reacciones por fármacos en urgencias

Reacciones Cutáneas por Fármacos

oToxicodermias

Dra Corredera CarriónF.E.A. DermatologíaH. Miguel Servet

www.dermacentro.es

Toxicodermias

� Un fármaco puede originar múltiples cuadros clínicos y

� Un mismo tipo de reacción cutánea puede estar producida por múltiples fármacos.

�Luego… no se necesita saber mucha dermatología, sino identificar:

� Cuándo una erupción cutánea podría estar causada por un fármaco.� Independientemente de que le pongamos

nombre o no, a la toxicodermia

� Signos y síntomas que indiquen una toxicodermia GRAVE.

Toxicodermias

� Fr en pacientes � ingresados (2-3%) � ambulatorios (>1%)

� Relación temporal:� 1-3 semanas aprox desde la administración del fármaco

responsable

� Suele ser de nueva introducción, aunque puede aparecer también años después del inicio del fármaco.

� Primera medida

la suspensión rápida de todos los fármacos sospechosos

Marcadores de gravedad (I)

� Eritrodermia

� Edema facial o afectación centrofacial

� Edema de lengua/úvula

� Afectación mucosa

� Vesículas o ampollas

� Signo de Nikolskypositivo

� Púrpura palpable� Necrosis cutánea

Marcadores de gravedad (II)

� Fiebre alta (>40ºC)� Adenomegalias

� Artralgias� Disnea, sibilancias,

hipotensión

� Eosinofilia� Linfocitosis atípica

� Daño hepático o renal

� Dolor cutáneo

Tipos de toxicodermias. Clasificación clínica.

Lesiones en diana7-21 díasEritema multiforme

Ampollas y erosiones cutáneas y mucosas con

dolor y signo de Nikolsky positivo7-21 días

Stevens Johnson y

necrólisis epidérmica

tóxica

Pápulas purpúricas en miembros inferiores7-21 díasVasculitis cutáneas

medicamentosas

Placas dolorosas eritematovioláceas con ampollas

de contenido hemorrágico que evolucionan a

necrosis cutánea

3-5 días tras inicio de

warfarina

Necrosis cutánea inducida

por anticoagulante

Pústulas no foliculares de predominio en

pliegues sobre piel eritematoedematosa. Menos de 48 horas

Pustulosis aguda

exantemática*

Placas eritematovioláceas edematosas con/sin

ampolla central. Redicivas en la misma

localización. Hiperpigmentación residual

30 minutos a 8 horasExantema fijo

medicamentoso

Habones evanescentes y pruriginososMenos de 36 horasUrticaria/angioedema

Morbiliforme con fiebre, linfadenopatía,1-8 semanasSdr hipersensibilidad

Erupción maculopapular de inicio en tronco4-15 díasExantemática

Quemadura solar “intensa”Tras fotoexposición

Características diferencialesCronología desde

inicio del fármaco

Cuadro clínico

AGUDAS

Fototoxicidad

Eritema nudoso medicamentoso

Alopecias, hirsutismo e hipertricosis medicamentosas

Erupciones medicamentosas afectando a las uñas

Erupciones cutáneas ampollosas

Lupus eritematoso medicamentoso

Pigmentaciones cutáneas

Dermatitis por contacto

Liquen plano medicamentosos y erupciones cutáneas liquenoides

Cuadro clínico

CRÓNICAS

No se hablará de ellas

1. Exantema medicamentoso

� Forma más frecuente de toxicodermia

� Erupción macular o maculopapularpruriginosa simétrica de predominio en tronco

� Morfológicamente indistinguible de una erupción viral

� Fármacos�ATB (penicilinas, sulfamidas)�Antiepilépticos

� VIH�El 50-60% de VIH que reciben sulfamidas

� Mononucleosis infecciosa: �El 100% de los pacientes que reciben

ampicilina o amoxicilina (no es alergia!)

2. Urticaria y angioedema

Urticaria y angioedema

� Segunda forma más frecuente de toxicodermia

� Causas más fr de urticaria�1ª : infecciones�2ª: fármacos

�3ª: alimentos

� No está indicado el uso de corticoides en el abordaje incial de un paciente con urticaria (tampoco los depot!!!!!!)

3. Fototoxicidad

� Aspecto clínico de quemadura solar exagerada en zonas fotoexpuestas.

� Primeras veces que se expone a sol desde inicio del fármaco

� Fármacos fototóxicos: Tetraciclinas, AINEs, fluoroquinolonas, fenotiazidas o amiodarona.

