recomendaciones sobre el uso de péptidos natriuréticos en la práctica clínica

Índice:• Introducción• Fisiopatología y utilidad clínica• Factores modificantes de Péptidos Natriuréticos• Recomendaciones de uso

– Urgencias y Hospitalización– Atención Primaria

• Introducción• Fisiopatología y utilidad clínica• Factores modificantes de Péptidos Natriuréticos• Recomendaciones de uso

– Urgencias y Hospitalización– Atención Primaria

• Valor pronóstico• Para llevar en mi bata• Bibliografía• Agradecimientos

IntroducciónLos Péptidos Natriuréticos (PN) son hormonas cardíacas secretadas por loscardiomiocitos en respuesta a un estrés mecánico como la distensión.

ANP (Atrial Natriuretic Peptide)BNP (Brain Natriuretic Peptide)CNP: Células endoteliales.

SistemaRAA

-Vasodilatador-Diurético-Antifibrótico-Antihipertrófico

• BNP (Brain Natriuretic Peptide) es una hormona natriurética incialmente identificada entejido cerebral y posteriormente en miocardio, particularmente en ventrículo izquierdo.

• Considerado un marcador de las presiones dellenado , especialmente de Ventrículo Izquierdo: Amayor distensión o daño miocárdico, mayorproducción de BNP.

• Año 2001: Se incluyen enalgoritmo diagnóstico de IC• Año 2005: Valores dereferencia• Año 2013: Recomendación IApara su utilización.

Fisiopatología

Secreción equimolecularNT-ProBNP y BNP (1:1).

- Distensión miocardiocito- Expresión Cromosoma 1- Pre-proBNP- Pro-BNP- Lisis ProBNP en NT-ProBNP y BNP.

NTNT--ProBNPProBNP ProBNP BNP-Porción amino-terminal-Inactivo-76 aa-Vida media 70 minutos- Descarta IC < 125 pg/mL

-Pro-hormona108 aa-10% de actividad de BNP.

-Producto final-Activa-23aa-Vida media 21minutos-Descarta IC <35pg/mL

Secreción equimolecularNT-ProBNP y BNP (1:1).

Mediante la unión a receptores NPR-Ay NPR-B se sintetiza GMPc, con efecto

inhibidor de SRAA

SACUBITRILO

ACTIVACIÓN

Degradación a por unión al receptor NPR-C.En situación de sobrecarga sitólica

predomina el Aclaramiento por Nerliprisina

DEGRADACIÓN

¿Cuándo aumentan los PN?• Patología Cardíaca: Insuficiencia cardíaca, IAM (2-5 días),HTA con Hipertrofia Ventricular Izquierda.

•Patología Pulmonar: Disnea aguda, TEP, EPOC.

• Patología endocrina y metabólica: Hipertiroidismo eHipotiroidismo, Síndrome de Cushing, Hiperaldosteronismoprimario.

•Cirrosis hepática con ascitis•Insuficiencia renal aguda ó crónica.•Síndrome paraneoplásico.•Hemorragia subaracnoidea.

Valores ajustados por edad>450 pg/ml si< 50a

>900 pg/ml si 50-75a>1800 pg/ml si >75a

• Patología Cardíaca: Insuficiencia cardíaca, IAM (2-5 días),HTA con Hipertrofia Ventricular Izquierda.

•Patología Pulmonar: Disnea aguda, TEP, EPOC.

• Patología endocrina y metabólica: Hipertiroidismo eHipotiroidismo, Síndrome de Cushing, Hiperaldosteronismoprimario.

•Cirrosis hepática con ascitis•Insuficiencia renal aguda ó crónica.•Síndrome paraneoplásico.•Hemorragia subaracnoidea.

Valores disminuidos enpacientes obesos

Recomendaciones de uso P.N

Elevado valor Predictivo Negativo: 98 %.Bajo valor Predictivo Positivo 88%

Dado su elevado VPN:Útil para DESCARTAR ICDESCARTAR IC

Debido a su elevada sensibilidad, debemos saber cuándo solicitarNT-ProBNP y saber interpretar los resultados dentro del contexto clínico

Recomendaciones en Urgencias yHospitalización

• Disnea + signos de IC con alta sospecha de IC de novo a través de anamnesis yexploración física.

•Incertidumbre diagnostica tras Exploración Física, ECG ,Radiografía de Tórax yAnalítica sin hallazgos relevantes.Primera muestra de sangre que obtenemos en Urgencias.

•En IC ya conocida, con valores >1800, no se recomienda volver a solicitar. Lanueva regla de adecuación nos indicará su último valor. Se muestran valores dereferencia en función de la edad y sexo.

•Solicitamos NT- ProBNP con intención de descartar IC o corroborar el diagnósticode IC.

• Disnea + signos de IC con alta sospecha de IC de novo a través de anamnesis yexploración física.

•Incertidumbre diagnostica tras Exploración Física, ECG ,Radiografía de Tórax yAnalítica sin hallazgos relevantes.Primera muestra de sangre que obtenemos en Urgencias.

•En IC ya conocida, con valores >1800, no se recomienda volver a solicitar. Lanueva regla de adecuación nos indicará su último valor. Se muestran valores dereferencia en función de la edad y sexo.

•Solicitamos NT- ProBNP con intención de descartar IC o corroborar el diagnósticode IC.

NT-ProBNP< 300 permite excluir la presencia de IC con VPN 98%independientemente de la edad

• Elevada sospecha clínica de IC de novo ó dudas diagnósticas.

