revisiÓn sobre el manejo del piÉ diabÉtico

REVISIÓN SOBRE EL MANEJO DEL PIÉ DIABÉTICO

Mercedes Colomina Pascual R3 CGAD

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

1. Wild S. Diabetes Care 1004; 27: 1047-53

2. Hanku N. Cardiovascular risk factors 2001 : 10,5 :251-61

3. Aguayo Albasini JL Cuidados del Pié Diabético 2º edición Arán Madrid 2005

• En España 6.2 % de la población entre 30 y 65 años es DM, y más del 10 % de los mayores de 65 a.•La DM además de una enfermedad metabólica se debe considerar una enfermedad cardiovascular , ya que son estas últimas complicaciones las que suponen una mayor causa de morbibmortalidad .•La enfermedad vascular periférica es 15 veces más frecuente en los DM que en los no DM, y la amputación 22 veces más probable.•Entre un 15-25 % de los diabéticos desarrollaran una úlcera a lo largo de su vida• Hasta un 20 % de los pacientes con úlcera acabarán necesitando la amputación de la extremidad•Las amputaciones son en la gran mayoría de los casos menores, afectando sólo a los dedos. No obstante hasta un 40 % requieren amputación transtibial o supracondílea.• Estudio de Real Collado los principales FR predictores de ulceración: antecedentes de amputación, infección grave/osteomielitis, vasculopatía periférica y retinopatía proliferativa.

NEUROPATÍA + DEFORMIDAD DEL PIÉ + TRAUMATISMO MENOR

EVOLUCIÓN TRAS LA AMPUTACIÓN

(1) Wong MWN. AM J Surg 2006; 191: 443-7

(2) Faglia E., Diabetes Care 2001; 24 , 1: 78-83

•La mortalidad tras la amputación es alta. La morbilidad perioperatorio ( 30 d) oscila entre el 5.8 y el 10% (1). A los 3 años la mortalidad aumenta hasta el 50% (2).• 30-50 % de los casos de amputación menor requieren reamputación en un plazo de 1 -3 años.•El 50 % de los pacientes con amputación presentan complicaciones en el pié contralateral al cabo de 2 años, con un riesgo de amputacIón de esta extremidad del 50 % entre los 3 -5 años.

PACIENTES EN NUESTRO SERVICIO EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES

Ingresados en Cirugía General

Amputación

Tratamientoconservador

No tratamiento

Revascularización

45%

20%

30%

5%

Motivo de ingreso

10

6

4

4

2

isquemia MI

Celulitis

úlceras varicosas

Pié diabético

Intervenciónprogramada

ETIOLOGIA AMPUTACIÓN EN NUESTRO SERVICIO

isquemia

40%

50%

10%

amputación

revascularización

Exitus

Infección

50%50%amputacióntto médico

POSTOPERATORIO DE NUESTROS PACIENTES

Estancia media:12 díasComplicaciones postoperatorias:

Exitus: 3%Edema agudo de pulmón: 5%SARM: 5%

HALLAZGOS CLÍNICOS PREDICTORES DE ULCERACIÓN

1. Delbridge L. Diabet Med 1988; 5: 333-7

2. Masson EA. Diabetic Med 1989; 6: 426-8

3. Murray H.J. Diabetic Med 1995; 12:88-90

• HISTORIA1. Úlcera previa2. Cirugía previa sobre las cabrezas metatarsianas

• EXPLORACIÓN1. Callos2. Hemorragia subqueratósica3. Ampollas o piel macerada4. Dorsiflexión limitada del hallux (< 30%)5. Prominencias óseas

• RADIOLOGÍA1. Fracturas de Charcot

FIG !: ampolla plantar

FIG 2: Fract de Charcot: se observan las articulaciones rotas o destruidas con dislocación de los fragmentos óseos

Fig 1

Fig 2

I.- DESCRIPCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS

DIFERENTES TIPOS DE LESIONES

ÚLCERA NEUROPÁTICA

1. Se produce en las zonas de roce o apoyo

2. La piel perilesonal suele ser hiperqueratósica

3. El lecho de la úlcera suele presentarse limpio, sangrante y sonrosado.

4. Pulsos conservados y vascularización buena

5. Indolora. Si dolor-> INFECCIÓN6. Exudado moderado o alto7. Su complicación más frecuente es

la osteomielitis8. Pie caliente, voluminoso

ÚLCERA ISQUÉMICA

1. No tiene por qué localizarse en zonas de roce o presión. Lo más frecuente es en talón y metatarsianos.

2. Bordes bien definidos, sin recubrimiento hiperqueratósico .

3. Fondo esfacelado y de aspecto fibrinoso sin tejido de granulación.

4. Muy dolorosa5. Pulsos distales ausentes6. Estructura ósea normal en las

zonas de necrosis.7. Piel fría y atrófica.

ÚLCERA NEUROISQUÉMICA

1. Las más frecuentes2. Combinación entre

ambas

III.- INFECCIÓN DEL PIÉ DIABÉTICO

PRINCIPALES PUNTOS DE DISCUSIÓN

Lipsky BK. Clin Infect Dis 2004;39:885-910

Guía de consenso AEC

1.¿ Cuando una herida abierta está infectada?

2.¿ Cuando es necesario obtener una muestra microbiológica para cultivo y cual es la mejor forma de obtenerla?

3.¿ Cuando se debe realizar un tto de amplio espectro, cuando modificarlo, y durante cuanto tiempo?

