reumatologia

UNIVERSIDAD LIBRE DE BARRANQUILLAFACULTAD DE MEDICINA2012

Área de la medicina que estudia las enfermedades que afectan la articulación, los tejidos que la

rodean (bursas, entesis, tendondes, nervios, vasos arteriales) y las enfermedades del hueso.

1. La enfermedad es aguda o crónica?

2. Es sistémica o localizada?

3. Es articular, peri o paraarticular?

4. Es inflamatoria o no inflamatoria ?

5. Es articular; mono, oligo o poliarticular?

ARTICULAR: dolor profundo, difuso, limitación del arco de movimiento tanto pasivo como activo, puede haber edema (artritis), crepitación (artrosis), deformidad.

NO ARTICULAR: dolor en movimientos activos, hipersensibilidad focal y signos físicos lejos de la capsula articular.

COMPONENTE INFLAMATORIO: Rubor, calor, dolor, edema. Síntomas generales: fatiga, fiebre,

pérdida peso. Datos de laboratorio de inflamación. Rigidez posterior a periodos de reposo

largos, tiende a mejorar con la actividad.

9 categorías fisiopatogénicas: Sinovitis (artritis reumatoide) Entesitis (espondilitis anquilosante) Inflamación por microcristales (gota) Degeneración del cartílago (artrosis

degenerativa) Infección (artritis séptica) Miositis (polimiositis) Alteración local (epicondilitis) Alteración difusa (fibromialgia) Enfermedad multisistémica (lupus)

SÍNTOMAS TENDINITIS/BURSITIS

ENFERMEDAD ARTICULAR

NO INFLAMATORI

A

ENFERMEDAD REUMÁTICA SISTÉMICA

Rigidez matinal

Focal, leve Focal, leve <de 30 minutos

Significante>30 minutos

Síntomas constitucion

ales

Ausente Ausente Presente

Presencia de dolor

incapacitante

Con el uso de la articulación

Posterior al uso prolongado

Posterior a una inmovilidad

prolongada de la articulación

Simetría Infrecuente Ocasional Común

Dolor Focal,periarticular,puntos dolorosos

Frecuente Muy frecuente

Inflamación Tendón y bursa Infrecuente Muy frecuente

Inestabilidad

Infrecuente Ocasional Infrecuente

Enfermedad multisistémi

ca

No No Con frecuencia

ENFERMEDAD RANGO DE EDAD

FEMENINO MASCULINO

Fiebre reumática 5-20 ++ ++

LES 10-30 +++ +

Artritis crónica juvenil <20 +++ +++

Artritis gonocócica <20 + +++

Síndrome de reiter 15-40 + +++

Artritis reumatoidea 30-50 +++ +

Enfermedad mixta del tejido conectivo

20-40 +++ +

Esclerodermia 30-50 +++ +

Espondilitis anquilosante 20-40 + +++

Gota 30-50 + +++

Osteoartritis >50 +++ +

Osteoporosis >50 +++ +

EDAD DE PRESENTACIÓN MÁS FRECUENTE DE LAS PRINCIPALESENFERMEDADES REUMÁTICAS DE ACUERDO AL SEXO

SINTOMASSINTOMAS

Fenómeno De raynaud Artralgias Mialgias Xeroftalmia Xerostomía Trastornos Visuales Mucositis Antecedentes de obitos fetales.

La exploración articular incluye la movilización activa realizada por el paciente y la pasiva efectuada por el examinador con el paciente en reposo.

0: ausencia de dolor 1: El paciente se queja

de dolor 2:Se queja y muestra

expresión de dolor a la palpación

3: Expresión de dolor y reacción de defensa.

0: ausencia de tumefacción

1; leve, detectada por plapación

2: Moderada, visible pero que conserva el contorno de la articulación

3:severa, con compromiso más allá de la articulación

Llevar orden siempre!!!

Afecciones Oculares

Afecciones Bucales

Afecciones de Cuello

Afecciones Cardiacas Afecciones Pul

monares

Afecciones Abdominales

Afecciones Dermatológicas/Cutáneas

AFECCIONES OCULARESAFECCIONES OCULARES

Conjuntivitis (Síndrome de Reiter) Queratoconjuntivitis sicca (síndrome de

Sjogren, Artritis reumatoidea) Uveítis (Síndrome de Reiter y

espondilitis anquilosante) los cuales se pueden manifestar por presencia de ojo rojo y/o resequedad ocular

AFECCIONES BUCALESAFECCIONES BUCALES

Aftas (Sd. de Reiter) Ulceras orales (Lupus Eritematosa) Xerostomía (Sd. De Sjogren)

AFECCIONES DE CUELLOAFECCIONES DE CUELLO

Crecimiento parotideo Crecimiento parotideo por Síndrome de Sjogren

AdenopatíasAdenopatías (LES, AR o SD. de Felty).

