respuesta a la metahemoglobinemia tras la broncoscopia

26 Nursing. 2008, Volumen 26, Número 1

Respuesta a la metahemoglobinemia tras la broncoscopiaConozca el tratamiento de esta reacción potencialmente mortal a la anestesia tópica.Carol Wesley, RN, CAN,BC, CCRN, MSN

Hace 4 días, Sandra F., de 61 años de edad, fueintervenida quirúrgicamente mediante unalobectomía superior del pulmón derecho, debido a

un cáncer pulmonar. Dado que en las radiografías seriadas seobserva que la paciente presenta atelectasias progresivas en ellóbulo inferior derecho, se realiza una broncoscopia coninstrumento flexible a la cabecera de la paciente. Antes delprocedimiento, el clínico aplica benzocaína mediante unatomizador para la anestesia de las fosas nasales y laorofaringe.

Poco después del procedimiento, la paciente presentataquicardia y su saturación parcial de oxígeno (SpO2)disminuye hasta el 75%, a pesar de que está recibiendooxígeno suplementario (6 l/min) a través de una cánula nasal.Usted le administra oxígeno al 100% a través de unamascarilla de una sola dirección, con lo que consigueincrementar la SpO2 únicamente hasta el 81%. En laradiografía torácica de urgencia se observa una mejoría de las atelectasias en el pulmón derecho, de manera que elmédico indica la realización de una cooximetría. El resultadorevela una metahemoglobina del 37% (el valor normal esinferior al 1%). En función de este resultado, el médicoestablece el diagnóstico de metahemoglobinemia inducida por fármacos.

La metahemoglobinemia es un cuadro mortal si no sediagnostica y trata rápidamente, y se presenta cuando elhierro contenido en la molécula de hemoglobina pasa de laforma ferrosa a la forma férrica. Esta transformación reduce lacapacidad de la hemoglobina para transportar oxígeno, conaparición de anemia funcional e hipoxia tisular. La señoraSandra F. presenta una reacción adversa infrecuente frente alatomizador de benzocaína, que actúa como oxidante indirectodel hierro de los hematíes.

Otras causas potenciales de la metahemoglobinemia son elnitrato sódico, otros anestésicos tópicos, el nitrato de plata ylas dosis elevadas de azul de metileno, nitroglicerina,nitroprusiato, fenitoína y sulfamidas. La metahemoglobinemiatambién puede ser un cuadro congénito debido a ladeficiencia de citocromo b5 reductasa, de citocromo b5 ovariantes de hemoglobina M.

Diagnóstico del problemaLos órganos que presentan una demanda de oxígeno elevada(como los sistemas cardiovascular y nervioso central) son los

primeros en presentar los signos de la metahemoglobinemia,generalmente al cabo de 1 h de la administración del agentecausal. Los signos y síntomas de la metahemoglobinemia soncianosis central que no responde a la administración deoxígeno al 100%, disminución de la SpO2 y presencia de sangre de coloración marrón oscura que no adquiere un color rojizo cuando se expone al aire.

He aquí la progresión de los signos y de los síntomas según el grado de metahemoglobina:• Concentración de metahemoglobina del 10-20%: se pueden observar cianosis leve y ligera palidez cutánea, pero el paciente no muestra síntomas graves.• Concentración de metahemoglobina del 20-50%: elpaciente presenta cefalea, fatiga, taquicardia, debilidad,mareos, confusión, disnea, letargo, palpitaciones y molestiastorácicas.• Concentración de metahemoglobina del 50-70%: elpaciente presenta acidosis, arritmias, coma, hipoxia yconvulsiones.• Concentración de metahemoglobina superior al 70%:fallecimiento del paciente.

Usted, como profesional de enfermería, debe considerar la posibilidad de metahemoglobinemia si su paciente presentacianosis sin una causa cardíaca o pulmonar conocida. La cooximetría es la mejor prueba diagnóstica para detectar la metahemoglobinemia, ya que permite determinar la saturación real de oxígeno.

Hay que tener en cuenta que en este trastorno los valoresde la oximetría de pulso no son fiables. Esta prueba determinael porcentaje de hemoglobina saturada, pero no informa de si la hemoglobina está saturada con oxígeno o con monóxidode carbono. De la misma manera, la gasometría en sangrearterial (que determina el contenido plasmático de oxígeno)puede mostrar una PaO2 en límites normales, condisminución de la SaO2.

Opciones terapéuticasEl tratamiento puede no ser necesario si el cuadro es leve(concentración de metahemoglobina inferior al 20%), si sediagnostica rápidamente y si se interrumpe la exposición al agente oxidante. La metahemoglobina se convierteespontáneamente en hemoglobina al cabo de 2 a 3 días.

Las concentraciones mayores de metahemoglobina(superiores al 20%) son potencialmente mortales y obligan a

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la administración intravenosa (i.v.) de azul de metileno, queactúa como agente reductor y convierte la forma férrica delhierro en la forma ferrosa con capacidad para el transporte de oxígeno. Según esté prescrito, usted debe administrar 1-2 mg/kg de azul de metileno (solución al 1%) por vía i.v.,en una perfusión de 5 min, con repetición de la dosis al cabo de 1 h si estuviera indicado. El azul de metileno se debeadministrar con prudencia y, con dosis superiores a 7 mg/kg,puede exacerbar la metahemoglobinemia.

El azul de metileno está contraindicado en los pacientesque padecen ciertos trastornos metabólicos, como ladeficiencia conocida de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa(G6PD). Estos pacientes tienen un déficit de dinucleótidos de nicotinamida adenina y muestran riesgo de hemólisisinducida por el azul de metileno. Los tratamientosalternativos son las exanguinotransfusiones con hematíesconcentrados y la aplicación de oxigenoterapia hiperbárica.

Tratamiento de la señora Sandra F.La concentración de metahemoglobina de la señora Sandra F.es el 37%, de manera que recibe tratamiento con azul demetileno por vía i.v. Aproximadamente 1 h después, su SpO2es del 91% y se reduce la oxigenoterapia hasta 5 l/min deoxígeno mediante cánula nasal. Sus signos vitales se empiezana recuperar, y a medida que se incrementa la oxigenaciónmejora su color y la confusión desaparece gradualmente. LaSpO2 aumenta hasta el 95% a lo largo de las horas siguientes.

Dado que el azul de metileno se elimina principalmente sinpresentar modificaciones a través de los riñones, usted debecomunicar a su paciente que va a observar una coloraciónazul verdosa en la orina durante un cierto tiempo.

Antes del alta, la señora Sandra F. tiene que saber que debeponer en conocimiento de sus médicos la reacción adversafrente a la benzocaína que ha presentado. Tiene que evitar los productos químicos que pudieran causar otra reacción de este tipo, como los ambientadores de las habitaciones, las bolas de naftalina y el betún de los zapatos.

Usted puede salvar vidas mediante el conocimiento de los signos, los síntomas y las causas de este cuadropotencialmente mortal, y debe estar preparado para tratarloen los casos necesarios.

COMPLEMENTOS

Boylston M, Beer D. Methemoglobinemia: A case study. Critical Care Nurse.14(2):50-55.

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Vadgama S, Wallace J. Methemoglobinemia as a complication of topicalanesthesia during bronchoscopy. Journal of Bronchoscopy. 12(2):111-113.

Wolak E, et al. Methemoglobinemia in critically ill burned patients. Ameri-can Journal of Critical Care. 14(2):104-108.

Carol Wesley es directora de las unidades cardiotorácica y de cardiología en elSuburban Hospital de Bethesda, Maryland.