"Péptidos natriuréticos: Optimizando el diagnóstico de la

insuficiencia cardíaca"Bioq Luis López. Esp Emergentologia/Nefrología y medio interno

Instituto Modelo de Cardiología Privado S.R.L. Córdoba

Insuficiencia Cardíaca (IC)

• 2021: Definición universal de IC: "síndrome clínico con síntomas y/o signoscausados por una anomalía cardíaca estructural y/o funcional. Corroborado porniveles elevados de péptido natriurético y/o evidencia clínica objetiva de congestiónpulmonar o sistémica."

Bozkurt B et al. J Card Fail 2021;27:387-413.

Estandarización diagnóstica de la IC

Lam CSP et al. J Card Fail 2021;27:509-11.

Beneficio de la estandarización

• Quiénes?: Equipo asistencial, investigadores, financiadores.

• En qué?:Sensibilidad, Especificidad, Mayor precisión diagnóstica

• Paciente: Tratamiento, calidad de vida

ICA en números

• 1° Causa de hospitalización en pacientes > 65 años.

• Argentina: 75% del GS

• Readmisión hospitalaria a 30 días: 25%

• Readmisión anual: 35-50%

• 4-10% No sobreviven al episodio de Novo

• Mortalidad 25-35% al año y 40-50% a 5 años.

• ICCRA: 77%, IC-HTA: 10%, IC-EAP: 5%, IC-SCA: 5%

• 25-30% ICAfp• 60% Masculinos• 33% DM, 31% FA, 17% IAM

previo. • ARGEN-IC: TU: 50% PN

ingreso, 25% alta

Lescano et al. Rev Argent Cardiol 2020;88:118-125.

Adams K et al. Register ADHERE. Heart J 2005;149:209-16.

Diagnóstico de ICA en el DE

EP

TEPAICA

•El 31 % de los individuos que estaban en la zona de incertidumbre, presentaron un peor pronóstico, mayor tasa de mortalidad, re hospitalización e internación prolongada.

Green et al. Arch Intern Med. 2008;168(7):741-748

Herramientas clínicas para la evaluación de la ICA

Long B et al.Emerg Med. 2019 Oct 24;20(6):875-884.

Diagnóstico de ICA

Januzzi J, et al. Arch Intern Med. 2008;168(7):741-748

•NT proBNP vs juicio clínico p=0,006

•Combinado vs NTproBNPP=0,04

•Combinado vs juicio clínico p=<0,001

Péptidos natriuréticos

Bolt AJ et al. Life Sci. 1981; 28: 89–94.

Péptidos natriuréticos

Vesely D. etal. Am J Physiol Renal Physiol. 2003 Aug.

•Inhibición de la actividad simpática

•Actividad a nivel Talámica (ANP)

•Natriuresis y diuresis

•Inhibición del SRAA

•Regulación del tono vascular

•Incremento de la permeabilidad endotelial

•Relajación del musculo liso pulmonar.

•Efecto anti oxidativo

•Incremento de la lipolisis en el tejido adiposo

LIBERACION

• ΔVolumen• Δ Presión• Daño• Hipoxia/Isque

mia• TNFa/IL-6B

Péptidos natriuréticos: estabilidad hemodinámica

Vesely D. etal. Am J Physiol Renal Physiol. 2003 Aug.

MIOCÁRDICO•Incrementa la compleance venosa, disminuye PVC, disminuye la precarga ventricular•Disminuye la resistencia vascular sistémica y lapresión del capilar pulmonarDisminuye apoptosis, re modelamiento cardíaco e hipertrofia

RENAL•PGs: modifica flujo sanguíneo renal, FF•Células mesangiales: TFG•(Nac-GMPc) :aumenta la natriuresis y ladiuresis (son sodio selectivos)

PN y su relación con la IC

Nasrien, et al,Clinical Chemistry 63:1 211–222. 2017

ANP vs BNP

Martin G, etal. Clinical Science (1999) 97, 689–695 .

BNP: mayor estabilidad in vitro, mejor performance para uso clínico

BNP/NT-proBNP y estado hemodinámico

Takeshi et al, Korean Circ J 2008;38:507-513

Péptidos natriuréticos y estructura cardíaca

Daniels L,etal.journal of the American College of Cardiology 50 25 (2007): 2357-68 .Xanthakis V, et al. JACC Heart Fail. 2016 Oct;4(10):808-815.

