorragia intracraneal:

• Edad avanzada,

• bajo peso corporal,

• sexo femenino,

• enfermedad cerebrovascular previa y

• HTA durante el ingreso

TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN: FIBRINOLISIS

TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN: FIBRINOLISIS

≥ 75 años: reducir dosis 50%.

ICP de rescate si: • fracaso de la

fibrinolisis (resolución del segmento ST < 50% a los 60-90 min de la administración de fibrinolíticos)

• inestabilidad hemodinámica o eléctrica

• empeoramiento de la isquemia o dolor torácico persistente

TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN: FIBRINOLISIS

Pacientes en tratamiento anticoagulante

La adición de TAPD a la ACO aumenta de 2 a 3 veces el riesgo de complicaciones hemorrágicas, comparada con el tratamiento anticoagulante solo.

Tratamiento durante el SCACEST ACO es una contraindicación relativa para la fibrinólisis.

• Directamente a ICP primaria, independientemente del tiempo de espera que se anticipe hasta la reperfusión mediante ICP.

• Dosis adicional de anticoagulación parenteral, independientemente del tiempo transcurrido desde la última dosis de anticoagulación oral.

• AAS. • Clopidogrel 600 mg (Prasugrel y el Ticagrelor no

recomendados) • IBP, para protección gástrica

TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN: FIBRINOLISIS

Pacientes ancianos

Presentaciones atípicas + ↑ riesgo de Hemorragia + ↓ Función renal + ↑ Comorbilidades

No existe una edad máxima para el tratamiento de reperfusión, especialmente en lo que respecta a la ICP primaria.

TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN: FIBRINOLISIS

Anciano. Carlos Martínez Palomino

Parada cardiaca

• FIBRINOLISIS:

• La RCP corta y efectiva no es una contraindicación para fibrinolisis.

• En PCR refractaria, el tratamiento fibrinolitico no es efectivo y aumenta el riesgo hemorrágico, por lo que no esta recomendado.

• La reanimación prolongada o traumática, aunque sea efectiva, aumenta el riesgo hemorrágico y es una contraindicación relativa para la fibrinólisis.

• ICP:

• RCE tras RCP con ↑ ST→ ICP primaria.

• RCE sin ↑ ST, pero sospecha de isquemia miocárdica en evolución (presencia de dolor torácico antes de la parada cardiaca, historia de enfermedad arterial coronaria establecida y resultados anormales o inciertos en el ECG) → angiografía urgente (e ICP, si procede) en las primeras 2 h tras una rápida evaluación para descartar causas no coronarias.

• Hipotermia terapéutica.

Estrategias de reperfusión de la arteria responsable del infarto según el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas

Estrategias de reperfusión de la arteria responsable del infarto según el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas

Independientemente del tiempo transcurrido → ICP primaria , si:

1. inestabilidad hemodinámica,

2. arritmias potencialmente mortales,

3. evidencia electrocardiográfica de isquemia en curso,

4. dolor torácico presente o recurrente y cambios dinámicos en el ECG, y

5. dolor torácico presente o recurrente y síntomas y signos de insuficiencia cardiaca o shock.