raquitismo hipofosfatémico resistente a vitamina d

RAQUITISMO HIPOFOSFATÉMICO RESISTENTE A LA

VITAMINA D

Presenta: Cristel Sandoval Villar

ANTECEDENTES• SORANO DE EFESO (año 100 d.n.e.),

descubre la blandura de los huesos de los niños.

• 50 años más tarde, CLAUDIO GALENO DE PÉRGAMO hace referencia al raquitismo en su libro «De morborum causis».

Pasaron los siglos y no hay más referencia del raquitismo que copias fieles de lo antes dicho.

~1650

Francis Glisson, describe características físicas de niños con raquitismo.

Herman Boerhaave: «raquitismo causado por un veneno venéreo».

Gerhardt Van Switen, comienza tratamiento con jarabe de mercurio.

1925

Bernard Marfan

Se abandona tratamiento con

mercurio. Destaca uso de

rayos UV para prevención y

tratamiento del raquitismo.

INTRODUCCIÓN

•El raquitismo hipofosfatémico (RH) comprende un grupo de enfermedades que comparten el mismo mecanismo fisiopatológico, una disminución de la absorción del fosfato a nivel del túbulo proximal.

HIPERFOSFATURIAHIPOFOSFATEMIA

•Esta alteración del fósforo afecta el metabolismo óseo:

Raquitismo: enfermedad del hueso en crecimiento, se produce exclusivamente en

niños antes de la fusión de las epífisis.

Ostemomalacia: mineralización insuficiente de la matriz proteica del hueso

(osteoide). Afecta a niños o adultos.

Causas del RH

Adquiridas

Hereditarias

Metabolismo del fósforo

•Las concentraciones de fosfato sérico son regulados por su ingestión, así como por su absorción a nivel intestinal, renal y al equilibrio dinámico entre el fosfato intracelular (fosfato óseo) y extracelular.

•El fosfato que se filtra en el glomérulo se reabsorbe en especial en los túbulos proximales, por lo tanto, las moléculas que controlan la reabsorción del fosfato en el túbulo contorneado proximal tienen una función importante en la regulación de la concentración de fosfato sérico.

Moléculas del sistema cotransportador Na-Pi

•Tipo I (NaPiT-I), y tipo IIa y IIc (NaPiT- IIa y IIc ).▫Se expresan en el borde en cepillo de la

membrana de los túbulos proximales, donde se reabsorbe el 85% del Pi.

•Tipo III (NaPiT-III).▫Son receptores retrovirales, se expresan en

diferentes tejidos; forman parte de menos del 1% de los RNAm de los cotransportadores NaPiT.

Proteína FGF23: «factor fosfatúrico» o fosfatonina

•Es el miembro más grande de la familia del factor de crecimiento de fibroblastos (FGF).

•Contiene 251 aá. y es codificado por un gen que se localiza en la región 12p13.

•Sintetizada en células osteogénicas, osteoblastos y osteocitos.

• Inhibe la actividad de NaPiT-IIa y IIc, y regula la concentración urinaria de fósforo.

• Inhibe la actividad renal de la 25(OH)-1- hidroxilasa [calcifediol, prohormona de la vit. D] y condiciona una disminución en la síntesis del calcitriol [vit. D].

•Disminuye la absorción de fosfato en intestino y hueso.

•NOTA: la reabsorción renal del fósforo también se lleva a cabo por la presencia de hormonas y citocinas como la PTH, GH, factor de crecimiento insulínico-1 (IGF-1), insulina, factor de crecimiento epidérmico, hormonas tiroideas, glucocorticoides y 1,25(OH)2 vitamina D3.

RAQUITISMO HIPOFOSFATÉMICO LIGADO AL X (RHLX o RHX)

•Conocido como RH resistente a vit. D•Principal causa de raquitismo en países

desarrollados.•Tiene una incidencia de 1:20,000 recién

nacidos vivos.•Se hereda de forma dominante ligada al X

con penetrancia completa después del año de edad.

Características

• Deformidad ósea.• Talla baja.• Alteraciones dentales.• Hipofosfatemia con reabsorción baja de

fosfatos.• Calcio sérico normal e hipocalciuria.• Concentración normal o baja de vit. D sérica.• Concentraciones normales de PTH sérica.• Incremento de la actividad de fosfatasas

alcalinas séricas.

Fisiopatología

•En el RHX la hiperfosfaturia deriva de mutaciones del gen PHEX.

•Este gen cuyo locus está en Xp22.11 codifica para una proteína de 749 aá. Que es una endopeptidasa de membrana (Zn-metaloproteasa) llamada PHEX.

•PHEX promueve el corte de la proteína FGF23 originando dos péptidos pequeños e inactivos.

Figure 3. Normal physiology.

Peter S.N. Rowe CROBM 2004;15:264-281

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DATOS CLÍNICOS Y DIAGNÓSTICO

Habitualmente la longitud del

tórax es normal y la talla baja se

debe al acortamiento

de las extremidades

inferiores.

Geno v

alg

o

Rosario raquítico en un lactante

pequeño.

En los estudios de laboratorio se encuentra:

•Hipofosfatemia.•Hiperfosfaturia.• Incremento de las concentraciones séricas

de fosfatasa alcalina.•Normocalcemia.•Calcio urinario normal o disminuido.

El Dx de RHX

•El diagnóstico es difícil en los primeros meses de vida, incluso cuando hay antecedentes familiares.

•Por lo tanto, se hace después de los 6 meses de edad basándose en el incremento de la fosfatasa alcalina y disminución de la reabsorción renal de fosfato.

TRATAMIENTO

•Tiene como objetivo mejorar el desequilibrio metabólico, disminuir las deformidades óseas e incrementar la velocidad de crecimiento, aunque la hiperfosfaturia continúe.

•En adolescentes y adultos se administra fosfato y calcitriol, GH en niños y anticalciúricos.

•El tratamiento quirúrgico se utiliza en especial en pacientes con retraso o falla en el tratamiento inicial, y se basa en osteotomías para realizar el encorvamiento de las extremidades.

•A nivel dental, si el paciente presenta abscesos espontáneos, requerirá de procedimientos dentales periódicos.

•No hay restricción para la actividad física en este grupo de pacientes, sólo no deben realizar algunos deportes de contacto hasta que el raquitismo esté controlado.

•Como parte del manejo, es muy importante el asesoramiento genético.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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• Nussbaum R, McInnes R, Willard H. Thompson&Thompson. Genética en Medicina. 7ª edición. Barcelona: Elsevier; 2008. p. 133-134.

• Resendez-Flores M. Raquitismo hipofosfatémico resistente a la vitamina D. [Tesis de especialidad]. Monterrey, N.L.: UANL; 1987.