• La solicitud NT-ProBNP preferible si la disponibilidad a una ECOCardio es demás de 7 días.

• Si encontramos NT-ProBNP elevados ante signos de IC:-Comenzamos tratamiento IC-IC Cardiologia para Ecocardio y valoración.

Recomendaciones en A.Primaria• Elevada sospecha clínica de IC de novo ó dudas diagnósticas.

• La solicitud NT-ProBNP preferible si la disponibilidad a una ECOCardio es demás de 7 días.

• Si encontramos NT-ProBNP elevados ante signos de IC:-Comenzamos tratamiento IC-IC Cardiologia para Ecocardio y valoración.

NT-ProBNP< 125pg/ ml permite excluir la presencia de IC con VPN 96-99%

• IC Crónica reagudizada : Junto con la clínica, nospermite decidir el destino del paciente:¿Urgencias/ Domicilio/ Interconsulta cardiología?

Valor pronóstico• Ante un paciente con disnea, un aumento de NT-ProBNP es considerado “Señal de alarma”

cuya interpretación debe complementarse con anamnesis y exploración física, además decriterio clínico.

• Conforme va aumentando NT-ProBNP ,conlleva peor pronóstico.

• No sólo como herramienta de evaluación de riesgo rutinario, sino también como apoyo alcriterio clínico, que nos ayuda a tomar decisiones sobre el manejo y tratamiento delpaciente.

• Seguimiento y tratamiento:- Pacientes de > 75 años con disfunción sistólica.- Toma de decisiones dentro de protocolos.

- No necesario NT-ProBNP de forma rutinaria durante el ingreso ni en A. Primaria.

• Ante un paciente con disnea, un aumento de NT-ProBNP es considerado “Señal de alarma”cuya interpretación debe complementarse con anamnesis y exploración física, además decriterio clínico.

• Conforme va aumentando NT-ProBNP ,conlleva peor pronóstico.

• No sólo como herramienta de evaluación de riesgo rutinario, sino también como apoyo alcriterio clínico, que nos ayuda a tomar decisiones sobre el manejo y tratamiento delpaciente.

• Seguimiento y tratamiento:- Pacientes de > 75 años con disfunción sistólica.- Toma de decisiones dentro de protocolos.

- No necesario NT-ProBNP de forma rutinaria durante el ingreso ni en A. Primaria.

En caso de NTPro-BNP >1000: Se produce una relación lineal entre el riesgo demuerte u hospitalización. Debemos tener en cuenta sus valores basales.

Para llevar en mi bata• NT-ProBNP como marcador de sobrecarga

sistólica.• NT-ProBNP < 125 descarta IC en Pacientes

Ambulatorios• NT-ProBNP < 300 descarta IC en pacientes

hospitalizados ó urgencias• Gran valor pronóstico.• Valores basales como referencia.• Solicitarlo ante signos y síntomas IC.

• NT-ProBNP como marcador de sobrecargasistólica.

• NT-ProBNP < 125 descarta IC en PacientesAmbulatorios

• NT-ProBNP < 300 descarta IC en pacienteshospitalizados ó urgencias

• Gran valor pronóstico.• Valores basales como referencia.• Solicitarlo ante signos y síntomas IC.

Bibliografía• Authors/Task Force Members: Piotr Ponikowski* (Chairperson) (Poland),Adriaan A. Voors* (Co-Chairperson) (The Netherlands), Stefan D. Anker (Germany),HectorBueno (Spain), John G. F. Cleland (UK), Andrew J. S. Coats (UK). 2016 ESC Guidelines forthe diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. (9-11)

•D.A.Pascual-Figala,J.Casademontb,∗,J.M.Lobosc,P.Pi˜nerad,A.Bayés-Genisa,J.Ordó˜nez-LlanosayJ.R.González-Juanateya. Documento de consenso y recomendaciones sobre eluso de los péptidosnatriuréticos en lapráctica clínica. Enero 2016.

• www.uptodate

•# Acercapvlc: Curso Cardiología para Médicos de Atención Primaria. (2017). .

• Authors/Task Force Members: Piotr Ponikowski* (Chairperson) (Poland),Adriaan A. Voors* (Co-Chairperson) (The Netherlands), Stefan D. Anker (Germany),HectorBueno (Spain), John G. F. Cleland (UK), Andrew J. S. Coats (UK). 2016 ESC Guidelines forthe diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. (9-11)

•D.A.Pascual-Figala,J.Casademontb,∗,J.M.Lobosc,P.Pi˜nerad,A.Bayés-Genisa,J.Ordó˜nez-LlanosayJ.R.González-Juanateya. Documento de consenso y recomendaciones sobre eluso de los péptidosnatriuréticos en lapráctica clínica. Enero 2016.

• www.uptodate

•# Acercapvlc: Curso Cardiología para Médicos de Atención Primaria. (2017). .

Agradecimientos

•Dra Pilar Merlos

•Dr Julián Díaz

•Dr Miguel Bononad

•Dr Domingo Pascual @DomingoPascualF

•Dr Lorenzo Fácila @mi_cardiologo

•Dr Julio Núñez @yullnunezvill

•Dra Pilar Merlos

•Dr Julián Díaz

•Dr Miguel Bononad

•Dr Domingo Pascual @DomingoPascualF

•Dr Lorenzo Fácila @mi_cardiologo

•Dr Julio Núñez @yullnunezvill

GraciasGracias