AFECCIONES CARDIACASAFECCIONES CARDIACAS

Miocarditis Miocarditis crecimiento ventricular izquierdo con desviación

hacia la izquierda del PMI taquicardia con disnea y otros datos de

insuficiencia cardiaca Pericarditis Pericarditis

frote pericardio (Lupus eritematoso, AR, escleroderma)

Valvulopatía Valvulopatía soplos usualmente sistólicos (prolapso de válvula

mitral y/o endocarditis verrucosa en pacientes con LES y síndrome antifosfolipido).

AFECCIONES PULMONARESAFECCIONES PULMONARES

Derrame pericardico (LES) Estertores crepitantes bibasales que

puedan sugerir fibrosis pulmonar (Esclerodermia, Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo).

Neumopatia restrictiva caracterizada por la disminución de la expansión torácica en pacientes con espondilitis anquilosante

AFECCIONES ABDOMINALESAFECCIONES ABDOMINALES

Esplenomegalia (Sindrome de Felty) Hepatomegalias (Panarteritis nodosa,

toxicidad por medicamentos). Diarrea es un síntoma frecuente de las

artritis reactivas Colitis ulcerativa o la enteritis regional

que se asocian a las espondiloartropatias seronegativas.

Uretritis manifestada por ulceras genitales o secreción puede sugerir Síndrome de Reiter o gonorrea.

AFECCIONES AFECCIONES DERMATOLÓGICAS/CUTÁNEAS DERMATOLÓGICAS/CUTÁNEAS

A nivel ocular eritema en heliotropo: rodeando el ojo se presentan manchas

violáceas que se llaman (dermatopolimiositis). Eritema malar en alas de mariposa muy característico

del lupus eritematoso sistémico, usualmente el eritema respeta el puente de la nariz a diferencia del heliotropo.

Alopecia difusa o caida del cabello (LES). Manchas en forma de disco en zonas expuestas al sol

del LES discoide . Eritema palmar a nivel de palmas con lesiones

puntiformes, a veces dolorosas que corresponden a LES o una vasculitis leucocitoclastica asociada a cualquiera de las otras enfermedades del tejido conectivo.

Nódulos reumatoideos se pueden presentar en AR y fiebre reumática. En las piernas pueden encontrarse

nódulos que sugieran un eritema nodoso o lesiones purpuricas, petequias y eritemas que pueden corresponder a vasculitis necrotizantes o LES.

DiagnosticoDiagnosticoHCExamen físicoGenero ArticulacionesBuscar causas secundariasAplicar criterios diagnósticos

Hacer un listado de todos los datos de la historia clínica que sean parte de la anamnesis

Establecer un diagnostico presuntivo

Orientación del Dx y Diagnosticos diferenciales

ARTRITIS AGUDA Artritis séptica Gota Seudogota Artritis seudoséptica de AR o artritis

reactivas Fractura intraarticular Hemartrosis

ARTRITIS, FIEBRE Y ERITEMAARTRITIS, FIEBRE Y ERITEMARubeollaParvovirus B-19GonococcemiaMenigoccocemiaBorrelisois de LymeSífilis secundariaVasculitis urticarianaSarcoidosis agudaEnfermedad de Still del adultoFiebre Reumática del Adulto.Hiperinmunoglobulinemia D y síndrome de

fiebre períodica.

ARTRITIS Y NODULOS SUBCUTANEOS

Artritis reumatoidea Gota Pseudogota (raro) Sarcoidosis Amiloidosis de cadenas ligeras Fiebre reumática aguda Hemocromatosis Enfermedad de Whipple Reticulohistiocitocis multicentrica

MONOARTRITIS CRONICA Daño mecánico Articulación Neuroáptica de Charcot Artritis reumatoide Artritis psoriatica Infección por Tuberculosis Sinovitis por cuerpo extraño Sinovitis Vellonodular pigmentada Condromatosis Sinovial

ARTRITIS Y PERDIDA DE PESO Artritis reumatoidea severa AR con vasculitis Artritis reactiva AR o espondilitis con amiloidosis Artritis enteropática (Colitis ulcerativa o

Crohn´s) Infección por HIV Enfermedad de Whipple Síndrome de Asa ciega Escleroderma con sobrecrecmiento

intestinal bacteriano

ARTRITIS Y SOPLO CARDIACO Endocarditis bacteriana subaguda Myxoma cardiaco Espondilitis anquilosante Artritis reactiva Fiebre reumática aguda Artritis reumatoidea Lupus eritematoso sistemico Policondritis recidivante.

