sarampión, rubéola y parotiditis
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Infección por virus sarampión, rubéola y
parotídeo
Dra. Leonor Jofré M.
Pediatra Infectóloga
Profesor Asistente de Pediatría
Facultad de Medicina U. de Chile
Rubeóla
• La rubéola es una enfermedad viral transmisible e inmunoprevenible
• Nombre deriva del latín que significa “algo rojo”
• Descrita por primera vez en Alemania el año 1814
• Descripción de casos de catarata año 1941
• Descripción de casos de sordera año 1943
• Aislamiento por primera vez el año 1962
• Vacuna introducida el año 1969
Características virus rubéola
• Virus ARN envuelto
• Género Rubiviridae
• Familia Togaviridae.
• Esférico, diámetro de 50-60 nm.
• Contiene tres polipéptidos principales: E1, E2 y C
J Clin Virol 2003; 27: 205-9, Lancet 2004; 363: 1127-37
Nomenclatura virus rubéola
• OMS estandariza la nomenclatura el año 2004
• Genotipificación en secuencia de 739 nucleótidos
• Clades 1 y 2 que difieren en 8-10% de la secuencia de nucleótidos
1 presente en América, Asia y Europa
2 en África, Asia y Europa
• 7 genotipos denominados por un clade y una letra (1B, 1C,1D, 1E, 1F, 2A y 2B)
3 genotipos provisorios (1a,1g y 2c)
Weekly Epidemiol Rep 2005; 80: 126-32
Epidemiología
• El ser humano es el único hospedero, transmisión de persona a
persona y autolimitada
• Es una infección benigna en la infancia, otras agentes pueden dar
sintomatología similar
• Los brotes van a depender del número de susceptibles en una
población. Mayor número de casos en poblaciones cerradas
• La infección tiene una distribución mundial
• Brotes cada 6-9 años
• Se presenta a finales de invierno y en primavera
• La infección natural da una protección prolongada, pero puede haber
reinfecciones
• Periodo de incubación de 14 -21 días, generalmente 16-18 días
• Transmisibilidad desde 7 días antes a 14 días después del comienzo
del rash
Manifestaciones clínicas
• La mayoría de los casos son asintomáticos, 25-50%
• Se caracteriza por la presencia de rash eritematoso maculopapular, linfoadenopatías y fiebre no de gran magnitud
• El eritema se inicia en la cara y se generaliza a las 24 hrs, dura 3 días
• Las adenopatía pueden preceder al rash, comprometen la región retroauricular o suboccipital, pueden generalizarse y duran 5 días
• Poliartralgia transitoria a poliartritis más frecuente en adolescentes y adultos, especialmente mujeres
• Sin compromiso de la mucosa oral y conjuntivitis
• Complicaciones Encefalitis (1 en 6000 casos)
Trombocitopenia (1 en 3000 casos)
Pediatr Ann 2007; 36: 22-9
Transmisión in útero. Síndrome de rubéola
congénita (SRC) • Ocurre en el curso de una infección primaria, raro en casos de
reinfección
• Se produce una diseminación hematógena
• Infección de la placenta y en forma secundaria al feto : Síndrome de
rubéola congénita (SRC)
• Evolución de la infección
No infección del feto
Reabsorción del feto (primeras semanas del embarazo)
Muerte fetal
Infección placentaria sin infección del feto
Infección del feto y de la placenta
Sir Norman McAlister Gregg
Riesgo de síntomas SRC según momento de
infección maternal
Reproductive Toxicol 2006; 21: 390-8
Manifestaciones del SRC
• Manifestaciones transitorias
• Manifestaciones permanentes
• Manifestaciones tardías
Manifestaciones transitorias
• Relacionadas a la presencia del virus, inmunocomplejos y alteración de la función inmunocelular
