rol del fondo nacional de salud (fonasa) en la protección social en salud escuela de gestores...

Rol del Fondo Nacional de Salud (FONASA)

En la Protección Social en Salud

Escuela de Gestores Sociales en Políticas Públicas2009

AGENDA

Qué es el FONASA

Definiciones FONASA como Seguro Público de Salud

Afiliados, beneficiarios y su clasificación

Modalidades de Atención

Beneficios

Canales de contacto

DEFINICIONES

FONASA (FONDO NACIONAL DE SALUD)

Organismo público encargado de otorgar cobertura de

atención en salud, tanto a cotizantes (del 7% de sus

ingresos) y sus cargas, a los subsidiados (Cesantía, SUF,

PASIS, Incapacidad Laboral), como a aquellos que por

carecer de recursos propios, financia el Estado a través de

un aporte fiscal directo.

DEFINICIONES ESTRATÉGICAS

DEFINICIONES ESTRATÉGICAS

MISIÓN “Asegurar a los beneficiarios del FONASA, el acceso a los servicios disponibles, en el ámbito de la Protección Social en Salud, con atención de Excelencia.”

VISIÓN“Ser la institución de Seguridad Social Pública en Salud, para los habitantes del país, que garantiza a sus beneficiarios la Protección Social en Salud, de manera universal, SOLIDARIA y equitativa, contribuyendo a mejorar la calidad de vida de la población.”

OBJETIVOS ESTRATÉGICOS

Extender la Protección Social en Salud a los potenciales beneficiarios, con énfasis en los grupos vulnerables.

Aumentar los niveles de satisfacción usuaria y mantener a la población informada y educada, para el ejercicio de sus derechos y obligaciones, en el ámbito de la Protección Social en Salud.

Mejorar el acceso a las prestaciones y servicios de salud, que sean compatibles con los objetivos sanitarios y con las necesidades expresadas por la población.

OBJETIVOS ESTRATÉGICOS

Propender hacia la eficiencia financiera en las fuentes y en el uso de los recursos del FONASA.

Asegurar el cumplimiento del Régimen de General de Garantías.

Fortalecer las competencias de las personas que trabajan en el FONASA generando las condiciones necesarias para su desarrollo integral, promoviendo una gestión innovadora, participativa y de excelencia en el otorgamiento de los servicios.

FUNCIONES DE FONASA

Velar por el correcto y oportuno entero de las cotizaciones de salud, a través de la fiscalización de la recaudación de cotizaciones.

Cuidar que el financiamiento que otorgue, corresponda a las prestaciones entregadas a sus beneficiarios.

Velar por el acceso, calidad y oportunidad de las prestaciones de salud que se otorguen a los beneficiarios a través de establecimientos y profesionales que por ley o convenio estén obligados a efectuarlas.

FACULTADES DEL FONASA, COMO SEGURO PÚBLICO DE

SALUD

FONASA podrá requerir información, respecto de todo aquello que estime conveniente para el resguardo del buen uso del Seguro Público de Salud (ejemplo, Fichas Médicas, Cotizaciones, entre otras)

Celebrar contratos con entidades privadas o públicas para la atenciones de salud que se otorguen en la Modalidad de Libre Elección y en la Modalidad de Atención Institucional.

El FONASA determinará los documentos o instrumentos que acreditaren la identificación de los beneficiarios y su clasificación en alguno de los grupos.

SEGURO PÚBLICO DE SALUD

¿QUÉ ES UN SEGURO?

El objetivo de un seguro es proporcionar protección contra

aspectos financieros de riesgo, tales como la propiedad, la vida

y la salud.

SEGURO PÚBLICO ≠ SEGURO PRIVADO

POBLACIÓN BENEFICIARIA

Registrados como beneficiarios 12.665.335 personas(lo que corresponde al 76% de la población nacional (16.683.649)):

8.753.389 Tramo B, C y D (Cotizantes y cargas)

3.911.946 Tramo A (Carente de Recursos, SUF, PASIS y cargas familiares). octubre, 2008

¿QUIÉNES SON NUESTROS AFILIADOS YBENEFICIARIOS?

