resistencia a la insulina en el...

RESISTENCIA A LA INSULINA EN EL EMBARAZO

Dra.  Sara  Vega  García    

Unidad  de  Investigación  Médica  de  Enfermedades  Endocrinas  Hospital  de  Especialidades,  CMN  Siglo  XXI,  IMSS  

 31  octubre  2013  

Todos los cambios fisiológicos que se producen en la mujer durante el embarazo, van dirigidos a que el feto disponga del ambiente más propicio para su crecimiento y su desarrollo.

FASE  ANABÓLICA  

FASE  CATABÓLICA  

ü  Aumento de la secreción de insulina en respuesta a los alimentos. ü  Depósito de triglicéridos en el tejido adiposo. ü  La insulina promueve además el ingreso de glucosa y de aminoácidos a las células, la síntesis de glucógeno, la síntesis de proteínas y el depósito de triglicéridos. ü  La insulina inhibe la degradación de glucógeno, la degradación de las proteínas y la lipólisis.

PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

Máxima conservación de energía y el eficiente uso de nutrientes para el mutuo beneficio de la madre y el desarrollo del producto

ü  Se presenta hiperinsulinemia posprandial por resistencia a la insulina. ü  Se inhibe el ingreso de glucosa a las células; la síntesis de glucógeno; la glicólisis y la lipogénesis. ü Se activan la glucogenólisis, la proteólisis en el músculo y la gluconeogénesis a partir de los aminoácidos. Estas acciones tienen como objeto aumentar la concentración plasmática de glucosa preservándola para su consumo por órganos como el cerebro materno y suministrar las cantidades adecuadas de glucosa y de nutrientes al feto.

SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS

RESISTENCIA A INSULINA (indiferencia celular para incorporar glucosa)

ES UNA ETAPA FISIOLÓGICA DEL EMBARAZO

QUE PONE A PRUEBA LA CAPACIDAD COMPENSATORIA

DE LA MADRE PARA VENCER TAL DESOBEDIENCIA

Kahn  B,  Goodman  E,  et  al.  Nature  2001  

DEFECTO DE INSULINA

GLUCONEOGÉNESIS UTILIZACIÓN DE GLUCOSA

LIPÓLISIS

EMBARAZO

RESISTENCIA INSULINA

PASO LIBRE DE GLUCOSA AL FETO

DESARROLLO FETAL ÓPTIMO

Embarazo

Esfuerzo Metabólico

DIABETES GESTACIONAL

RESISTENCIA A LA INSULINA

FUNCIONALIDAD DE CELULAS β

DIABETES GESTACIONAL (DMG)

GRADO VARIABLE DE INTOLERANCIA A LA GLUCOSA QUE SE INICIA O SE RECONOCE POR PRIMERA VEZ EN UN EMBARAZO

CAUSAS  DE  DMG  

                                                                             Factores  de  riesgo  

• Abortos  • DMG  • Macrosomía  • Malformaciones  fetales  

Edad  materna  mayor  a  30  

años.  

Historia  obstétrica.  

Uso  de    medicamentos    con  acción  

hiperglucemiante  

Obesidad  central  (IMC>30).  

Historia  familiar  de  DM2  

(familiares  directos).  

Baraban E, et al. Prev Chronic Dis 2008

PREVALENCIA DE DIABETES GESTACIONAL SEGÚN ETNICIDAD

Prevalencia  §  A  nivel  mundial  es  del  7%.    §  En  México  se  ha  reportado  entre  3%  y  19.6%.  