Hepatoesplenomegalia
Ictericia
Trombocitopenia, petequias y púrpura
Anemia hemolítica
Lesiones dérmicas
Neumonitis
Miocarditis
Diarrea
Alteraciones óseas
Ann Trop Paediatr 2006; 26: 149-51, Lancet 2004; 363: 1127-37
Manifestaciones transitorias
• Síndrome asociado a rubéola
• Desaparece en días o semanas
Prematuros extremos
Alteraciones cardíacas y miocarditis
Meningoencefalitis
• Mortalidad 35%
Manifestaciones permanentes
• Defectos estructurales por alteración de la organogénesis y destrucción de tejidos
• Defectos cardíacos (50%)
• Alteraciones oculares
• Anomalías congénitas: microcefalia, retardo mental y motor, autismo (6%)
• Sordera sensorioneural (80%)
Manifestaciones de aparición tardía
Infección persistente, reactivación viral, insuficiencia vascular y daño inmunológico
Inmunocomplejos circulantes y por autoanticuerpos
• DM I 20% de los adultos
• Disfunción tiroidea (5%): hipo e hipertiroidismo y tiroiditis
• Defectos oculares como glaucoma
• Panencefalitis esclerosante subaguda
Definición síndrome de rubeola congénita (SRC)
• Casos de infección: Evidencias de laboratorio de la
infección, pero sin síntomas ni signos. Hijos de
madre con rubéola durante el embarazo
• Caso sospechoso: RN con signos sugerentes de
SRC, sin evidencias de laboratorio
• Caso confirmado: Caso sospechoso con
confirmación de laboratorio por IgM
Fuente: Epidemiología MINSAL
Excreción viral
• En secreciones bucofaríngeas y orina
• Se mantiene por 1 año
• Persistencia de la replicación origina lesiones permanentes de los tejidos infectados
• Relacionada a sordera y defectos neurológicos secundarios
• Responsable de las manifestaciones tardías
Manual OMS: Rubéola congénita 2006
Manejo y tratamiento de SRC
• Confirmación del diagnóstico
• Riesgo de infección y daño al feto
• Uso de inmunoglobulina
• Consideraciones éticas
Diagnóstico de rubéola
• Detección de anticuerpos
ELISA IgM e IgG
• Aislamiento viral
• Reacción de polimerasa en cadena por transcriptasa reversa
(RPC-TR)
Diagnóstico (muestra directa o cultivo viral)
Genotipificación
ELISA IgM Rubéola
• Diferentes kits (Behring® y Vidas® ISP)
• Varían en sensibilidad y especificidad, sensibilidad media de 73% y
especificidad de 92,6%
• Desde 4- 5 días antes del exantema hasta 6 meses después
• Puede no detectar casos con menos de 10 días de evolución, por lo
que debe repetirse muestra
• Falsos positivos: infección por CMV, VEB, parvovirus B19,
presencia de FR
J Clin Virol 2004; 30: 233-8
ELISA IgM en RN
• 20% de los menores de 1 mes tienen IgM negativa
• Altos títulos de IgG maternos y del RN que compiten en la unión
• Se debe solicitar nueva muestra
• Realizar RPC de orina o aspirado nasofaríngeo
• Falsos positivos: VEB, CMV y parvovirus B19
PIDJ 2005; 24: 286-7, J Clin Virol 2006; 35: 285-91
Diagnóstico prenatal RN
• Estudio con RPC en líquido amniótico
Sensibilidad 100%
Especificidad 83-95% (15 semanas de gestación)
• RPC en biopsia de corion (11 semanas de gestación)
• IgM en sangre fetal por cordocentesis (22 semanas de gestación)
• Estudio en abortos en muestra de cristalino
J Clin Microbiol 2004; 42: 4818-20, J Clin Virol 2006; 35: 285-91, Pathologie Biologie 2004; 52. 540-3
Aislamiento viral rubéola
• En estudio de brotes
• Efecto citopático en células
Vero
• Tres pasajes en ciego, al
tercero se realiza IFI o RPC-
TR
Weekly Epidemiol Rep 2005; 80: 126-32, Laboratorio Virología. Vigilancia SR. ISP