4. Vasculitis de hipersensibilidad

� Púrpura¡palpable!

� Puede acompañarse de síntomas sistémicos: fiebre, mialgias, artralgias, etc.

Para el diagnóstico siempre hay que excluir otras causas

Vasculitis sistémica, PAN,

Síndrome de Churg-Strauss,

Poliangeitis microscópica,

Granulomatosis de Wegener.

Otras

Fármacos, infecciones, púrpura

Shönlein-Henoch, colagenosis:

LES, AR, paraneoplásico.

Vasculitis

cutánea de

pequeños vasos

(leucocitoclástica)

Púrpura palpable

Haciendo de entrada a todo paciente con púrpura palpable

� Hemograma� Bioquímica� Coagulación � Sedimento urinario� Radiografía de torax

� y anamnesis exhaustiva!!!!

Causas más frecuentes de púrpura palpable:

� 1º Fármacos� los más frecuentes: insulina, sulfamidas y

diuréticos

� 2º Infecciones

� 3º Púrpura Shönlein-Henoch

5. Eritema exudativo multiforme minor

Clínica

� 20% de los casos es de causa medicamentosa

� El resto:�Virus herpes simplex

Clínica

� Morfología en diana

� Localizaciones típicas� Dorso de manos,

palmas, muñecas� Pies, cara de extensión

de codos y rodillas.

Fármacos más fr

� Barbitúricos� Carbamazepina� Sulfamidas� Hidantoínas� Tetraciclinas

6. Síndrome de Stevens-Johnson

y necrólisis epidérmica tóxica

Clínica

� Afectación mucosa� (85% de los casos)

+/-� Afectación cutánea

�<10% Stevens Johnson�>30% Necrolisis

epidérmica tóxica

Clínica

� Afectación mucosa� (85% de los casos)

Clínica

� Afectación mucosa� (85% de los casos)

Afectación cutánea

� Erupción eritematosa + troncular, coalescente

� Aparición 1 o 2 días después de ampollas

Afectación cutánea

� Signo de Nikolsky +

� En zonas de apoyo, la epidermis se desprende.

Fármacos más fr

� Trimetoprim-sulfametoxazol

� Anticonvulsivantes� Beta-lactámicos

� Nevirapina� Abacavir

� Oxicams,� Lamotrigina

� Tetraciclinas� Quinolonas

7. Síndrome de hipersensibilidad a fármacos o DRESS

DRESS

DDrug rug RReaction with eaction with EEosinophiliaosinophiliaand and SSystemic ystemic SSymptomsymptoms

Para su diagnóstico: presencia de 3 deestos signos o síntomas

� Erupción medicamentosa

� Alteraciones hematológicas � eosinofilia > 1.500/mm3 ó� Linfocitosis atípica

� Afectación sistémica � linfadenopatía > 2 cm o � ↑ transaminasas al doble del límite de la normalidad o � nefritis intersticial o � neumonitis o� carditis

Fármacos

� Anticonvulsivantes aromáticos y sulfonamidas

� Otros �Lamotrigina

�Acido valproico�Alopurinol

�AINES

8. Pustulosisexántemática aguda

generalizada

Clínica� Erupción aguda

� Pústulas estériles no foliculares

� Fiebre y leucocitosis

No confundir con:

� Erupción acneiforme

� inhibidores del factor de crecimiento epidérmico (imatinib, etc)

No confundir con:

� Erupción acneiforme� corticoidea

� No hay fiebre (salvo por patología concomitante)

� Inicio no tan agudo

9. Exantema fijo medicamentoso

Clínica

� Tras 48 h de toma del fármaco� Máculas eritematovioláceas� A veces con ampolla central

� Reaparecen SIEMPRE en la misma localización ante la reexposición al fármaco causal

10. Necrosis cutánea inducida por

anticoagulantes

� 3-5 días tras inicio de anticoagulante

� Placas dolorosas eritematovioláceasque evolucionan a necrosis cutánea

Actitud ante una toxicoderma

Diagnóstico� Historia Clínica y Exploración física

� Clínica + antecedente de toma de un medicamento.

� Anamnesis exhaustiva, lista de los fármacos, fechas y dosis en las que las tomó.

� Pruebas complementarias

� En general, no son necesarias.

� Salvo en los casos más graves (SSJ, NET, eritrodermias, hipersensibilidad):

� analítica sangre (hemograma, bioquímica, coagulación)� sedimento urinario� radiografía de tórax.

