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REVISIÓN DE TRATAMIENTO EN
METASTASIS CEREBRALES
Dr. Juan Carlos Mazabuel Quintero
R3- Oncología Radioterápica
14/04/2023 1
GENERALIDADES
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GENERALIDADES
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CUADRO CLÍNICO
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CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE M.C.
• Factores del paciente : - Edad - Estado general ( I. Karnofsky )
• Factores relacionados con el tumor : - Numero y tamaño de las metástasis cerebrales - Tipo de tumor - Actividad de la enfermedad extracraneal
• Opciones de tratamiento local : - Neurocirugía - Radiocirugía - RT. Holocraneal
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CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE M.C.
• Tratamiento paliativo : - Corticoides - RTE Holocraneal .
• Tratamiento agresivo : - Cirugía +/- RT Holocraneal - Radiocirugía +/- RT Holocraneal - Terapia sistémica +/- RT Holocraneal
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ÍNDICES PRONÓSTICOS EN EL MANEJO M.C.
• RPA : Recursive Partitioning Analysis ( I-III )
• BSBM : Basic Score for Brain Metastases ( 0-3 )
• SIR : Score Index for Radiosurgery ( 1-10 )
• GPA : Graded Pronostic Assesment ( 0-4 )
• DS- GPA : Diagnostic Specific Graded Pronostic Assesment(0-4 )
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ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C.“ RPA ”
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ÍNDICES PRONÓSTICOS EN EL MANEJO M.C.
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10
ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C.
Sperduto et al, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys 2008;70:510–514
“ GPA : Graded Prognostic Assesment “
5 RTOG randomized studies : 7916, 8528, 8905, 9104, 9508
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ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C.
• Age > 60 50 - 59 < 50
• KPS < 70 70 - 80 90-100• No of CNS metastases > 3 2 - 3 1• Extracr. Mts. present --- none
“ GPA index (0-4) ”
0 0.5
Score Graded Prognostic Assesment
1.0
Sperduto et al, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys 2008;70:510–514
12
ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C.
Sperduto et al, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010;77:655–61
“ DS-GPA “
13
ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C. DS-GPA
Sperduto et al, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010;77:655–61
Diagnosis-Specific Graded Prognostic Assessment [DS-GPA]
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ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C. DS-GPA
• NSCLC : Age (p <.0001) , KPS (p <.0001) , ECM (p <.0017), nº BM (p = .0007)
• SCLC : KPS (p <.0001) , Age (p =.0031) , ECM (p = .0184) , nº BM (p = .0222) • Melanoma : KPS (p <.0001) , nº BM (p <.0001)
• RCC : KPS (p = .0003) , nº BM (p = .0350)
• Breast ca : KPS (p <.0001)
• GI cancer : KPS (p = .0035)
Multivariate Analysis of Prognostic Factors
Sperduto et al, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010;77:655–61
Sperduto et al, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010;77:655–61
ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C. DS-GPA
15
Sperduto et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;78(suppl):S6-S7
ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C. DS-GPA
16
DS-GPA : Multivariate analysis of risk of death and median survival by treatment and diagnosis
17
18
• Heterogeneidad de pacientes con M.C.
• Variedad de Factores pronosticos en pacientes M.C.
• El indice DS-GPA uso los tipos histologicos de cada tumor y lo correlaciono con los resultados.
• Estos datos se deben considerar en el diseño de Estudios futuros además de la correlación clínica
Sperduto et al, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010;77655–661
ÍNDICES PRONÓSTICOS EN M.C. DS-GPA
TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
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TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
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Levetiracetam …
?
RADIOTERAPIA HOLOCRANEALWBRT
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RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL WBRT
• Sin tratamiento : Supervivencia 1-2 meses.
• Primer reporte : 1954 por Chao.
• Incremento en la supervivencia : Aproximadamente 4.5 meses .
• Cerca de 50% muere : Progresión de enfermedad sistémica.
• Deterioro : Función neurológica.
• Esquema estándar : 30 Gy en 10 fracciones .
• No hay beneficios con fraccionamientos alterados .
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30 Gy EN RT HOLOCRANEAL ES ADECUADO ?
Situación Clínica
• Cura tumores radiosensibles ( Germinoma, linfoma ).
• 90% posibilidad control enfermedad microscópica .
• 90% posibilidad de curar de 1 cm3 de ca. Escamoso.
Dosis recomendada
• 24 – 36 Gy
• 45 – 55 Gy
• 66 Gy
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CIRUGÍA
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CIRUGIA EN M.C.
VENTAJAS
• Tamaño de la lesión no es limitante.
• Resolución rápida de la sintomatología aguda .
• Información histológica .• Parada rápida de los
esteroides .• Fácil seguimiento de los
pacientes .
DESVENTAJAS
• Invasiva.• Estancia hospitalaria .• Semanas de
recuperación .• Anestesia General .• Lesiones pequeñas y
profundas con alto riesgo.
• Alto costo.
26
27
CIRUGÍA EN M.C.