RPC-TR para rubéola
• En sangre, orina, aspirado nasofaríngeo, saliva, LCR,
cristalino
• Secuencia de nucleótido de gen E1
• En saliva los primeros 7 días de enfermedad
• Positivo solo en 16% si síntomas menor a 7 días
• Permite la genotipificación
J Clin Virol 2003; 27: 205-9, Mol Cell Probe 2002; 16: 93-7
JID 2005; 192: 1890-7
1999 1E
2005 1C
2007 2B
Control de infecciones
• Transmisión por gotitas o contacto con secreciones respiratorias
• Precauciones estándar y de gotitas hasta 7 días del inicio exantema
• Atención por personal de salud inmune
• RN con SRC infectantes hasta el año de edad
Aislamiento de contacto
Dos cultivos negativos de secreciones nasofaríngeas u orina separados por un mes en lactantes mayores de 3 meses
Pediatrics 2001; 108: 1389-90,
Vacuna anti rubéola
• Vacuna a virus vivos atenuado, cepa RA 27/3 desarrollada en células diploides humanas
• Incorporada en la vacuna trivírica que fue introducida en el país el año 1990 (SPR)
• Inmunidad para toda la vida en más del 95% de los vacunados
• Uso en contactos no embarazadas hasta 3 días post exposición
• No en inmunosuprimidos, ni embarazadas
• Puede ser indicada simultáneamente con otras vacunas
• Presentaciones de SRP con vacuna varicela, indicada entre los 12 a 15 meses de edad y segunda dosis a los 4-6 años de edad
• Fiebre entre 6-12 días post vacuna (5-15%)
• Exantema 5%
• Convulsión febril
• Adenopatías pequeñas
• Artralgia 7-21 días, transitoria
0,5% de los inmunizados, mujeres: 10-25%
• Alergia a gelatina y neomicina
• Otras reacciones por el componente sarampión y parotídeo
Reacciones adversas vacuna
Vacuna y embarazo
• Vacuna indicada en mujeres en edad fértil seronegativas
• Evitar embarazo 1 mes post vacuna
• Si IgG negativa previo al embarazo indicar vacuna
• Indicar vacuna post parto inmediato en susceptibles
• No administrar en embarazo-> viremia-> alcanza placenta y 5% en feto
Riesgo teórico de 1,3%
No es indicación de aborto
CMAJ 2005; 172: 1678-9, PIDJ 2007; 26: 830-5, BMJ 2001; 322: 695, Reproductive Toxicol 2008; 25: 120-3,
MMWR 2001; 50 (49): 1197
Situación epidemiológica en Chile
• Dos grandes brotes años 1983 y 1988
• A partir del año 1990 descenso paulatino de la infección,
afectando a menores de 10 años
• Aumento de casos año 1997
Tasa de 26,6 por 100.000 habitantes
• Casos año 1998
Tasa de 30,5 por 100.000 habitantes
• 70% de casos entre 10-29 años
• 18 casos de SRC,14 con manifestaciones
Fuente Villagra E. Poster 45. XVI Congreso Chileno de Infectología. Pucón 1999, PNI MINSAL
Campaña vacunación 1999 y 2001
• Agosto-septiembre 1999
Vacunación masiva a mujeres entre 10-29 años
Cobertura 100%
Fortalecimiento del diagnóstico de rubéola de los laboratorios
Vigilancia de SRC
Detección retrospectiva de genotipo 1E
• Vacunación año 2001 vacuna sarampión rubéola en niños y niñas
entre 1- 4 años
EpiNewsl 1999; 21: 3-4, PNI MINSAL
Brote rubéola año 2005
• Brote institucional, 2 estudiantes y mujer de 32 años
• 81 casos sospechosos
• 46 jóvenes: 18- 22 años de edad, promedio 19 años
• Síntomas: exantema (87%), adenopatías
( 67,7%),fiebre (45,8%) y artralgia (33,3%)
• Un caso hospitalizado
• Tasa de ataque de 2,4%
• Genotipo 1C
Villagra E. Poster 54, Muñoz J. Poster 55. XXII Congreso Chileno de Infectología 2005. Puerto Varas
Campaña vacunación año 2005
• Vacuna sarampión-
rubéola
• Niñas y niños de 1- 4