Año Autor n Prevalencia DMG (%) 1988 Forsbach et al. 693 4.3 1993 Támez et al. 732 6.0 1995 Meza et al. 519 11.0 1997 López de la Peña et al. 187 6.9 1997 Forsbach et al. 667 3.0 2005 Ramírez M. 8074 19.6 2010 Hinojosa et al. 260 13

§  OMS  

§  ADA  

Tiempo mg/dl mmol/l

Ayuno ≥ 110 ≥ 6.1

2 horas ≥ 140 ≥ 7.8

Tiempo mg/dl mmol/l Ayuno ≥ 92 ≥ 5.1 1 hora ≥ 180 ≥ 10.0 2 horas ≥ 153 ≥ 8.5

PTOG DMG 1 hora ≥ 140 ≥ 180

Tiempo   Diagnóstico   Prueba   Valores  umbral    

Primera  visita  prenatal   Diabetes  manifiesta   Glucosa  de  ayuno HbA1C Glucemia  casual confirmada  

126  mg/dL  (7.0  mmol/L) ≥  6.5% 200  mg/dL  (11.1  mmol/L)  

24-­‐28  semanas   Diabetes  gestacional   Glucosa  de  ayuno 75g  OGTT-­‐1h 75g  OGTT-­‐2h  

92  mg/dL  (5.1  mmol/L) 180  mg/dL  (10.0  mmol/L) 153  mg/dl  (8.5  mmol/L)  

Criterio de la IAPDSG

Diagnóstico  

Infecciones del tracto urinario: son muy comunes en mujeres con DMG. Son producidas por bacterias cuyo crecimiento se ve favorecido por el aumento de la glucosa en sangre (hiperglucemia). Polihidramnios: se presenta mayor cantidad de líquido amniótico que el normal. Puede favorecer el parto prematuro. Cesárea: es común que se haga cesárea por el aumento de tamaño del feto (macrosomia) Preeclampsia: hipertensión arterial y presencia de proteínas en sangre. Cursa con aumento de peso y sudoración en rostro, manos y pies Diabetes: si bien después del embarazo la diabetes desaparece en la mayoría de los casos (95%) existe riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2 en el futuro.

CONSECUENCIAS DE LA DMG EN LA MADRE:

HIJO DE MADRE CON DIABETES GESTACIONAL

Disfunción célula β

Resistencia a la insulina

HIPERGLUCEMIA MATERNA

HIPERINSULINEMIA FETAL

HIPERGLUCEMIA    HIPERINSULINISMO    MACROSOMIA    INSUFICIENCIA  RESPIRATORIA    HIPOGLUCEMIA  POSTNATAL    HIPERBILIRRUBINEMIA  

CONSECUENCIAS  DE  LA  DMG  EN  EL  PRODUCTO  

Tratamiento  

HOSPITAL  DE  ESPECIALIDADES      CENTRO  MEDICO  NACIONAL  SIGLO  XXI,    IMSS  

HOSPITAL  DE  GINECO  OBSTETRICIA  No.  3  IMSS  

EMBARAZO  NORMAL  (n=100)  

DIABETES  GESTACIONAL  

(n=100)  

Edad  (años)   24.4  +  6.4   32.1  +  5.4*  

Peso  (kg)   58.1  +  11.4   72.7  +  13.6*  

IMC  (kg/m2)   24.0  +  4.1   30.1  +  4.8*  

Talla  (m)   1.54  +  0.07   1.55  +  0.06  

MulNgesta    (%)    

72.0   92.7*  

Macrosomias  (%)   0   15.0*  

Diabetes  en  familiares  (%)   24.2   64.0*  

ANTECEDENTES  Y  CARACTERISTICAS  PRE  GESTACION  

*  diferencia  significativa  p<0.05  

   EMBARAZO  NORMAL  

DIABETES  GESTACIONAL

Insulina  (µU/mL) 7.3  +  4.8 8.8  +  5.8  * Glucosa  (mg/dL) 70.1  +  11 96.9  +  21.3  * HOMA 1.3  +  0.95 2.3  +  2.3  * Triglicéridos  (mg/dL)