Diagnóstico (rule out/rule in) en pacientes con disnea aguda

Estratificación-Pronóstico

Monitoreo-Guía de la terapia

Utilidad clínica de los Péptidos natriuréticos

Nasrien, et al,Clinical Chemistry 63:1 211–222 (2017)

Januzzi et al. Am J Cardiol 2005;95:948 –954

Clerico et al. CCLM. 56. 10.1515/cclm-2017-0433.

Diagnóstico diferencial de la disnea aguda

PN

PN

PN

PN

Arrigo, M. et al. Nat Rev Dis Primers 6, 16 (2020)

Perfil hemodinámico y clínico

Peter van der Meer etal. jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jacc.2019.03.478.2019

McDonagh A, etal. European Heart Journal, Vol 42, Issue 36, 21 Sep 2021, Pag 3599–3726

Diagnóstico de ICA: más allá de los PNs

•La IMA (IAM o no IAM) es muy frecuente en

pacientes con ICA

•El worsening renal (admisión/hospitalización)

es un indicador de daño en órgano blanco

•Los desórdenes electrolíticos, se asocian a

congestión, fármacos y al perfil hemodinámico

•En un paciente con disnea siempre se debe

evaluar la EP

•La FA es una causa frecuente de ICA,

descartar hipertoroidismo

McDonagh A, etal. European Heart Journal, Vol 42, Issue 36, 21 Sep 2021, Pag 3599–3726

Valor pronóstico de los Péptidos natriuréticos

Januzzi et al. Rev. Cardiovasc. Ther.1–14 (2015)

Admisión Hospitalización Alta

Péptidos natriuréticosMonitoreo

• VRC: 21/2 x Z x (CVa%1/2 x CVi%1/2)1/2

• VCR (95%) NT-proBNP = >38% :Cambio clínicamente significativo

Chioncel A, et al. J Cardiovasc Med 2016, 17:556–568

www.westgard.com/biodatabasedisease.htm

Gaggin H et al. European Heart Journal Supplements, Vol 20, suppl, 2018, G11–G20

Cardio-especificidad de los péptidos natriuréticos

j.annemergmed.2005.01.027

BNPNT-proBNP

¿?

Escenarios difíciles Los péptidos natriuréticos pueden estar fuera de lo esperado en pacientes con ICA y alguna de las siguientes condiciones:

Obesidad-Aumento de nefrelisina

ERC-Disminución en el clearence de PN

DM-Glicosilacion de PN-Error metodológico

FA persistente-Stress miocárdico

ICAfp-Inflamación

D

C

Síntomas

B

Anomalías estructurales

A

Factores de riesgo

Valor pronóstico adicional de la ICA (PN+Tn)

La IMA incrementa notablemente la morbimortalidad de la ICA.La pesquisa en estadios A y B puede ayudar a evitar la progresión

100%

92%

25 - 66%

Januzzi et al. EHJ 2012 Miller et al, circulation 2017

Sam L, et al, Crit Pathways in Cardiol 2015;14: 12–24

Turnaround Time en la ICA

ICA en el DE•Indecisión clínica•Estratificar: Bajo riesgo/alto riesgo•Disminuír el tiempo de la toma de decisiones•Tratamiento adecuado: Pronóstico•Exactitud diagnóstica

Recomendaciones para la correcta utilización de PNs

Valores de referencia Requerimientos pre y analíticos

• Tipos de muestra,• Estabilidad• Desempeño

Elección de la metodología

• Tipos de muestra,• Estabilidad• Desempeño

Conclusiones

• Los PNs optimiza el diagnóstico de ICA (recomendación IA)

• La ICA es una patología de alta prevalencia, recurrencia y mortalidad

• Los PNs mejoran la estratificación y tienen un rol pronóstico en laICA, deben ser medidos al ingreso y al alta hospitalaria

• Los PNs tienen limitaciones diagnósticas en el fenotipo preservado (ICAFEp)

• Es necesario la evaluación de daño de órgano blanco a la admisión y worsening

• Para la utilización de PNs es necesario definir pautas de trabajo específicas: Cutoff,T.A.T, pre analíticas, etc.

MUCHAS GRACIAS

luisbioq@gmail.com