ARTRITIS Y DEBILIDAD MUSCULAR Artritis reumatoide Espondilitis anquilosante Polimiositis Dermatopolimiositis Lupus eritematoso sistemico,

escleroderma y enfermedad mixta Del tejido conectivo. Sarcoidosis HIV Enfermedad de Whipple

DOLORES GENERALIZADOS. FIBROMIALGIA

Fibromialgia Osteomalacia Hipotiroidismo Viremia Bacteremia Retiro de narcóticos.

PASOS PARA EL DIAGNÓSTICO1. ELABORAR LAS 5 PREGUNTAS2. TENER EN CUENTA SEXO Y EDAD3. PREGUNTAR POR ANTECEDENTES

CLAVES4. INVESTIGAR DATO PIVOTE5. APLICAR LOS CRITERIOS

DIAGNOSTICOS

El laboratorio de las

Enfermedades Reumáticas

Anemia

Recuentoleucocitario

Plaquetas

http://bit.ly/iBxJYA

http://bit.ly/lmQylE

LES la baja producción de PCR ha llevado a preconizar esta prueba como Dx diferencial de fiebre en el paciente lúpico.

Si encontramos elevada indica que la fiebre es por infección.

Paciente con LES, febril pueden estar activos como infectados, de manera que la prueba pierde valor Dx.

La PCR debe ser cuantificada siempre, con parámetros normales valores inferiores a 1mg/dl.

Detección temprana de actividad inflamatorio

Seguimiento de actividad Remisión del proceso inflamatorio por

efecto de medicamentos

30% de la población seleccionada al azar puede tener ASTO positivo.

Si la positividad persistente, no indica cronicidad, y sus títulos no se asocian con ella.

Solamente en un 20 a 30% de pacientes se logra aislar el estreptococo betahemolítico.

Se debe solicitar cultivo faríngeo a los pacientes vistos de primera vez.

NOTA: El diagnostico erróneo de Fiebre R, retrasa diagnostico de artritis reumatoidea juvenil, LES y/ó síndrome antifosfolípido.NOTA: El diagnostico erróneo de Fiebre R, retrasa diagnostico de artritis reumatoidea juvenil, LES y/ó síndrome antifosfolípido.

• Presencia de un cuadro clínico usual de monoartritis.• Compromiso del primer artejo, tobillo o rodilla.• Sexo masculinos entre la quinta a sexta década de la vida• Análisis de líquido sinovial.

RECORDAR: La hiperuricemia asintomática no diagnóstica gota y en pacientes masculinos entre los 40 a 50 años de edad un 30% pueden presentar niveles elevados de ácido úrico.

RECORDAR: La hiperuricemia asintomática no diagnóstica gota y en pacientes masculinos entre los 40 a 50 años de edad un 30% pueden presentar niveles elevados de ácido úrico.

UTILIDAD ANA (anticuerpos antinucleares)• Asociación Clínica (EJ. Trombosis y anticuerpo antifosfolípido)• Determinar el pronóstico (EJ. anti- DNA y nefritis lúpica)• Seguimiento (EJ. anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos y granulomatosis de Wegener).

UTILIDAD ANA (anticuerpos antinucleares)• Asociación Clínica (EJ. Trombosis y anticuerpo antifosfolípido)• Determinar el pronóstico (EJ. anti- DNA y nefritis lúpica)• Seguimiento (EJ. anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos y granulomatosis de Wegener).

Se encarga, de detectar si en el suero del paciente con una enfermedad reumática ,existen anticuerpos en contra de uno de estos autoantígenos celulares. (Ej. (DNA, ENA, histonas,RNA de trasferencia)

2 componentes: El suero del paciente (anticuerpo) Un substrato rico en antígenos

nucleares (antígeno)

Autoanticuerpo Enfermedades

Anti - DNA LES, cutáneo y renal.

Anti – Sm LES

Anti - RNP EMTC.

Síndrome de Sjögren, LESseronegativo

Anti -SS-A o Ro Anti -SS-B oLa

LES neonatal.

Anti -SCL 70 (topoisomerasa1)

Esclerodermia.

Anti -Centromero CREST

Anti -Cadiolipina LES, Síndrome antifosfolípido.

ANCA Granulomatosis de Wegener

Factor Reumatoideo Artritis reumatoidea.