años
• Número de vacunados
922.430
• Cobertura 93,2%
Fuente: PNI MINSAL
Brote rubéola 2007
• Primer caso abril 2007
• Hombres entre 19- 29 años de edad
• Todos el país, excepto Región de Aysén
• 4337 casos entre abril y diciembre 2007
• Tasa 26,1/1000.000 habitantes
• Embarazada positiva con muerte fetal a las 12 semanas de gestación
• Genotipo 2B, circulante en Brasil y en Europa
• Campaña de vacunación en hombres con una cobertura de 92,3%
Fuente: PNI MINSAL
Estrategias de eliminación de rubéola
• Acuerdo de los países que integran la OPS en septiembre
del 2003
• Eliminación de la rubéola y el SRC el año 2010. Ultimo
caso endémico en Argentina
• Estrategias:
Integración del sistema de vigilancia rubéola sarampión/
SRC
Detección y aislamiento del virus rubéola
Campañas masivas
EID 2004; 10: 2017-21, El Vigía 27
Fuente: www.minsal.cl
Definición caso sospechoso de
rubéola-sarampión
• Se considera caso sospechoso de rubéola a aquellas
personas que presentan:
Exantema máculo- eritematoso difuso de inicio agudo
y de 1 a 3 días de duración
Presencia o no de fiebre
Uno de los siguientes síntomas: artralgia o artritis;
linfoadenopatía post auricular, occipital o cervical
posterior, conjuntivitis
Infección por virus sarampión
Sarampión
• Virus ARN envuelto
• Género Morbilivirus, familia Paramyxoviridae
• Único reservorio es el humano
• Se transmite por contacto directo de secreciones y aerosoles
• Transmisibilidad desde 4 días antes hasta 4 días después del
rash
Inmunocomprometidos excretan mientras dura la enfermedad
• Periodo de incubación de 8 a 12 días
• Enfermedad de notificación obligatoria inmediata
Sarampión
• Es una enfermedad aguda caracterizada por :
Fiebre
Tos
Coriza
Conjuntivitis
Rash maculopapular, que puede no estar presente en
inmunocomprometidos
• Presenta un enantema característico: las manchas de Koplik
• Complicaciones:
OMA
Neumonía
Croup
Diarrea
• La encefalitis ocurre en 1 de cada 1000 casos
• Panencefalitis esclerosante aguda enfermedad degenerativa del
SNC aparece 7 a 10 años después de la infección
Vacuna antisarampión
• El año 1964 se introdujo la vacuna antisarampión a los 8 meses de
edad, con lo que disminuyó en 180% los casos de sarampión el año
1965
• Brotes en años siguientes, algunos con número de casos similar a
años previos a la vacunación 1979 y 1988
• El año 1990 se introduce la vacuna trivírica al año de edad con un
refuerzo en edad escolar, con disminución de 85% de los casos los
años siguientes
• Ultimo caso autóctono el año 1992
• El año 2002 se logró interrumpir la transmisión en América
• Campañas cada 4-5 años con el fin de eliminar cohortes de
nacimientos susceptibles a sarampión y rubéola y proteger a los
niños que no respondan a la primera dosis de vacuna
Campaña vacunación contra sarampión años
1992-2010
El Vigia 27
Brotes de sarampión
• 1993 caso procedente de Venezuela
• 1997 caso turista brasileño con brotes en RM y Bíobio con 58
casos. Genotipo C2
• 1999 caso procedente desde Argentina, afectó a 29 personas en
zona de Magallanes. Genotipo D6
• 2003 chileno procedente de Japón. Genotipo H1
• 2009 caso en niño procedente de Francia. Genotipo D4
• 2011 3 casos importados y brotes asociados con casos
confirmados
Epidemiología
Vacuna sarampión
• Vacunación universal
• PNI al año y primer año básica como SRP
• Vacunación de contactos:
Lactantes 6 -11 meses vacuna SR