DEPENDIENTES CESANTES PENSIONADOSINDEPENDIENTES

CONVENIOS EXTRANJEROS Y REFUGIADOS

CARGASCARENTES DE

RECURSOS

PBS SUF EMBARAZADAS

Y MENORES 6 AÑOS

PRAIS

¿CÓMO SE CLASIFICAN LOS AFILIADOS?

TRAMOS

A B

DC

¿DE QUÉ DEPENDE ESTA CLASIFICACIÓN?

INGRESOSDECLARADOS

Nº CARGAS FAMILIARES

MODALIDADES DE ATENCIÓN

MODALIDAD ATENCION LIBRE

ELECCION

MODALIDAD ATENCION

INSTITUCIONAL

TRAMOS

MLE

TRAMOS

A

B

C

D

INGRESO IMPONIBLE

Carente de recursos

Renta hasta $ 159.000

$ 159.001- $ 232.140

Igual o superior a $ 232.141

100%

CO - PAGOCO-PAGOBONIFICACION

100%

90%

80%

MAI

20%

10%

0%

0%

Co – Pago según nivel de

inscripción del prestador

No tiene acceso

MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN

PROFESIONALESMEDICOS

LABORATORIOS

CENTROS MEDICOS

Y RADIOLOGOS

HOSPITALES PUBLICOS

CLINICAS Y HOSPITALES

CLINICOS

COSTOS BONOS EN LA MLE:un ejemplo

60%

NIVEL

1

2

3

12.460

16.200

19.940

6.230

9.970

13.710

BONIFICACIÓN FONASA

31%

38%

50%

RADIOGRAFIA DE TORAX 04-01-070

% aumento en los BAS Respecto al

Nivel 1

120%

COSTO TOTAL VALOR A PAGAR

COSTOS BONOS CONSULTA EN LA MLE

NIVEL

1

3

6.920

7.400

8.670

2.770

3.250

4.520

BONIFICACIÓN FONASA

48%

56%

60%

17%

63%

COSTO TOTALVALOR A PAGAR

2

% aumento en los BAS Respecto al Nivel 1

MODALIDAD ATENCIÓN INSTITUCIONAL

CONSULTORIOS

CENTROS DE DIAGNOSTICOS TERAPEUTICOS

CENTROS DE SALUD

FAMILIAR

HOSPITALES PUBLICOS

CENTROS DE REFERENCIAS

DE SALUD

COSTOS EN LA MAI

CO-PAGOMEDICAMENTOS

TRAMOS

A

B

C

D

CO-PAGO

0%

0%

10%

20%

CO-PAGODENTAL

0%

30%

50%

80% 65%

40%

0%

0%

BENEFICIOS

Prestaciones

Prestamos Médicos Ley de Urgencia

PAD

Examen Preventivo

AUGE

PRESTACIONES ARANCEL

ConsultasAtención CerradaExámenes de

LaboratorioImagenologíaMedicina Nuclear y

RadioterapiaKinesiología y

FisioterapiaMedicina TransfusionalAnatomía PatológicaPsiquiatría y Psicología

ClínicaEndocrinologíaNeurología y

NeurocirugíaOftalmologíaOtorrinolaringología

Cirugía de cabeza y cuello Cirugía Plástica y Reparadora

Dermatología y TegumentosCardiología, cirugía

cardiovascular y de tóraxGastroenterologíaUrología y NefrologíaGinecología y ObstetriciaOrtopedia y traumatologíaPrótesis y TrasladosPADAtenciones Integrales Otros

ProfesionalesPago asociado a emergencia

MONTOS MÁXIMOS DE PRÉSTAMOS MÉDICOS

ATENCION HOSPITALIZADOS

42,5%

RADIOTERAPIA42.5%

PROGRAMAS ATENCIÓN

EMERGENCIA 100%

DIALISIS100%

ADQUISICIÓN DE ÓRTESIS Y PRÓTESIS

42.5%

TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

42.5%

DESCUENTOS O PAGOS DEL PRÉSTAMO MÉDICO

CUOTAS POR EL MISMO

VALOR

DESCUENTOS:•Empleador •Pago directo•E. Previsional

10% RENTA IMPONIBLE

O DECLARADA

5% RENTA IMPONIBLE

O DECLARADA

LEY DE URGENCIA Emergencia o Urgencia: Toda condición de salud o cuadro clínico que implique riesgo vital y/o secuela funcional grave para una persona, de no mediar atención médica

inmediata e impostergable.

