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RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER PULMONAR NO CÉLULAS PEQUEÑAS

(CPNCP) ETAPA I.

C SUÁREZ C, F SUÁREZ V, F R SUÁREZ V. Clínica Santa María, Universidad de Chile, Universidad del Desarrollo, Santiago de Chile

X Congreso Cubano de Cirugía, 4 Diciembre 2008, La Habana

HABLAR DE ESTADIOS PRECOCES REQUIERE

•  Que exista tumores pequeños •  Diagnóstico precoz •  Etapificación preoperatoria de punta •  Adecuada evaluación intraoperatoria •  Estudio patológico completo

Pastorino U, Nat Clin Prac Oncology. 4:218-219, 2007 (Dg Precoz, 88% a 10 a)

Gould et al, Chest 132(S):108S-130S, 2007 (NP y Ca)

Boffa et al (Cleveland y otros, cooperativo), J Thorac & Cardiovasc S 135:247-54,2008 (25% de resecciones menores,LAM-Sampling-MDC-Bp)

DECIDIR EL TRATAMIENTO DE ESTADIOS PRECOCES REQUIERE MAS COSAS

•  Grupos comparables •  Cirugías estandarizadas y seguimiento por años •  Grandes volúmenes de pacientes •  Probablemente reevaluar etapificación •  Randomización

Boffa et al, J Thorac & Cardiovasc S 135:247-54,2008 (trat diversos) Rami Porta et al, JTO 2:593-602, 2007 (nuevo T)

POR LO TANTO LO QUE DIGO ES:

“Impresionista” Subjetivo

Reafirmante (de mis ideas)

Sesgado

INTRODUCCION

•  CPNCP es la 1ª causa de muerte por cáncer en paises desarrollados

•  2ª o 3ª causa de muerte Chile •  Más de 2080 fallecidos anuales en Chile

(5-6 personas al día)

•  Fuerte relación con tabaco

INTRODUCCION

•  Al diagnóstico 80% fuera de alcance quirúrgico, entre 1-4% etapa I

•  Etapa I requiere plan de pesquisa y diagnóstico precoz

PERO PARA ENCONTRARLOS

•  Buscar los nódulos pulmonares sospechosos en población de alto riesgo

•  TAC de tórax anual sin contraste •  Fumadores >40 o 50 años

Japón 1997

•  Ya tenían el programa de pesquisa de cp precoz

•  Llegaron a diagnosticar y tratar el 40% de los CPNCP en etapa I

•  Pero occidente dudó...

RESULTADOS NORTEAMERICANOS

•  Sobrevida en etapa I en EEUU – Mountain CF 60%, desde los 80 – Woods, NEJM, 2004

•  67% etapa IA •  57% etapa IB

¡cómo dudar de los japoneses y sus resultados!?

¿CUANDO CREIMOS EN DIAGNÓSTICO PRECOZ?

•  NEJM 2006; 335:1763-71 •  ELCAP, international early lung cancer action program investigators, Henschke et al.

•  31,567 fumadores estudiados •  484 cáncer pulmonar (1,5%) (63% adeno) •  421 etapa I •  88% sobrevida a 10 años •  En los 302 operados en el mes después del

diagnóstico 92%

QUE HACER CON LOS NP

•  >10 mm operar •  <5 mm controla los 3 meses •  6-9 mm evaluar riesgo, ganancia de

contraste, de volumen, espiculado, antecedentes neoplásicos personales o familiares

•  Si se operan todos solo 25% son Cáncer Pulmonar, ¿SELECCIONAR?

ROL DE LA VTC EN NÓDULOS PULMONARES NÓDULO PULMONAR SOLITARIO INT 1993-97

•  104 pacientes, 57 mujeres, edad 59 •  malignos 46%, 85% ca pulm primarios,

adenocarcinomas 54% •  benignos hamartomas 24, TBC 15 •  74 toracotomías y 30 VTC •  mortalidad 0.96% en toracotomía 1993

Santolaya, Suárez, 1998

REALIDAD PÚBLICA CHILE

•  1996, INERyCT •  Sobrevida global

–  I 50% (<10%)

–  II 25% –  IIIa 0

Czischke, Suárez 1996

OTRAS SERIES NACIONALES

•  1021 CP hosp INT/ 1994-1999 •  265 pac expl./222 resec, •  IA 10, IB 31 (41 etapa I, 4% del total, <20% de operados) •  Sobrevida Promedio 17,33 m, Mediana 13.33, 5 años <20% •  Otros datos

–  N Tac/LAM 60%, MDC/LAM 70% –  90 pac etapas I y II operados (SV <40% a 5 años)

Guachalla 2003 , Rev Chil Cancerol y Hematol

MEJORES RESULTADOS?

