revision del trauma renal

Katherine Henríquez

UROLOGÍA

Panamá, 18 mayo 2012

Trauma Renal

Epidemiología3% admisiones de trauma

10% trauma abdominal

65% de lesiones geniturinarias

Riñones: órganos genitourinario más común de lesión por

trauma

70-80% resultan de trauma cerrado

Trauma Renal

Mecanismo de Trauma

Cerrado Penetrante

• Accidentes en vehículo motor

• Caída de alturas

• Asaltos

Determinar extensión de

desaceleración en trauma con

impacto a alta velocidad

• Proyectil arma de fuego (86%)

• Arma punzocortante (14%)

Presentación con mayor severidad

de lesión renal y mayores tasas de

exploración quirúrgica

Trauma Renal

Mecanismo de Trauma

Calibre y tipo de arma de fuego

Tamaño y velocidad de la bala son predictores del

daño tisular

Penetrante

Trauma Renal

Mecanismo de Trauma

Ancho y largo del arma blanca

Sitios comunes de entrada

Abdomen superior

Tórax inferior

Flancos

Trauma en línea axilar anterior con mayor

probabilidad de lesión del hilio y pedículo renal

Penetrante

Trauma Renal Penetrante

Lesiones asociadas

Proyectil arma de

fuego

Hígado

Intestino

Estómago

Tórax

Herida por arma

punzocortante

Uréteres

Intestino delgado

Bazo

Colon

Hígado

Trauma Renal

Evaluación ClínicaManejo de paciente politraumatizado

ABCDE

Examen físico del abdomen, tórax y espalda

Hematoma y dolor en flancos

Fracturas costales

Heridas penetrantes a tórax bajo y flancos

Orificio de entrada y salida de proyectiles arma de fuego

○ Hueso y tejidos blandos alteran trayectoria de la bala

○ Misiles secundarios por fragmentación de la bala

Trauma Renal

Hematuria> 5 eritrocitos / campo alto poder

Con hipotensión (Ps < 90 mmHg)

Hematuria ausente

7% trauma renal grado IV

36% lesión vascular renal en trauma cerrado

50% lesión unión ureteropiélica

No hay correlación consistente con el grado de

hematuria y severidad del daño renal

Trauma Renal

Hematuria

Asociado a shock en trauma cerrado

↑ incidencia de daño renal significativo

Predictor de daño a órgano intraabdominal

no renal en trauma cerrado

Trauma Renal

Recomendaciones EAU

Trauma Renal

Recomendaciones EAU

Trauma Renal

Clasificación

Trauma Renal

Clasificación

Trauma Renal

Imagenología

Trauma penetrante con posibilidad de daño renal

y estabilidad hemodinámica

Trauma cerrado con:

mecanismo de daño significativo

hematuria macroscópica

hipotensión y reanimación con líquidos

Paciente pediátrico con hematuria

Indicaciones

Trauma Renal

Imagenología

Trauma Renal

Imagenología

Paciente con microhematuria sin shock pueden ser

observados clínicamente sin estudios imagenológicos

Daño renal significativo < 0.0016% (Miller and McAninch, 1995)

Trauma Renal

Imagenología

CT provee estadiaje más definitivo

Apropiado en pacientes estables

Infusión contraste IV30 segundos → vascular/cortical

10 minutos → vía urinaria

Trauma Renal

Imagenología

Detecta:

Profundidad y localización de laceración renal

Presencia y localización del riñón contralateral

Magnitud del hematoma perirrenal o urinoma

Extravasación de orina contrastada

Lesiones abdominales asociadas

Tomografía computarizada contrastada es el estándar

de oro de evaluación imagenológica genitourinaria

Trauma Renal

Imagenología

Sospecha de daño mayor por CT:

Hematoma medial → lesión vascular

Extravasación urinaria medial → lesión por

avulsión de pelvis renal o unión ureteropiélica

Ausencia de contraste en parénquima renal →

lesión arterial

Trauma Renal

Imagenología

Trauma Renal

Imagenología

Trauma Renal

Imagenología

Trauma Renal

Imagenología

Transoperatorio

Hematoma retroperitoneal descubierto durante laparotomía

Múltiples heridas abdominales penetrantes

Evaluación de riñón funcional contralateral y lado

lesionado

Película única 10 min luego de contraste IV 2 ml/kg

Evita exploración renal en 32%

PIV ‘una película’