ETIOLOGÍA (1)

Infección aguda, leve o moderada

MONOMICROBIANASS Aureus, Estreptococos

B hemolíticos

Infección crónica POLIMICROBIANASAdemás BGN y bacterias

anaerobias

CLASIFICACIÓN PEDISEvidencia clínica de infección Graveda

dPEDIS

Úlcera o herida con ausencia de signos de infección y supuración

No infectado

1

Presencia de al menos dos signos clínicos de infección(supuración, eritema, dolor, rubor, calor, tumor), área decelulitis o eritema que no se extiende más de 2 cm. de losmárgenes de la lesión, e infección limitada a la piel otejido subcutáneo superficial. Sin otras complicaciones locales o sistémicas

Leve 2

Igual que en estadio anterior, pero con celulitis o eritema quese extiende más de 2 cm. de los márgenes de la lesión,linfangitis, diseminación hacia fascia o musculatura,absceso profundo, gangrena o implicación de tendón,articulación o hueso

moderado

3

Paciente con síntomas graves de toxicidad sistémica oinestabilidad metabólica (fiebre, escalofríos, taquicardia,hipotensión, confusión mental, vómitos, leucocitosis,acidosis o hiperglucemia severa)

Grave 4

DIAGNÓSTICO

EL DIAGNÓSTICO SIEMPRE ES CLÍNICO

Úlcera con supuración, mal olor y necrosis local, en la que se asocian 2 o más signos de inflamación

(enrojecimiento, calor, induración o sensibilidad a la presión) o se objetiva osteomielitis en la prueba

de imagen

TOMA DE LA MUESTRA

1. Desinfección de la úlcera con betadine o clorhexidine y posteriormente con SF a chorro

2. Aspirado con jeringa y aguja ( si no es posible se puede inyectar previamente SF) y envio del material en vial de anaerobio. NO USAR UNA TORUNDA

3. Biopsia del fondo de la úlcera o biopsea ósea percutánea intraoperatoria siempre que sea posible

4. Hemocultivos seriados si síntomas sistémicos

TTO QUIRÚRGICO

Está indicado en casi todas las úlceras infectadas ya que

transforman la lesión crónica en aguda y consiguen que se forme tejido de granulación

TTO ANTIMICROBIANOTIPO DE INFECCIÓN TTO DE PRIMERA

ELECCIÓN

LEVE AMOXICILINA-CLAVULÁNICO VO

MODERADO ERTAPENEM IV +/- LINEZOLID IV O VO o GLUCOPÉPTIDO IV

GRAVE IMIPENEM O MEROPENEM IV O PIPERACILINA - TAZOBACTAM + LINEZOLID o GLUCOPÉPTIDO IV

III. 1.-OSTEOMIELITIS

INTRODUCCIÓN•El manejo del paciente con osteomielitis sigue siendo uno de los puntos más controvertidos (1,2)

• Aparece en 10-15 % de las infecciones leves, y hasta 50% de las infecciones graves• La infección es la principal causa de amputación por encima de la isquemiaTTO MÉDICO •Hay numerosos estudios que indican que se obtiene buena respuesta con tto médico únicamente (3,4)

•Incluyen dentro del tto el desbridamiento “limitado”•Muchas de las infecciones catalogadas como osteomielitis eran sólo infecciones de partes blandas•Consideran como resultado óptimo la mejoría clínica, lo que no equivale a la curación del proceso

• TTO QX•En un estudio de Hartemman con 157 pacientes con úlceras complicadas, 45 tenían osteomielitis con isquemia , 41 fueron sometidos a cirugía. Se dio ATB 10-15 d preqx en todos los casos. El éxito de salvación de la extremidad fue del 97,5% (3)

1.Bramberg DM. Am J Med: 1987; 83: 653-92.Nix DE. Am J med 1987; 83 (Supp)3.Hartemman. Diabetes metab 2002 ; 28: 477-84

TTO DE LA OSTEOMIELITIS AGUDA

OSTEOMIELITIS CRÓNICA

1. Lavery. Clin infect disease 2007; 44: 562-5

2. Grayson JAMA 1995; 273: 721-3

• El diagnóstico puede ser difícil, especialmente en las úlceras neuropáticas que pueden cursar con un cuadro de osteomielitis grave y ser asintomáticas.•Gold Estándar-> Estudio histopatológico OPOSICIÓN DE LOS CLÍNICOS

• Pruebas de laboratorio utilidad limitada• Rx tiene baja sensibilidad y especificidad (1) y no aporta datos en las 1ºs 2 semanas.•RMN y PET útiles pero costosas

• Probing to bone (2). S=66%, E=85%, VPN 56%, VPP 89%

Indicadores de sospecha:1. Úlceras localizadas en puntos de roce o presión2. Úlceras que se estancan en su evolución3. Úlceras que presentan un lecho pálido o decolorado4. Úlceras en que se detecta un aumento de exhudado5. Úlceras neuropáticas que debutan con dolor6. Pacientes que no se adhieren al tto de descarga

TTO OSTEOMIELITIS CRÓNICA

(1) Senneville E. Rev Prat 2007; 30:270-4

(2) Freeman GJ. Endovasc Surgery 2007; 33:217-9

(3) Fryckberg RJ. Siabetic Res Clin Pract 1997; 35: 21-6

(4) Lázaro-Martinez JL. Cir Esp 2007 ; 83: 21-37

La eficacia del tto quirúrgico precoz ( 48-72h) ha demostrado ser más eficaz

independientemente del tto ATB previo instaurado

III.2.- TTO DE LA HERIDA POSTQX