Tratamiento� Interrupción inmediata del/los fármacos que

creamos responsables

� Casos leves, será suficiente:

� a) Antihistamínicos orales y lociones refrescantes� b) A fectación extensa o no responde a tratamiento:

corticoides orales (prednisona 0’5-1 mg/kg/día, con descenso gradual)

� c) Vigilar estrechamente y remitir a consulta de Dermatología en breve.

Tratamiento

� Interrupción inmediata del/los fármacos que creamos responsables

� En casos graves (SST, NET, eritrodermia, hipersensibilidad) , realizaremos:� a) Ingreso hospitalario. En caso de SST severos y en NET, ingreso

urgente en UCI o Unidad de Quemados.� b) Control y reposición hidroelectrolítica IV. ¡ojo! Considerar la necesidad

de intubación endotraqueal y alimentación enteral o parenteral.� c) Soluciones antisépticas (clorhexidina + betadine gel + tulgrasum) y

antibioterapia tópica (mupirocina o ácido fusídico)� d) Tratamiento y control oftalmológico periódico. � e) Antibiótico sistémico sólo si signos de sepsis e infección (no está

indicada la profilaxis antibiótica)� f) Corticoides sistémicos: controvertido. � g) Valorar terapia más agresiva con inmunoglobulinas, plasmaféresis,

ciclosporina, agentes antiTNF…

Resumiendo

Fármaco + lesión única

� Exantema fijo medicamentoso

� Siempre en la misma localización

� Necrosis por anticoagulantes

Lesión única + toma de fármaco previo

� Exantema fijo medicamentoso

Lesión única + toma de fármaco previo

� Exantema fijo medicamentoso

A veces múltiples máculas violáceas

� Pero la historia clínica siempre es la misma:

� Las lesiones aparecen SIEMPRE en la misma localización tras la toma de un determinado fármaco

� Erupción cutánea + toma reciente de nuevo fármaco

¿Signos de gravedad?

Pruebas complementarias �Alta con retirada del fármaco

�Tratamiento sintomático

�Aviso de volver si aparecen signos de gravedad que

explicaremos

�Vigilancia por MAP y derivación a alergología y/o dermatología

Si No

¿SSJ, NET, Sindrhipersensibilidad, Pustulosis

exantemática aguda generalizada, Angioedema persistente

Ingreso

� Eritrodermia� Edema facial � Edema lengua� Afec mucosa

� Vesículas/ampollas� Nikolsky positivo� Púrpura palpable� Necrosis cutánea

� Fiebre alta� Adenomegalias� Artralgias

� Daño hepático/renal� Dolor cutáneo� Disnea, sibilancias,

hipotensión

Prurito

Siempre en

Exantema maculo-

papuloso

Fiebre

A veces en

Púrpura

SíndStevensJohnson/NET

Afectación mucosa

Imagen en diana

Pústulas

DRESS

Quemadura solar

exagerada

PEAG

Sin fiebre

Eritema exudativo

Fiebre

Linfocitosis

FototoxicidadDifícil distinguir de

erupción viral

Urticaria

Petequias

LinfocitosisEosinofilia

Afecsistémica

Erupción acneiforme

CorticoidesImatinib…

Prurito

Siempre en

Exantema maculo-

papuloso

Fiebre

A veces en

Púrpura

SíndStevensJohnson/NET

Afectación mucosa

Imagen en diana

Pústulas

DRESS

Quemadura solar

exagerada

PEAG

Sin fiebre

Eritema exudativo

Fiebre

Linfocitosis

FototoxicidadDifícil distinguir de

erupción viral

Urticaria

Petequias

LinfocitosisEosinofilia

Afecsistémica

Erupción acneiforme

CorticoidesImatinib…

Prurito

Siempre en

Exantema maculo-

papuloso

Fiebre

A veces en

Púrpura

SíndStevensJonson/

NET

Afectación mucosa

Imagen en diana

Pústulas

DRESS

Quemadura solar

exagerada

PEAG

Eritema exudativo

Fototoxicidad

Urticaria

LinfocitosisEosinofilia

Afecsistémica

Erupción acneiforme

Casos clínicos

Prurito

Siempre en

Exantema maculo-

papuloso

Fiebre

A veces en

Púrpura

SíndStevensJonson/

NET

Afectación mucosa

Imagen en diana

Pústulas

DRESS

Quemadura solar

exagerada

PEAG

Eritema exudativo

Fototoxicidad

Urticaria

LinfocitosisEosinofilia

Afecsistémica

Erupción acneiforme

Prurito Fiebre Afectación mucosa

Pústulas

PEAG

Sin fiebreFiebre

Linfocitosis

Erupción acneiforme

CorticoidesImatinib…

Imagen en diana

Quemadura solar

exagerada

� Erupción cutánea + toma reciente de nuevo fármaco

¿Signos de gravedad?