Grupo de 1 año a 8 años con esquema de vacunación atrasada SRP
En adultos hasta 40 años
Viajeros susceptibles a zonas de riesgo, dos semanas antes del
viaje con SRP
Nacidos entre 1971 y 1981 y lactantes entre 6 meses a 1 año
Vacunación al personal de salud nacido entre 1971 y 1981
Vacunación de personal de puertos de entrada nacidos entre 1971 y
1981
Ordinario B 211 1612 MINSAL
Uso de imunoglobulinas
Indicado en < 6 meses, embarazadas e inmunosuprimidos
Primeros 6 días post exposición
Inmunidad por 3- 4 semanas
Indicar vacuna en ausencia de enfermedad a los 5 meses después
Solicitar a la SEREMI
Dosis:
Menores de 6 meses 0.25 ml/kg im por una vez
Embarazadas 0.25 ml/kg im por una vez, máximo 15 ml
Inmunosuprimidos 0. 5 ml/kg im por una vez, máximo 15 ml
Paperas
• Es producido por un virus ARN de la familia Paramyxoviridae
• Es una enfermedad caracterizada por el aumento de volumen de
una o más glándulas salivales, generalmente la parótida
• Un tercio de los casos son asintomáticos o puede manifestarse por
síntomas respiratorios
• Es más frecuente en niños, en adultos se asocia a complicaciones
• En 50% de los casos puede haber celularidad aumentada en LCR y
menos del 10% tiene clínica de meningitis viral
• Orquitis en adolescentes, rara vez ocasiona esterilidad
• Otras complicaciones: tiroiditis, mastitis, glomerulonefritis,
miocarditis, endocarditis, fibroelastosis, trombocitopenia, ataxia
cerebelosa, mielitis transversa, encefalitis, pancreatitis, ooforitis,
compromiso auditivo
• No produce malformaciones congénitas. En un estudio se asoció a
aborto
Paperas
• Enfermedad endémica en la mayor parte del mundo con brotes
cada 2- 5 años
• Con la introducción de la vacuna trivirica el año 1990 en el país
cambio drásticamente la epidemiología. La tasa el año 2007 fue de
9 por 100.000 hbtes
• Se transmite a través de gotitas y por saliva
• Transmisible días antes de la parotiditis hasta 5 días después, se ha
aislado en saliva 7 días hasta 8 días después
• Periodo de incubación de 16-18 días, 12 a 25 días después de la
exposición
Otros agentes que pueden producir parotiditis:
VEB
Virus herpes 1 y 2
Enterovirus
Virus de la coriomeningitis linfocitaria
VIH
Mycobacterium no tuberculoso
Infecciones por Gram positivo y negativo
Diagnóstico paperas
• La confirmación diagnóstica puede realizarse por detección de IgM
y elevación de IgG entre dos muestras
Los mejores resultados en la pesquisa de IgM se obtienen en
muestras tomadas dentro de 7 a 15 días del inicio de los
síntomas.
• RPC para la detección de RNA en saliva u orina. Para ello, el tipo
de muestra debe ser: suero, orina y/o saliva.
Vacuna paperas
• Vacuna Trivírica (virus sarampión, rubéola y parotiditis). Esta
vacuna se aplica en dos dosis: una al año de edad y en 1º año
básico (6 años de edad)
• Cada dosis de 0,5 ml contiene al menos 5000 TCID503 de virus
parotiditis de la cepa atenuada Urabe Am94
• De acuerdo a la OMS, las tasas de seroconversión en niños en
edades de 12 a 20 meses fluctúan entre 92 a 100% con la cepa
atenuada Urabe Am9.
• La vacuna no confiere protección al 100% de la población
vacunada, lo que va generando grupos susceptibles
• Efectos adversos: orquitis, parotiditis, fiebre
• Raros: sordera, meningitis aséptica, encefalitis, rash, prurito,
púrpura
• Alergia a la gelatina y a la neomicina
¡Gracias !
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