CIRUGÍA + WBRT vs WBRT
No. Patients 23 25Median Survival 15 40 ( p<0.001)Neurological Survival 26 62 (p<0.0009)Time to Recurrence 21 59 (p<0.0001)KPS > 70 8 38 (p<0.005)
30 day-mortality 4% 4%30 day-morbidity 17% 8%
28
WBRT alone Surgery + WBRT
Patchell RA et al, NEJM 1990;32:494-500
Single BMs : Phase III randomized trial ( Patchell et al )
29
CIRUGÍA + WBRT vs CIRUGIA
• RESULTADOS : CIR CIR+RT• RL 46% 10%• TPL 27 sem >50 sem• Muerte neurol. 44% 14%• SV 43 sem 46 sem
30
CIRUGÍA CONCLUSIONES
• La resección quirúrgica de una sola lesión cerebral tiene beneficios en la supervivencia…… ( pero ? ) ….
• Debe haber una selección adecuada de pacientes .
• La morbilidad quirúrgica debe ser baja .
Landmark : Patchell RA et al, NEJM 1990
RADIOCIRUGÍA
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RADIOCIRUGíA EN M.C.
VENTAJAS
• Mínimamente invasivo. • Anestesia Local.• Procedimiento en un día.• Se pueden tratar lesiones
pequeñas y profundas.• Rápida recuperación.• Bajo costo.
DESVENTAJAS
• Limitación de tamaño (< 3 cm)
• No hay confirmación histológica.
• Uso prolongado de esteroides.
• Seguimiento más complejo.
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CIRUGíA vs RADIOCIRUGíA INDICACIONES
RADIOCIRUGÍA
• Lesiones múltiples .• Tumor < 35 mm. • Mínimo efecto de masa.• Próxima o en aéreas
elocuentes. • Lesión profunda • Poco riesgo anestésico.• Radioresistencia .
CIRUGÍA
• Tumor accesible.• Tumor > 35 mm.• Efecto de masa. • Control de
convulsiones. • Diagnostico histológico.
33
34
WBRT + RADIOCIRUGÍA vs WBRTRTOG 9508 phase III trial
Andrews DW et al, Lancet 2004; 363: 1665–72
35
WBRT + RADIOCIRUGÍA vs WBRT
• Incrementa la calidad de vida en todos los pacientes… ( IK- Esteroides ).
• Beneficio en el control local de todos los pacientes.
• No hay beneficios en la supervivencia total.
PROTOCOLO DE RADIACIÓN
- WBRT: 2.5 Gy x 15 = 37.5 Gy - SRS: Tumor Size Dose < 2 cm 24 Gy 2.1 – 3.0 cm 18 Gy 3.1 – 4.0 cm 15 Gy
RTOG 9508 phase III trial: conclusiones
Tsao M, Cancer 2012;118:2486-93
Meta- analysis : WBRT + SRS vs SRS
Overall Survival
Local Control
Distant Brain Control 36
WBRT + RADIOCIRUGIA vs RADIOCIRUGÍA
• WBRT mas RADIOCIRUGIA puede disminuir la recurrencia , traduce en mejor control local de la enfermedad .
• Mejor preservación de la función neurocognitivas con Radiocirugía sola .
( MD Anderson trial ) .
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NIVEL I DE EVIDENCIA
38
• Institutional series (more than 120 patients )• Median dose range : 15 – 27 Gy, Median volume range : 0.9 - 5.3 cc
Sneed P. ASTRO-2004
QT - SISTÉMICA
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CASO CLÍNICO
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CASO CLÍNICO
14/04/2023 41
CASO CLÍNICO
14/04/2023 42
EFECTOS ADVERSOS WBRT
14/04/2023 43
EFECTOS ADVERSOS WBRT
14/04/2023 44
EFECTOS ADVERSOS WBRT
14/04/2023 45
Leucoencefalopatía Postradiación:es una manifestación tardía de dañodifuso a la sustancia blanca (ocurre desde meses a años después de laradioterapia)
EFECTOS ADVERSOS WBRT
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EFECTOS ADVERSOS WBRT
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?
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FUNCIÓN NEUROCOGNITIVA EN M.C.
• Inclusion of neurocognitive endpoints in clinical trials for patients with CNS tumours is increasing . (Meyers C et al. J Clin Oncol 2006; 24: 1305–09 )
• Adverse neurocognitive tests correlate with total intracranial tumour volume at baseline on patients with 1 -3 BMs treated with SRS alone
(Chang E et al. Neurosurgery 2007;60: 285–92).
• Hopkins Verbal Learning Test–Revised (HVLT–R) , among other neurocognitive tests, is currently incorporated into a number of RTOG brain tumour and prophylactic radiation therapy
trials (Li J et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 64–70).
• Mini-mental status examination (MMSE) is not sensitive enough to detect subtle neuropsychological changes.
CONCLUSIONES
• Con las nuevas técnicas de detección y tratamiento de la enfermedad metastásicas cerebral , se pueden observar pacientes con larga supervivencia y función neurocognitiva conservada.
• Se debe clasificar adecuadamente a los pacientes antes de plantear la actitud terapéutica.
• La actitud terapéutica a seguir debe ser consensuada en un equipo multidisciplinar.
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WHOLE BRAIN RADIOTHERAPY WITH HIPPOCAMPAL AVOIDANCE AND SIMULTANEOUSLY
INTEGRATED BRAIN METASTASES BOOST: A PLANNING STUDY (Gutierrez AN et al. IJ ROBP 2007;69:589–597)
Tomotherapy plans
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