Pruebas complementarias �Alta con retirada del fármaco

�Tratamiento sintomático

�Aviso de volver si aparecen signos de gravedad que

explicaremos

�Vigilancia por MAP y derivación a alergología y/o dermatología

Si No

¿SSJ, NET, Sindrhipersensibilidad, Pustulosis

exantemática aguda generalizada, Angioedema persistente

Ingreso

� Eritrodermia� Edema facial � Edema lengua� Afec mucosa

� Vesículas/ampollas� Nikolsky positivo� Púrpura palpable� Necrosis cutánea

� Fiebre alta� Adenomegalias� Artralgias

� Daño hepático/renal� Dolor cutáneo� Disnea, sibilancias,

hipotensión

Prurito

Siempre en

Exantema maculo-

papuloso

Fiebre

A veces en

Púrpura

SíndStevensJonson/

NET

Afectación mucosa

Imagen en diana

Pústulas

DRESS

Quemadura solar

exagerada

PEAG

Eritema exudativo

Fototoxicidad

Urticaria

LinfocitosisEosinofilia

Afecsistémica

Erupción acneiforme

Caso clínico

� Mujer de 50 años

� Trastorno bipolar tipo II

� Litio

� Topiramato

Intento autolítico

Lamotrigina +

Quetiapina

Al día siguiente…

� Malestar general

� Artromialgias

� Fiebre (37,5-38ºC)�

� Adenopatías.

Cuadro infeccioso

Erupción cutánea

Cara-tronco

Claritromicina

Centro de salud

Urbason 60

1día

2 día

Urbason 80 Urbason 60

3 día

4 semdespués

Erupción cutánea

Cara-tronco

Mucosas orofaríngea

con disfagia

Mucosa conjuntival inyección conjuntival

fotofobia, lagrimeo

� Erupción cutánea + toma reciente de nuevo fármaco

¿Signos de gravedad?

Pruebas complementarias �Alta con retirada del fármaco

�Tratamiento sintomático

�Aviso de volver si aparecen signos de gravedad que

explicaremos

�Vigilancia por MAP y derivación a alergología y/o dermatología

Si No

¿SSJ, NET, Sindrhipersensibilidad, Pustulosis

exantemática aguda generalizada, Angioedema persistente

Ingreso

� Eritrodermia� Edema facial � Edema lengua� Afec mucosa

� Vesículas/ampollas� Nikolsky positivo� Púrpura palpable� Necrosis cutánea

� Fiebre alta� Adenomegalias� Artralgias

� Daño hepático/renal� Dolor cutáneo� Disnea, sibilancias,

hipotensión

Prurito

Siempre en

Exantema maculo-

papuloso

Fiebre

A veces en

Púrpura

SíndStevensJonson/

NET

Afectación mucosa

Imagen en diana

Pústulas

DRESS

Quemadura solar

exagerada

PEAG

Eritema exudativo

Fototoxicidad

Urticaria

LinfocitosisEosinofilia

Afecsistémica

Erupción acneiforme

Afectación mucosa

DRESS o Síndrome de

hipersensibilidad

LinfocitosisEosinofilia

Afecsistémica

Si No

Sínd Stevens Jonson

Afectación mucosa

DRESS o Síndrome de

hipersensibilidad

LinfocitosisEosinofilia

Afecsistémica

Si No

Afectación cutánea

Necrolisisepidérmica tóxica

>30% <10%

Lecturas recomendadas

� Alcaide AJ, Corredera C, Grasa MP, Rivas M . Erupciones por fármacos: Toxicodermias en Urgencias. En: Rivas M. editor. Manual de Urgencias. 2nd ed. Madrid: Panamericana; 2010. p. 825-827. ISBN: 978-84-9835-254-2.

� Llamas M. Farmacodermias. Medicine. 2010;10:3123-30.

� Wolff K, Johnson R. Fitzpatrick: Atlas en Color y Sinopsis de Dermatología Clínica.6ªed. Madrid. Panamericana; 2010. ISBN: 9789500602549.