•  T1 : <3 cms (65-89%---*84%---**66%) •  T1a: <2 cms (77%***)

•  T1b: 2-3 cms (71%***)

•  Los < 1 cm (89-100%**** Dr Naruke)

*Asamura et al JTO 3:46-52,2008(84%) **Goodgame et al Am J Clin Oncol 31:22-28,2008(66%) ***Rami Porta et al JTO 2:593-602, 2007(>100.00 pac)

****Togashi, Ken Ichi. JTO 2(8)supplement 4:5793, Aug 2007 (Sobrevida con cirugia en <10 mm)

Sobrevida sin tto 13 meses

Radiofrecuencia en T1 inop: 74% a 3 a

Cirugía sobre QT y RT, y sobre Cir+Qt o Cir+ RT

VATS o Clásica es igual en Etapa I

OTROS DATOS IMPORTANTES

Hiraki et al J Thorac & Cardiovasc Surg. 134:1306-12,2007 Raz et al. Chest.132:193-199, 2007

Scott et al Chest 132(S):234(S)-242(S), 2007 Downey et al T& T CardioThorac & Vasc Surg.2:193-302,2007

CÁNCER PULMONAR T1

Cirugía Estándar

Lobectomía + LAM

Resecciones limitadas: –  pobre reserva funcional respiratoria, alto riesgo –  Carcinoma bronquioloalveolar –  <1cm adenoca bien diferenciado ¿Noguchi A-B?

RESECCIONES LIMITADAS

EL CLASICO:

Ginsberg: sólo en pacientes con función pulmonar limitada (>RECIDIVA Y <SOBREVIDA)

CASI 20 AÑOS

RESECCIONES LIMITADAS

DESDE 1996 LOS JAPONESES CONTRAATACAN:

•  Naruke: T1 menores de 1 cm (1996)

•  Kondo: T1 <1 cm compromiso linfatico o vascular 1% ¿riesgo de LAM es mayor? (1997)

•  Noguchi: clasificación histológica ABCDEF (?)

•  Asamura: Noguchi AB y resecciones limitadas (2006)

Y AHORA…

•  Chest 2007; 131:136-140 •  Kraeb et al USA y Canadá

•  289 pacientes •  No hubo diferencia significativa en pacientes

estadío I, en sobrevida ni recidiva •  La sobrevida podría ser mayor en T1 con

lobectomía

Y OTRO MÁS

•  Br J Cancer 2005; 92:1033-37 •  Nakamura et al.

•  Metaanalisis de 14 estudios •  1887 lobectomías y 903 resecciones

limitadas

•  NO diferencia significativa en sobrevida

Y LA LINFADENECTOMÍA??

•  Yo digo que no hago LAM por VATS porque bajo de 20-25 a 12 ganglios

•  P Rodríguez presento no diferencia en LAM abierta o VATS (11-12); SER 2008

•  Importa LAM en pronóstico? –  Izbicki prospectivo no –  10 años –  Sobrevida cambió

C SUÁREZ: PACIENTES ETAPA I

•  116 pacientes cpncp etapa I operados •  enero 1998 a marzo de 2006 •  Se analizó para la serie:

– Tratamiento – Sobrevida global y por cirugía realizada

DISTRIBUCIÓN POR SEXO Y EDAD

  Total de pacientes: 116   68 hombres y 48 mujeres   Edad promedio: 64 años

RESULTADOS

•  Tamaño tumoral – T1 61% – T2 39%

•  Histología – Adenocarcinoma 68%

Tipo n Mama 4

Renal 2

Tiroides 2

Vejiga 2

Próstata 3

otros 2

15/116 pacientes (13 %) tenían otro cáncer previo

RESULTADOS

Hábito Tabáquico

•  De un total de 116 pacientes – Sólo hay 4 no fumadores – 32% con IPA>40 – 64% con IPA>20

•  48% de los pacientes tratados continúa fumando

RESULTADOS

Cirugía

Linfadenectomía

Complicaciones

•  Mortalidad operatoria 2% –  1 neumonectomía derecha (pulmón blanco) –  1 lobectomía sup der con RT mediastínica por

linfoma previo (pulmón blanco)

•  Morbilidad 7% –  Neumonías –  Fístulas aéreas –  Hemotórax –  TEP

MORTALIDAD ALEJADA: 15 FALLECIDOS

MORTALIDAD ALEJADA

•  3 por enfermedades cardiovasculares •  2 por infecciones •  1 por cirrosis hepática •  1 por fibrosis pulmonar •  1 por EPOC •  1 por cáncer de mama •  6 por cáncer pulmonar diseminado

SOBREVIDA GLOBAL

SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD

SOBREVIDA SEGÚN TAMAÑO TUMORAL

SOBREVIDA SEGÚN TIPO DE CIRUGÍA (25% resecciones limitadas)

DISCUSIÓN

•  89% sobrevida actuarial •  79% libre enfermedad a los 5 años

•  Sin diferencia en sobrevida entre Resecciones menores y Lobectomía

•  Res menores en T1 pequeños, Noguchi AB, limitación funcional, alto riesgo

RESULTADO NO TAN SORPRENDENTE

PERO •  La serie es pequeña •  El criterio para resecciones económicas fue

selectivo, SESGADO (noguchi, tamaño, alto riesgo médico y condición funcional)

•  Los tamaños tumorales >< de 3 cms eran cercanos

•  Validación de resecciones menores requiere mayor n y randomización

EN RESUMEN

•  ¿es la lobectomía el tratamiento del cáncer de pulmón pequeño?...

…sí, aun lo es, pero probablemente eso cambiará

EN RESUMEN

¿cuál es el resultado esperable de tratamiento del CPNCP en etapa I?...

80-90% de sobrevida a 5 años

•  Este número no deja espacio a QT...

OTRO PERO

Que pasa si tu número es 60% como en EEUU?

•  QT??? •  Cambio de técnica? •  Reaprender honestamente?? •  Mejorar el seguimiento??

gracias