236.0  +  98.6 289.6  +  102.7  *

Colesterol  (mg/dL) 265.2  +  60.9 266.3  +  53.0

CARACTERISTICAS  EN  LA  ETAPA  DE  GESTACION  

*  diferencia  significativa  p<0.05  

DETERMINACIÓN  DE  LA  RESISTENCIA  A  LA  INSULINA  

**  **  

*  *  

DMG  CONTROL  

**  **  

DMG  CONTROL  

**  **  

0  1  2  3  4  5  6  7  

DMG  CONTROL  HOMA-­‐IR  

**  **  

**  

0  

5  

10  15  

20  

25  

DMG  

Insu

lina  (  µ  

U/m

L)  

CONTROL  

*  *  

**  **  

Saucedo R, et al., Arch Med Res 2011

RESISTENCIA A LA INSULINA

INSULINA

EMBARAZO

6 SEMANAS POSTPARTO

6 MESES POSTPARTO

hPL  

Lipolisis  materna.  

Aumento  de  ácidos  grasos.  

Leptina  

Favorece  la  liberación  de  

TNF-­‐α.  

Secretado  por  tejido  adiposo,  

placenta,  músculo,  

estómago  e  hígado.  

Resistina  

Disminuye  la  sensibilidad  a  la  insulina.  

Incrementa  los  niveles  de  glucosa  en  plasma.  

Adiponectina  

Aumenta  la  sensibilidad  a  la  insulina.  

Su  síntesis    es  frenada  por  

citocinas  como  TNF-­‐α  e  IL-­‐6.  

Hormonas  que  alteran  el  metabolismo  de  glucosa  

**  **  

DMG  CONTROL  0  2  4  6  8  

10  12  14  16  18  20  

DMG  CONTROL  

Adipo

nectina  (ng/mL)  

*  *  

0  5  

10  15  20  25  30  35  40  

DMG  CONTROL  

Lept

ina  (ng(mL)   *  

*  

*  

0  2  4  6  8  

10  12  14  16  18  

DMG  CONTROL  

TNF-­‐  α    (

pg/m

L)  

*   *  

*  

Saucedo R, et al., Arch Med Res 2011

ADIPONECTINA LEPTINA

TNFα

EMBARAZO

6 SEMANAS POSTPARTO 6 MESES POSTPARTO

*  **  

DMG  CONTROL  0  1  2  3  4  5  6  7  8  

DMG  CONTROL  

RBP-­‐4  (  µ  

g/mL)  

*  *  

*  

RBP4

CARACTERISTICAS  DE  LOS  RECIEN  NACIDOS  

*  diferencia  significativa  p<0.05  

Control DMG Edad gestacional (semanas)

38.5 + 2.0

36.1 + 1.8*

Parto (%) 85 4.3* Cesárea (%) 15 95.7* Peso (kg) 3.0 + 0.6 3.1 + 0.7 Talla (cm) 49.6 + 2.9 49.1 + 4.4 GEG (%) 4.7 20.9* AEG (%) 88.2 74.4 PEG (%) 7.05 4.65 Mortalidad perinatal (n) 1 1 Mortalidad neonatal (n) 0 2

PEQUEÑO ACORDE GRANDE

DIABETES GESTACIONAL EMBARAZO NORMAL

%

Scatterplot of EDAD GESTACIONAL AL NACIMIENTO against PESO PRECONCEPCIONALsesion 10v*216c

EDAD GESTACIONAL AL NACIMIENTO = 39,6618-0,042*x

20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

PESO PRECONCEPCIONAL

30

32

34

36

38

40

42

ED

AD

GE

STA

CIO

NA

L A

L N

AC

IMIE

NTO

r  =  -­‐  0.23  p<  0.05  

ASOCIACION  DEL  PESO  MATERNO  Y    TERMINO    DEL  EMBARAZO  

DMG

<  18                                            13  -­‐  18                              <  25                                            11  -­‐  16    25  -­‐  30                                        7  -­‐11    >  30                                                  5  -­‐9  

IMC                                                  kg  

INCREMENTO  NORMAL  EN  EL  PESO    DE  LA  EMBARAZADA  

Institute of Medicine 2009

Hofman  P,  JCEM  2010