Trauma Renal

Imagenología

Define daño arterial

sospechado por CT

Control de sangrado

arterial

Arteriografía

Embolización renal útil con sangrado persistente

en paciente hemodinámicamente estable

Trauma Renal

Imagenología

Trauma Renal

Imagenología

Trauma Renal

Recomendaciones EAU

Trauma Renal

Manejo No Quirúrgico

Grado II a V en 5.4% de los casos de trauma

renal

Hemodinámicamente estable grado I – III por

cualquier mecanismo

Mayoría en trauma cerrado, algunos por arma blanco

y seleccionados por arma de fuego

Trauma Renal

Manejo No Quirúrgico

Trauma cerrado

98% éxito sin exploración

66% función renal satisfactoria en grado V

Trauma penetrante

55% arma blanca y 24% arma fuego

○ Exploración no obligatoria para arma de fuego

Intraoperatorio si hay hematoma no expansivo

ni pulsátil

Trauma Renal

Manejo No Quirúrgico

Grado III – V

Hematocrito seriado

Reposo en cama estricto

Imagenología periódica con signos de alarma

○ Fiebre

○ Dolor en flancos

○ Disminución de hematocrito

Sangrado tardío 25% grado II – IV →

embolización selectiva

Trauma Renal

Manejo No Quirúrgico

80-90% con lesiones asociadas requieren

exploración quirúrgica

Lesión renal aislada

Grado IV en trauma cerrado

Favorece la preservación renal máxima

Trauma Renal

Manejo No Quirúrgico

Éxito 80% grado IV

Indicaciones

○ Sangrado arteria segmentaria con/sin laceración

parenquimatosa

○ Grado III y IV con inestabilidad hemodinámica

○ Fístula arteriovenosa o pseudoaneurisma

○ Hematuria macroscópica persistente

○ Sangrado con transfusión > 2 U en 24 h

Angiografía con embolización selectiva

Trauma Renal

Manejo No Quirúrgico

Extravasación urinaria

Colocación de catéter ureteral interno

○ Previene prolongación de extravasación

○ ↓ formación de urinoma perirrenal

Antibióticos amplio espectro

Trauma Renal

Manejo Quirúrgico

Absolutas

Inestabilidad hemodinámica con shock

Hematoma renal expansivo/pulsátil

Sospecha de avulsión del pedículo renal

Disrupción unión ureteropiélica

Relativas

Extravasación urinaria con tejido no viable

Lesión renal asociada a lesión hepática y pancréatica

Diagnóstico tardío de lesión arterial

Indicaciones

Trauma Renal

Manejo Quirúrgico

Trauma Renal

Manejo quirúrgico

Trauma Renal

Manejo Quirúrgico

Trauma Renal

Manejo Quirúrgico

Trauma Renal

Manejo Quirúrgico

En paciente inestable con hipotermia y

coagulopatía no se debe arriesgar a reparación

renal si está presente riñón contralateral normal

Causas de nefrectomía total

77% daño extenso en parénquima y vascular

23% inestabilidad hemodinámica

Trauma Renal

Recomendaciones EAU

Trauma Renal

Complicaciones

GeneralesSIRS

Insuficiencia renal aguda

TVP

TempranasExtravasación urinaria

Urinomas

Sangrado

Absceso

Fistula arteriovenosa

Pseudoaneurisma

TardíasHipertensión

Hidronefrosis

Litiasis urinaria

Pielonefritis crónica

Al-Qudah HS, Santucci RA. Complications of renal trauma. Urol Clin North

Am. Feb 2006;33(1):41-53, vi.

Trauma Renal

Complicaciones

Extravasación urinaria persistente

Urinoma → colocación catéter ureteral interno

Absceso perinéfrico → drenaje percutáneo

Pérdida renal

Sangrado renal tardío (21 días)

Reposo en cama e hidratación

Si persiste, embolización selectiva

Trauma Renal

Complicaciones

Hipertensión arterial

Mecanismos

○ Lesión vascular renal con estenosis u oclusión de arteria

renal principal o ramas (riñón de Goldblatt)

○ Compresión del parénquima renal con extravasación

sanguíneo y urinaria (riñón de Page)

○ Fístula arteriovenosa post-trauma

Isquemia renal parcial estimula eje renina-angiotensina-

aldosterona

Trauma Renal

Recomendaciones EAU

Trauma Renal

Puntos Claves