Anti -Jo-1 Dermatopoliomiositis

Se deben solicitar los diferentes autoanticuerpos teniendo en cuenta los resultados de ANA y las asociaciones clínicas.

ANA

ANTI - DNA NEGATIVO

FACTOR REUMATOIDEO

ANTI - SM

ANTI - RO

ANTI – LA

ANTI SCL – 70

ANTI – CENTRO MERO

ANA

AR 30-60

0-5 72-85 0 0-5 0 0 0 0

LES 95-100

60-70 20 10-25

15-20

5-20 0 0 0

SJOGREN 95 0 75 0 60-70

60-70 0 0 0

ESCLERODERMIA DIFUSA

80-95

0 25-33 0 0 0 20 50 0

CREST 80-95

0 25-33 0 0 0 20 50 0

DPM 80-95

0 33 0 0 0 10 0 20-30

GR. WEGENER

0-15

0 50 0 0 0 0 0 0

ANCA

0

0-1

0

0

0

0

0

Es una IgG dirigida contra la fracción constante de otra IgG, IgM y IgA.

El FR IgG se detecta por la técnica de aglutinación de partículas de látex.

Para el diagnóstico de artritis reumatoide y es positiva en el 80%.

El FR IgM o IgA se detecta por nefelometria que constituyen el factor reumatoideo “oculto”.

Los titulos altos del FR se encuentran principalmente en AR y SS.

Los pacientes con titulos altos de FR son de mal pronóstico, especialmente en pacientes con AR.

El FR se puede presentar en varias enfermedades como en la cirrosis biliar primaria, hepatitis crónica activa, parasitosis diseminada e infecciones virales ya que es una consecuencia de estimulación antigénica crónica.

OSTEOARTROSIS.POLIMIALGIA REUMÁTICA.ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS.ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CRISTALES.ENFERMEDAD DE LYME.ENFERMEDADES METABÓLICAS Y

ENDOCRINOLÓGICAS.AMILOIDOSIS. INFECCIÓN POR PARVOVIRUS.ENFERMEDAD DE TEJIDOS BLANDOS.

La artrocentecis: Nos permite acceder directamente al

liquido sinovial y por ende donde esta ocurriendo la inflamación.

Permite realizar diagnósticos de artritis séptica, de gota y de otras artropatías inducidas por microcristales mediante sinovioanálisis.

A todo líquido sinovial se le debe realizar un recuento celular, gram, cultivo y búsqueda de microcristales

Parámetro examinad

o

Normal No inflamatorio

grupo I

Inflamatorio grupo II

Septico grupo III

Volumen(Rodilla)

Menor de 3.5 ml

Mayor de 3.5 ml

Mayor de 3.5ml

Mayor de 3.5 ml

Color Sin color a color paja

De color paja a amarillo

Amarillo variable

Glóbulos blanco .

mm3

Menor de 200 De 200 a 2000 2000 a 75000 Mayor de 100000

Neutrofílos (%)

Menor de 25 Menor de 25 Mayor de 50 Mayor de 75

Cultivo Negativo Negativo Negativo Frecuentemente positivo

Cuagulo de mucina

Firme Firme Friable Friable

Glucosa (en ayunas)

Igual a la sanguínea

Igual a la sanguínea

50% menor de la

sanguínea

50 % mayor de la

sanguíneaViscosidad Alta Alta Baja variable

1. No solicite un laboratorio a menos que sepa por que le solicita y que hará si los resultados no son normales.

2. El Asto y el Acido Urico no deben considerarse pruebas reumáticas de rutina. Se deberían solicitar solo si hay sospecha clínica de fiebre reumática o gota respectivamente.

3. Los ANA y el FR son pruebas de tamizaje que se solicitan al inicio del estudio de un paciente con sospecha de Enfermedad Reumática Inflamatoria.

4. Los examenes como Anticuerpos Antinucleares, Factor reumatoideo o Proteina C reactiva siempre deben cuantificarse si son positivos ya que esto puede ayudarnos a definir él diagnostico y pronostico del paciente afectado.

5. Todas las artritis monoarticulares requieren artrocentesis para evaluar la posibilidad de una artritis séptica o de una artropatía por microcristales.

6. Las pruebas generales, los autoanticuerpos específicos incluidos los antifosfosfolípidos y los ANCA deben solicitarse de acuerdo al criterio clínico y sospecha diagnóstica.

RECOMENDACIONES AL SOLICITAR UN EXAMEN DE LABORATORIO A UN PACIENTE REUMATICO