LEY DE URGENCIA

Certificación de estado de Emergencia o UrgenciaLa condición de salud o cuadro clínico de emergencia o urgencia, debe ser determinada por el diagnóstico efectuado por un médico cirujano, en la unidad de urgencia pública o privada, donde se atiende al paciente y deberá ser certificado por éste, dejando una constancia por escrito en un documento con este fin que quedará en la Ficha clínica o Dato de Atención de Urgencia.

PAD (Pago asociado a diagnóstico)

PAD COSTO TOTAL A PAGAR

Colelitiasis 1.079.220 647.530

Apendicitis 692.800 433.000

Peritonitis 873.210 523.930

Hernia abdominal simple 504.290 302.570

Hernia abdominal complicada 708.540 425.120

Tumor maligno de estomago 1.285.450 771.270

Ulcera gástrica complicada 879.010 527.410

Ulcera duodenal complicada 849.550 509.730

Parto 815.930 203.980

Embarazo Ectópico 507.220 304.330

Enfermedad crónica de las amígdalas 402.140 241.280

Vegetación adenoides 345.500 207.300

Hiperplasia de la próstata 838.610 503.170

Fimosis 335.260 201.160

Criptorquidea 561.730 337.040

PAD (Pago asociado a diagnóstico)

PADCOSTO TOTAL A PAGAR

Ictericia del recién nacido 100.180 60.110

Cataratas 644.660 386.800

Transplante renal 4.011.890 2.944.730

Prolapso anterior o posterior 756.840 454.100

Tumores y/o quistes intracraneanos 2.511.540 2.059.460

Aneurismas 3.050.020 2.562.020

Disrafias 2.150.040 1.849.030

Hernia del núcleo pulposo 1.312.590 1.050.070

Acceso vascular simple 368.040 184.020

Acceso vascular complejo 552.050 276.030

Diagnostico infección tracto urinario 34.780 17.390

Hemorroides 308.350 154.180

Varices 303.260 151.630

Varicocele 260.510 130.260

EXAMEN PREVENTIVO

EXAMEN PREVENTIVO

RECIEN NACIDOS

Problemas de Salud

Test de pesquisa

Fenilcetonuria Fenilanina

Hipotiroidismo TSH

MUJERES EMBARAZADAS

Problemas de Salud

Test de pesquisa

Diabetes Mellitus*

Glicemia en ayunas

VIH/SIDA*Test de Elisa y Confirmatorio

Sífilis* VDRL

*En personas con conductas o factores de riesgo

EXAMEN PREVENTIVO (MAI)

MUJERES

Problemas de salud Test de pesquisa15-24Años

24-34 Años

35-44 Años

50 Años

45-64 Años

Hipertensión arterial Medición de presión arterial X X X X X

Obesidad Medición de peso y talla X X X X X

Tabaquismo Cuestionario tabaco X X X X X

Bebedor problema Cuestionario bebedor X X X X X

Cáncer cérvico uterino Papanicolau (PAP)   X X X X

Cáncer de mama Mamografía       X  

Dislipidemia Colesterol total       X X

Tuberculosis* Baciloscopía* X X X X X

Sifilis* VDLR* X X X X X

* En personas con conductas o factores de riesgo

EXAMEN PREVENTIVO (MAI)

Problemas de salud

Test de pesquisa 15-24 AÑOS 25-34 AÑOS35-64 AÑOS

Hipertensión arterial

Medición de presión arterial X X X

Obesidad Medición de peso y talla X X X

Tabaquismo Cuestionario tabaco X X X

Bebedor problema

Cuestionario bebedor X X X

Dislipidemia Colesterol total   X

Tuberculosis* Baciloscopía* X X X

Sifilis* VDLR* X X X

HOMBRES

GARANTIAS EXPLÍCITAS EN SALUD

56 PROBLEMAS EN SALUD

AUGE

CANALES DE CONTACTO

Muchas GraciasMuchas Gracias

En el Chile del Bicentenario, mejor salud, mejor país.